Симптомы инфекции. Классификация симптомов инфекционной болезни
Немалые диагностические трудности возникают при лихорадках, обусловленных микст-инфекцией. Тип лихорадки в этих случаях нередко представляет собой комбинацию особенностей температурных кривых, присущих каждой нозологической форме, входящей в клиническую структуру наблюдаемой болезни. В этом случае может образоваться температурная кривая, малохарактерная для болезни с общепризнанным типом лихорадки.
Особенно важна правильная диагностическая оценка симптомов болезни в связи с появлением новых инфекций, так как для их распознавания необходимо хорошо знать варианты клинического течения и редкие формы уже известных болезней. Тщательное клиническое обследование больного, углубленное изучение анамнеза по-прежнему остаются основой клинико-эпидемиологической методологии распознавания болезни, позволяющей избрать единственно правильный путь к истинному диагнозу.
Чрезмерная увлеченность современного врача возможностями поистине богатейшего арсенала диагностических методов сводит, порой, на нет трудную, но крайне необходимую рутинную работу по выявлению клинических симптомов болезни. Беспокоит небрежное отношение части врачей, особенно молодых, к работе у постели больного. Между тем роль первичного осмотра больного и правильная оценка симптомов болезни имеют важное, иногда решающее значение для своевременного клинического диагноза, оптимального выбора лабораторных и инструментальных методов обследования больного, адекватной клиническому синдрому лечебной тактики и последовательной выработке необходимых противоэпидемических мер, включая принятие решения о госпитализации больного, т.е. месте его излечения. Оценивая состояние больного, условия его быта, врач обязан принять единственно правильное решение о тактике дальнейшего ведения больного, в том числе определить показания к госпитализации больного в профильное инфекционное отделение.
В случае малой контагиозности болезни и возможности лечебного обеспечения в домашних условиях организуется «стационар на дому».
Во все времена врачевания незыблем постулат: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит» (Qui bene diagnoscit, bene curat). Актуально и сегодня высказывание французского терапевта XIX столетия Армана Труссо (1801-1867): «Чтобы стать врачом, - надо видеть, видеть и видеть больных. Чтобы стать учителем врачей - надо показывать, показывать и показывать больных». Развивая эту бесспорную мысль, добавлю: чтобы правильно диагностировать болезнь и успешно лечить больного, надо думать, думать и думать об увиденных больных, используя предшествующий опыт и наблюдения применительно к вновь осматриваемому больному. Указанные положения являются очень важными составляющими в приобретении собственного клинического опыта.
Замечательный ученый и врач академик Иосиф Абрамович Кассирский в свое время удивительно точно писал о важной роли клинической работы в формировании врача: «В последние годы мне особенно стала ясна незрелость врачей, ударившихся в технику (теперь таких много: и технику оседлал, и авторитет большой, и в общем не надо много сил и эмоций тратить на «клиническое созревание»). Клиника - это море, океан! Но можно быть и речным капитаном и испытывать полное удовлетворение от плавания по длинным просторам больших рек, а обязанностей и ответственности, загружающих мозг, вроде меньше. То же надо сказать о врачах, освоивших метод какой-нибудь электрокимографии или электрокардиографии или даже зондирования сердца и всю жизнь живущих в узкой сфере этих методов. Они и на больных привыкли смотреть через узкие отверстия уроцистоскопа или ушного зеркала.
Некоторые из инструменталистов-кардиологов диагноз сердечного приступа начинают от пленки к больному, а не наоборот. Да, опасный это уклон в деятельности врача - отрыв от творческого клиницизма». Технике в медицине - Да! Техницизму - Нет! «Но чтобы созреть этому творческому клиницизму, требуется развитие больших горизонтов и стремление к глубине бурения клинических проблем».
По своей значимости для распознавания инфекционной болезни клинические симптомы при них можно представить тремя группами.
1. Симптомы решающие - это те симптомы, обнаружение которых уже достаточно для постановки диагноза инфекционной болезни, при которой они только и встречаются. Но отсутствие их у наблюдаемого больного не означает еще отсутствия того же заболевания, для которого они патогномоничны. Примером таких редких решающих диагностических симптомов могут служить белесоватые пятна на слизистой оболочке щечной поверхности полости рта - пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори; тризм (спазм жевательной мускулатуры) и сардоническая улыбка (Risus sardonicus) при столбняке.
2. Симптомы опорные, или факультативные, - симптомы, которые характерны для данного заболевания, но встречаются при ограниченном числе других болезней Примером может служить «стул со слизью и кровью» при бактериальной дизентерии (шигеллезах), но он может быть и при других инфекционных (амебиаз, балантидиаз, шистосомоз) и неинфекционных поражениях толстой кишки (неспецифический язвенный колит, раковая опухоль с распадом, туберкулез, уремия, геморрой у больного с кишечной инфекцией, недизентерийной и непротозойной этиологии и др.).
В равной мере к этой группе симптомов можно отнести характерные показатели периферической крови. Например лейкопения с лимфоцитозом, особенно в случаях ее сочетания с относительной брадикардией, что является патогномоничным признаком брюшного тифа, но этот признак может быть и при некоторых других ИБ (например, при гриппе). Следовательно, эта группа симптомов делает диагноз вероятным, но еще не абсолютно достоверным.
3. Симптомы наводящие - те симптомы, которые часто встречаются при данном заболевании, но бывают при целом ряде других болезней. Наличие одного или нескольких симптомов этой группы должно наводить врача на мысль о возможности ИБ, но их еще недостаточно даже для предположения о вероятном диагнозе. Примером значения этой группы симптомов для диагностики ИБ может служить сочетание боли в животе и диареи, которое часто встречается при дизентерии (шигеллезах), но может быть и при пищевых токсикоинфекциях, иерсиниозах, обострениях хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, прежде всего хронического колита, опухолях кишечника и других болезнях тонкой и толстой кишки.
