Физика ультразвука для хирургов. Интраоперационное УЗИ печени
Хирурги общей практики, выполняющие интраоперационное УЗИ, должны усвоить некоторые правила для точной интерпретации изображений. Во-первых, хирург должен учитывать взаимоотношение частоты датчика к глубине проникновения и разрешению. С повышением частоты увеличивается разрешение, но глубина проникновения в ткани уменьшается. В большинстве случаев внутрибрюшных исследований необходимая комбинация глубины проникновения и разрешения обеспечивается датчиками с диапазоном частот от 7,5 до 10 МГц.
Во-вторых, хирург должен понять, что звуковые волны плохо распространяются через воздух. Для исследования печени и почек лучше использовать методику непосредственного контакта. При оценке внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы весьма эффективна методика исследования через солевой раствор.
Наконец, цветная допплерография основана на изменении частоты, наблюдающемся при движении объекта. Объекты (например, клетки крови), перемещающиеся к датчику, символизируют положительный частотный сдвиг и часто отображаются красным цветом. Объекты, перемещающиеся от датчика, представляют отрицательный частотный сдвиг и в большинстве случаев отображаются синим цветом. Цветное представление может управляться сонографистом; красные и синие оттенки, используемые на современном ультразвуковом оборудовании, — компьютерно-генерируемые цвета, основанные на движении и не представляющие собой нативные артериальные или венозные структуры (вены не всегда синие, и артерии не всегда красные).
Интраоперационное УЗИ печени
Печень является внутрибрюшным органом, который во время операции лучше всего поддается ультрасонографической оценке. Это, прежде всего, связано с тем, что печеночная паренхима обеспечивает ультразвуковой доступ к таким важнейшим структурам, как ворота печени и системные вены, а ее морфологические особенности позволяют провести точную диагностическую оценку внутриорганных образований. Интраоперационная ультрасонография помогает хирургу определить расположение этих образований и установить их взаимоотношения с другими структурами, провести поиск метастатических опухолей печени и ориентироваться при ее резекции.
Для выполнения УЗИ печени более всего подходит небольшой Т-образный датчик. Такой датчик дает возможность устойчивого позиционирования головки над латеральными сегментами печени, где ригидная грудная стенка исключает применение традиционных устройств. Датчиком, размещенным для визуализации поперечного вида печени, начните исследование с левого медиального сегмента и сканируйте по направлению к позадипеченочной части нижней полой вены. При этом ультразвуковой луч проходит через портальные сосуды точно так же, как они входят в печень на ее срезе. Дополнив исследование цветным допплером, можно идентифицировать кровоток в портальной вене и печеночной артерии. Правильному распознаванию способствует оценка размера, а не цвета структур. Правый и левый печеночные желчные протоки не будут окрашиваться допплером, но обычно проявляются ярким гиперэхогенным ободком стенки протока. Ветви воротной вены обычно прослеживаются до одного или двух ветвлений, после чего теряются. Нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки на внутрипеченочном уровне, однако, не прослеживаются.
Как только найдены портальные сосуды, датчик проводится в краниальном направлении над передней поверхностью печени. Паренхима печени имеет гомогенный, матово-стеклянный вид, на фоне которого в различных тангенциальных плоскостях видны эхонегативные отверстия — системные печеночные вены.
Если датчик расположен над средней частью печени и направлен к полой вене, печеночные вены можно увидеть в месте их слияния и впадения в полую вену. Могут быть идентифицированы правая, средняя и левая печеночные вены, а их ход легко прослеживается в проксимальном направлении до мест их формирования.
При сканировании образований печени поместите датчик на ее поверхность, а затем, для анатомической ориентации, изменяйте проекции сканирования с использованием цветной допплерографии. Мобилизация печеночных связок может облегчить исследование. Метастатические опухоли колоректального рака, рака желудка и поджелудочной железы имеют характерный выраженный ободок, который может быть ярким гиперэхогенным или темным гипоэхогенным. Яркий центр образования, окруженный гетерогенной полоской, хорошо выделяется на фоне гомогенной неизмененной печеночной паренхимы.
Помимо идентификации первичных и метастатических опухолей, ультразвук может использоваться для определения резектабельности при хирургических заболеваниях печени. С помощью цветной допплерографии можно четко определить отношение образований печени к ее основным структурам, включая портальные вены и печеночные вены. Мобилизуя печень и изменяя положение датчика, хирург может выявить образования, которые не были замечены при дооперационном исследовании, и определить их резектабельность.
