Оценка клинической смерти. Определение биологической смерти
Попытки активной сердечной реанимации, даже неудачные, еще в агональном периоде не могут, разумеется, быть осуждены, коль скоро речь идет о спасении человеческой жизни. Однако совершенно несомненно, что и результаты реанимации должны в подобных случаях учитываться особо.
Вместе с тем в последние годы отмечается явная гиподиагностика клинической смерти в ходе оперативного вмешательства, особенно в конце операции при зашивании кожной раны, когда хирург не может определить внезапное ухудшение гемодинамики больного по уменьшению кровоточивости тканей и изменению цвета крови.
Упомянутое расширенное толкование термина «клиническая смерть» делает его еще более одиозным, поскольку в понятие «смерть» включаются две ее разновидности: 1) «клиническая смерть» с остановкой сердца и 2) «клиническая смерть» при сохранной, но неэффективной деятельности миокарда.
Нет ясности в вопросе о наступлении биологической смерти при длительной сердечной реанимации, главным образом при наружном и прямом массаже сердца: считать ли моментом наступления смерти первичную остановку сердца или окончание неудачной реанимации, продолжающейся нередко несколько часов? Этот вопрос не только академический, но и юридический, социальный.
В иностранной литературе имеются указания на изредка возникающие судебные иски по гражданским делам, по которым точное установление момента смерти имеет решающее значение. Например, в ходе безуспешной сердечной реанимации истек срок страхового полиса пациента, по которому родственники претендуют на денежное вознаграждение. Еще сложнее аналогичная проблема решается для децеребрированного больного с продолжающейся сердечной деятельностью в результате ИВЛ.
В соответствии с приказами по МЗ РФ решающим признаком наступления биологической смерти является не децеребрационный синдром, а необратимая остановка сердца, при которой реанимационные процедуры оказались безуспешными. По аналогии с этим момент прекращения неэффективной сердечной реанимации регистрируется как время наступления биологической смерти. Только после регистрации факта смерти двумя клиницистами в присутствии судебно-медицинского эксперта разрешается изымать органы трупа, например почки, с целью трансплантации.
Законодательства большинства капиталистических стран допускают взятие органов (сердце, почки) для трансплантации у больных с необратимой децеребрацией («больной признан мертвым»). Такой закон принят в 25 штатах США [Black, McLaren, 1983].
Выше мы подчеркивали, что упомянутые этапы умирания четко прослеживаются лишь при продолжительном терминальном периоде. Длительная агония характеризуется рядом общих и специфических патологоанатомических изменений. К общим признакам, свойственным в той или иной мере терминальному периоду любой продолжительности, относятся очаговые гипоксические повреждения клеток паренхиматозных органов, нарушения проницаемости сосудистых стенок, периваскулярный отек и кровоизлияния, эритроцитные стазы и микротромбозы капилляров и венул.
Специфическим признаком длительной агонии является обнаружение в полостях сердца и крупных сосудах желтовато-белых и серо-красных (смешанных) свертков крови, тогда как при кратковременной агонии свертки имеют красный цвет [Смольянинов В. М., 1975]. Различный цвет посмертных свертков объясняется тем, что при кратковременной агонии происходит быстрое выпадение нитей фибрина, среди которых равномерно оседают эритроциты, придающие сгустку равномерный красный цвет. При длительной агонии процесс посмертного фпбрпнообразования растягивается, поэтому форменные элементы крови успевают осесть в нижележащих частях сосудистой системы, а лишенная эритроцитов плазма образует вместе с выпавшим фибрином светло-серый сверток.
Биохимическая природа процессов ускоренного и замедленного образования (и растворения) посмертных свертков остается нераскрытой, однако здесь есть ряд интересных закономерностей, имеющих важное диагностическое значение. Большое исследование на эту тему опубликовал А. В. Русаков (1935). На некоторых аспектах этой проблемы мы остановимся в специальных разделах.
Перейдем к характеристике некоторых типовых терминальных состояний, чаще всего наблюдающихся в прозекторской практике. К числу таких состояний относятся шоковые реакции различной этиологии, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, коматозные состояния.
