Эффективность лечения острой кровопотери и геморрагического шока зависит от своевременности, качества и объема восполнения ОЦК, коррекции нарушений гомеостаза.
Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока.
1. При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку путем наложения жгута, зажима на кровоточащий сосуд, придавливанием (пальцами, кулаком, давящей повязкой).
2. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ.
3. Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp02, уровень сознания, характер травмы, на основе которой можно ориентировочно определить объем кровопотери.
4. Обеспечивают надежный доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию.
5. Производят забор крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма и др.).
6. Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1-2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену (могут быть использованы вены на конечностях) начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем через третью вену инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30-32%. Такой уровень гематокрита позволяет обеспечить достаточную кислородотранспортаую функцию крови.
Одновременно с внутривенной инфузией назначают седативные препараты (ГОМК - 40-80 мг/кг, седуксен - 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты (седуксен), альфа-адреноблокаторы (дроперидол).
7. Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза до 0,5 мл/ч и менее указывает на неадекватность инфузионной терапии.
8. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногругшной эритроцитарной массы, а при ее отсутствии - эритроцитарной массы 0(1) Rh (-) в объеме до 500 мл.
В зависимости от объема острой кровопотери выделяют 4 типа реакции организма:
I тип. Дефицит ОЦК не более 15% устраняется приспособительными реакциями организма и значительно не отражается на общем функциональном состоянии организма. Клинически отмечается чувство жажды, тахикардия в покое, ортостатаческая тахикардия (превышение частоты сердечных сокращений стоя над частотой сердечных сокращений лежа не менее, чем на 20 ударов в минуту). Внутривенной инфузии для восполнения кровопотери в подавляющем большинстве случаев не требуется.
II тип. Дефицит ОЦК 15-25%. Характеризуется системным ответом сердечно-сосудистой системы. Клинически проявляется бледностью кожных покровов и видимых слизистых в результате сужения артериальных сосудов кожи, спадением и "исчезновением" подкожных вен, в частности на верхних конечностях. В положении лежа регистрируется умеренная тахикардия - до 100 ударов в минуту, некоторое повышение диастолического, среднего артериального и уменьшение пульсового давления крови. Выявляется ортостатаческая артериальная гипотензия (ортостатическое снижение систолического артериального давления не менее чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с положением лежа) с увеличением частоты сердечных сокращений до 120 в минуту и умеренная одышка до 20 в минуту. Повышается свертывающая активность крови.
Кровопотерю необходимо восполнить внутривенной инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 1:1 в объеме, на 15-20% превышающем кровопотерю. Цель инфузионной терапии при кровопотере, не превышающей 30% ОЦК, состоит в наполнении водой интерстациального пространства, гипогидратация которого развивается вследствие компенсаторного перемещения воды из интерстициального пространства в сосудистое русло. Для устранения пшогидратации интерстициатьного пространства целесообразно использовать в качестве кристалловдного раствора изотонический раствор натрия хлорида. При внутривенной инфузии этого раствора 30% его объема остается в сосудистом русле, 70% - перемещается в ингерстициальное пространство.
При восполнении кровопотери для купирования психомоторного возбуждения назначают седативные препараты (бензодиазепины), для уменьшения вазоспазма - вазодилятирующие средства (папаверин, дроперидол), для лечения болевого синдрома - аналгезирующие препараты (фентанил).
3 тип. Дефицит ОЦК составляет 25-40%. Состояние больного в ответ на кровопотерю расценивается как средней тяжести или тяжелое. При острой кровопотере может наблюдаться легкое или средней степени психомоторное возбуждение. Бледность кожных покровов и видимых слизистых выражена. Одышка до 24-28 дыханий в минуту. Тахикардия 120 ударов в минуту и более. Экстрасистолия. Артериальная гипотензия в положении лежа. Олигурия.
Восполнение кровопотери и проведение лекарственной терапии в ближайшие 15-30 минут после кровопотери позволяет не допустить или быстро купировать развитие симптомокомплекса геморрагического шока.
У больных с кровопотерей 25-40% ОЦК крововосполнение необходимо проводить одновременно в две или три вены, струйно растворами кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы и плазмы в общем объеме, в 1,5-2 раза превышающем объем кровопотери. Соотношении кристштлоидов, коллоидов и эритроцитарной массы - 1:1,5:0,5.
4 тип, так называемая массивная кровопотеря, составляющая более 40-50% ОЦК. Состояние больного расценивается как крайне тяжелое. Острая кровопотеря в таком объеме, как правило, сопровождается оглушенностью, заторможенностью, спутанностью сознания. Дыхание частое (более 28 в мин.), поверхностное, возможно его угнетение. Систолическое артериальное давление снижается до 70 мм рт.ст. и ниже. Тахикардия 120 ударов в минуту и более.
Учебное видео по геморрагическому шоку: шоковый индекс Альговера, степени кровопотери
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
