• повышение сократительной способности миокарда; санирование источников возможной эндогенной интоксикации (например, очаги гнойной инфекции).
При сохраненной мочевыделительной функции почек профилактику ОПН следует начинать с использования осмодиуретиков (например, маннитол, маннит. сорбит), предварительно проведя пробу на их эффективность. Для этого смесь из 200 мл 20% раствора маннитола и 100 мл изотоническою раствора хлорида натрия вводят в/в за 5—15 мин. Проба считается положительной (положительная маннитоловая проба), если происходит увеличение выделения мочи на 30—40 мл/ч по сравнению с исходной величиной. В дальнейшем для лечения используется в/в введение маннитола без раствора хлорида натрия из расчета 1—2 г/кг/24 ч. Обычно при такой схеме лечения в первые 12 ч диурез увеличивается до 100 мл/ч (Э. А. Нечаев и соав., 1993).
На фоне использования осмодиуретиков происходит усиление клубочковой фильтрации, что вызывает ускорение тока первичной мочи по канальцу, снижает концентрирование мочи в дистальных канальцах, уменьшает реабсорбцию токсических субстанций, снижает коллабирование нефронов (А. Л. Костюченко, 1995).
Примечание. 1. Введению осмодиуретиков должно предшествовать буферирование внутренней среды за счет инфузии раствора натрия гидрокарбоната (А. Л. Костюченко. 1995).
2. Гипертонические растворы глюкозы (40%) и мочевины в данной ситуации не используются, т. к. они проникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в тканях, способствуя формированию гипер-гидратации тканей, в частности, головного мозга.
При отрицательной маннитоловой пробе (проба считается отрицательной, если не происходит увеличение выделения мочи на 30-40 мл/ч по сравнению с исходной величиной) дальнейшее применение маннитола противопоказано в связи с неизбежным увеличением осмотического давления крови, а это может вызвать увеличение ОЦК за счет перехода жидкости из интерстиция в сосудистое русло с последующим развитием альвеолярного отека легких (Э. А. Нечаев и соав.. 1993). В таком случае, а также при наличии исходной ОСН, профилактику и лечение ОПН осуществляют салуретиками, например фуросемидом (лазикс).
Начинают с в/в введения 160—200 мг или даже с 250—300 мг, ориентируясь на темп мочеотделения. Он должен превышать 2 мл/ мин. с максимумом действия такой дозы в первые 3 ч. Безуспешность применения прогрессивно возрастающих мегадоз салуретиков с интервалом в 2—3 ч заставляет признать факт развития почечной несостоятельности (Cantarovich F. et al.. 1973). В таких случаях необходимо от стимулирующей терапии переходить к поддерживающей до момента наступления морфологической реституции почечной паренхимы (А. Л. Костюченко. 1995). Последующее лечение должно осуществляться экстракорпоральными методами.
3. А. Нечаев и соав. (1993). при лечении ОПН на фоне СДС, после получения отрицательной маннитоловой пробы, рекомендуют вводить фуросемид (лазикс) в первоначальной дозе 100—200 мг. Если в течение I часа диурез не восстанавливается, то в течение последующего часа в/в капельно на 100 мл изотонического раствора вводится 400—600 мг фуросемида. Отсутствие мочи и после лого указывает на наличие сформировавшегося периода анурии ОПН.
Дальнейшее введение фуросемида нецелесообразно. Последующее лечение должно осуществляться экстракорпоральными методами. Следует подчеркнуть, что как осмодиуретики, так и салурети-ки наиболее эффективны при устраненной гиповолемии.
