Терминальные состояния. Начало изучения терминальных состояний
В трудах Г. В. Шора (1925), одного из основателей танатологии, в полную силу прозвучало предостережение об опасностях формального подхода к трактовке причин смерти и динамики умирания только па основе анализа тех конечных результатов, каковыми являются результаты вскрытия и данные последующих микроскопических исследований.
Опытный прозектор знает, как часто приходится на вскрытии сталкиваться с несоответствием между тяжестью структурных изменений органов и степенью их клинических проявлений. Подобные наблюдения учат осторожности в составлении «окончательного» диагноза и заставляют патологоанатома черпать дополнительные сведения из истории болезни и бесед с лечащим врачом.
Однако не всегда и эти дополнительные материалы оказываются исчерпывающими, поскольку терминальный период часто выпадает из поля зрения клиницистов.
Создается своеобразный информационный вакуум: патологоанатом не имеет достаточных клинических материалов для танатологического заключения; эти материалы лежат за пределами сферы его деятельности, а клинициста мало интересуют процессы умирания вследствие безнадежности состояния больного и ограниченности мер терапевтического воздействия в период агонии.
Нам представляется, что именно поэтому труды Г. В. Шора, превратившись в библиографическую редкость, так и не получили своего дальнейшего развития. Положение коренным образом изменилось с развитием реаниматологии, создавшей на новой методической основе учение о терминальных состояниях и непосредственных причинах смерти.
Один из основоположников реаниматологии в пашей стране В. А. Неговский (1962) писал: «В отличие от танатологии, т. е. науки, посвященной изучению динамики умирания, реаниматология рассматривает терминальный период жизни как отправной пункт, отталкиваясь от которого следует искать пути преодоления процесса умирания и восстановления угасающих функций».
Патологоанатомам совместно с реаниматологами, очевидно, следует подумать о создании современного учебного пособия по танатологии. При этом не следует впадать в пессимизм, полагая, что патологоанатомический материал полностью исчерпал себя в отношении перспективы дальнейших танатологических исследований и что при этом необходимо в основном ориентироваться на клинико-биохимические данные реаниматологов.
Не отбрасывая полностью кондиционализм Г. В. Шора в решении вопросов танатогенеза, хотелось бы обратить внимание на перспективность исследований структурно-биохимических основ остановки сердца («молекулярная танатология»), имеющих важнейшее значение для прикладной реаниматологии.
Общая патология терминальных состояний с использованием многих биохимических тестов и инструментальных методов исследования (мониторная запись ЭКГ, регистрация электрической активности головного мозга с помощью многоканальных электроэицефалографов и т. п.) в настоящее время активно разрабатывается главным образом реаниматологами, травматологами и невропатологами.
В. А. Неговский (1975) говорит о формировании крайне важной главы реаниматологии, которую предлагает называть неврологией терминальных состояний. К этому следует добавить, что большинство исследователей включают в группу терминальных состояний также различные виды шока и коматозных состояний, лечение которых входит в обязанности реаниматолога. Совершенно очевидно, что без знания интимных патофизиологических и биохимических механизмов умирания невозможно создание рациональных схем борьбы с самими терминальными состояниями.
Стандартные заключения прозектора и судебного медика о сердечной, легочно-сердечной недостаточности или нарушениях функций головного мозга как непосредственных причинах смерти, хотя и основаны часто на клинико-анатомических сопоставлениях, мало помогают клинической реанимации, поскольку сами нуждаются в дальнейшей конкретизации.