Лечебные мероприятия при подозрении на ТЭЛА включают строгий постельный режим (для предупреждения рецидивов), ингаляцию кислорода с FiO2 0,5, катетеризации подключичной вены (для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД), введение гепарина, инфузию симпатомиметиков (при развитии шока).
Гепаринизация.
Основным препаратом для лечения ТЭЛА является гепарин, который уменьшает рост тромбов и предупреждает тромбообразование. После внутривенного введения 10000 Ед гепарина переходят либо на постоянную его инфузию со скоростью 1000 Ед в час, либо на внутривенное введение гепарина по 5000 Ед каждые 4 часа, либо на подкожные инъекции по 5000 Ед каждые 6 часов. В любом случае суточная доза гепарина должна составлять 30000 Ед, а длительность - не менее 7-10 суток.
Гепаринотерапия осуществляется под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно превышать исходные показатели в 1,5-2,0 раза. Кроме того, необходимо следить за количеством тромбоцитов в крови, т. к. индуцированная гепарином тромбоцитопения (ниже 150000 в мкл) служит основанием для его отмены.
В последние годы все большее значение приобретают низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, эноксапарин, фрагмин). Фраксипарин вводится подкожно по 200 анти-ха Ед/кг два раза в день. Эноксапарин в дозе 40 мг вводится подкожно за два часа до операции, а затем ежедневно в течение 7 дней. Особенностью низкомолекулярных гепаринов является снижение в 2-3 раза геморрагических осложнений и отсутствие необходимости контроля за состоянием системы гемостаза.
За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (снижение уровня протеина С может вызвать развитие тромбоза). Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов (дефинин и др.) определяется протромбиновым временем, которое должно превышать исходный уровень в 1,5-2,0 раза. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами после ТЭЛА не менее 12 месяцев.
Тромболитическая терапия.
Показанием для тромболитической терапии являются признаки массивной ТЭЛА. В качестве тромболитиков применяют стрептокиназу, урокиназу, тканевый активатор плазминогена (ТАП).
Терапию стрептокиназой начинают с внутривенного введения 250000-300000 Ед препарата, разведенного в 50 мл изотонического раствора или 5% растворе глюкозы со скоростью 30-35 капель в минуту, затем в течение 12-24 часов инфузию стрептокиназы осуществляют со скоростью 10000-150000 Ед в час. Для профилактики аллергических реакций вводится 90-120 мг преднизолона.
Урокиназа вводится внутривенно за 15-30 минут в дозе 4400 Ед/кг, затем по 4400 Ед/кг в час в течение 12-24 часов. Урокиназу можно вводить в сочетании с гепарином. На адекватность терапии урокиназой указывает снижение протромбинового индекса в 2-4 раза.
Тканевой активатор плазминогена (ТАП) может вводиться двумя методами. Первый - болюсная инъекция 10 мг ТАП, затем капельно в течение первого часа - 50 мг, в последующие два - 40 мг. Второй -внутривенная инфузия 100 мг ТАП в течение двух часов.
На эффективность проводимой тромболитической терапии указывают уменьшение одышки, тахикардии, ацидоза, регресс признаков перегрузки правого сердца на ЭКГ.
Тактика врача и первая помощь при ТЭЛА
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
