а) Техника диссекции. Студент, изучающий хирургическое ремесло, должен обладать базовыми знаниями хирургической анатомии перед выполнением хирургической процедуры. Многие хирургические процедуры требуют выполнения повторяющихся механических движений, таких как, например, разделение тканей, завязывание узлов или проведение игл сквозь ткань.
Мышечная память для выполнения этих повторяющихся задач впитывает эти знания путем повторения.
Каждую процедуру можно разделить на несколько отдельных этапов или целей. Во время обучения студент наблюдает за оперирующим хирургом, чтобы усвоить шаги, необходимые для выполнения определенных процедур. Также он наблюдает за движениями опытного хирурга, чаще всего ассистируя ему.
В настоящее время существует гораздо больше учебных видеоматериалов, а для некоторых платформ — симуляторов хирургических навыков, которые можно просмотреть до того, как обучающийся проведет операцию на пациенте.
Хирургическая диссекция — это механический процесс обнажения соответствующей хирургической структуры так, чтобы минимизировать риск кровотечения или повреждения жизненно важных структур при травме или девитализации тканей. Важно помнить, что большинство абдоминальных и тазовых структур заключены в тонкий слой висцеральной фасции.
В забрюшинном пространстве между этими оболочками висцеральной фасции находится рыхлая ареолярная ткань, которая определяет потенциальные пространства для действия хирурга. Знание потенциальных забрюшинных пространств и их границ является жизненно важным для тазовой хирургии, поскольку через эти пространства не проходят крупные структуры.
В некоторых процедурах хирургическая анатомия достаточно очевидна, в то время как в других случаях имеются искажения, вызванные воспалением, предыдущей операцией, лучевой терапией или злокачественной опухолью. Для того чтобы восстановить нормальное анатомическое строение, хирургическое иссечение должно проводиться миллиметр за миллиметром, особенно при сложных процедурах.
Важно избегать слепого рассечения или разрезания плотной непрозрачной ткани, не убедившись, что жизненно важные структуры защищены. Хирургу необходимо разобраться в визуализации операционного поля, так как основные структуры видны лишь частично или замаскированы кровью или рубцами.
б) Техника «приподнять и разрезать» (elevate and incise). Эта техника включает приподнимание части поверхности ткани, обычно фасции или брюшной полости, между двумя захватывающими инструментами, чтобы изучить структуру. Далее ткань рассекается с помощью скальпеля или разрезается ножницами, позволяя хирургу попасть внутрь пространства под тканью (рис. 1).
Рисунок 1. Техника «приподнять и разрезать» (elevate and incise), используемая для проникновения в брюшную полость
Эта техника используется для проникновения в брюшную полость во время лапаротомии после обнажения кожного покрова, подкожных тканей и фасции. Хирург захватывает и поднимает часть брюшной полости с помощью атравматических щипцов или зажимов. Другой хирург захватывает и поднимает брюшину. Первый хирург отпускает брюшину, заново ее захватывает и поднимает перед тем, как провести разрез между щипцами.
Это позволяет кишечнику, захваченному при первоначальном подъеме, отпасть. Оставшаяся часть брюшины может быть разрезана после поднятия противоположных краев, чтобы обеспечить непосредственную визуализацию.
При входе в забрюшинные пространства первоначально аналогичным образом делается разрез брюшины. Важно помнить, что тонкая плоскость висцеральной фасции лежит под брюшиной и должна быть отделена прежде, чем забрюшинные пространства можно будет легко вскрыть.
в) Техника «протолкнуть и раздвинуть» (push and spread). В этой технике кончики инструмента, ножниц или зажимов с кончиками под прямым углом вводятся в потенциальное пространство и открываются (рис. 2). Такое движение открывает пространство частично, позволяя повторяющимися действиями постепенно его увеличивать.
Рисунок 2. Техника push and spread, используемая для вскрытия пространства
Часто хирурги-новички на определенном этапе склонны останавливаться и дальше не открывать инструмент из-за страха повредить нижележащие структуры. Два инструмента (например, щипцы и ножницы) также могут использоваться для осторожного раздвижения тканей при частичном вскрытии пространства.
г) Техника «тракция-контртракция» (traction-coun tertraction). Ткань аккуратно вытягивается в противоположных направлениях (рис. 3). Это можно осуществить, потянув за края разреза в противоположных направлениях или после частичного рассечения пространства, используя два длинных инструмента, например щипцы, для осторожного приподнятия обнаженных тканей. Часто простое вытяжение под прямым углом к плоскости ткани позволяет отделить рыхлую ареолярную ткань.
Рисунок 3. Техника «тракция-контртракция», используемая для раздвижения ткани
Это помогает выявить мелкие перфорирующие сосуды, пересекающие пространство, чтобы затем их можно было прижечь.
д) Техника «трение и зачистка» (rubbing and wiping). Инструмент для иссечения можно провести через плоскость висцеральной фасции для вскрытия потенциального пространства (рис. 4). Часто для вскрытия везиковагинального пространства используется губка Китнера.
Рисунок 4. Техника rubbing and wiping, проиллюстрированная с закрытыми ножницами
Если ткань плотно прилегает к фасциальной плоскости, ее можно отсепарировать, используя маленькие кусачки, чтобы рассекать ткань миллиметр за миллиметром, пока не появится возможность использовать технику rubbing and wiping.
е) Гидродиссекция. Потенциальное пространство для иссечения заполняется изотоническим раствором натрия хлорида или аналогичной жидкостью с использованием гидростатического давления для открытия пространства. Чаще всего некоторые хирурги используют эту технику для вскрытия забрюшинного пространства, но также она применяется и для приподнимания ткани передней или задней стенки влагалища во время пластики передней и задней стенок влагалища.
Часто эта техника выполняется в сочетании, например, с использованием кончиков ножниц для диссекции пространства и техники push and spread, а потом ткань аккуратно вытягивается внутри пространства. Опыт хирурга позволяет ему распознавать характер ткани как визуально, так и тактильно.
Видео правил и техники разъединения тканей тупым методом
