а) Монополярная электрохирургия. Общие электрохирургические принципы применимы и к гистероскопии, за одним заметным исключением — необходимостью расширения полости матки и обеспечения электрически изолированной среды (взамен изоляции воздухом при лапаротомии или СО2 при лапароскопии).
При монополярной резекции это достигается путем использования неионных жидкостей, таких как глицин, маннитол или сорбитол. Эти среды поглощаются в разной степени в зависимости от таких факторов, как время операции, давление внутри полости и сосудистый характер резецированной ткани.
При чрезмерном поглощении возникают опасность нарушения баланса жидкости и электролитов, а также осложнения, связанные с метаболизмом самого вещества (например, глицин метаболизируется до воды и аммиака). Эти проблемы обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Гистероскопические методы могут включать резекцию эндометрия электрохирургической петлей и абляцию с помощью электрода-шарика. Вариации в технике также включают мощность, скорость электрода и даже давление, оказываемое на слизистую оболочку матки (большее давление приводит к более активному контакту электрода и снижению плотности тока).
Некоторые хирурги используют только форму волны в режиме коагуляции, а другие — в режиме рассечения или даже некоторую последовательную или пространственную комбинацию этих двух форм. Однако мы знаем, что при использовании формы волны в режиме рассечения происходит меньшее образование и накопление пузырьков на передней поверхности полости. В конце процедуры абляции некоторые хирурги переходят на форму волны в режиме коагуляции при мощности 75 Вт.
Благодаря повышенному пиковому напряжению этой формы волны электроны, движимые более высокой электродвижущей силой, «ищут» недостаточно обработанные участки с более низким импедансом, обеспечивая полную коагуляцию тканей.
Существует три распространенных, если не уникальных, электрохирургических осложнения, связанных с оперативной гистероскопией, помимо проблемы с жидкостью, кратко описанной выше. Первое связано с перфорацией матки активным электродом во время применения радиочастотной энергии. Это можно минимизировать, если никогда не продвигать гистероскоп с выдвинутым электродом и подавать напряжение на активный электрод только при контакте с тканями и движении электрода (петли) на себя.
При возникновении такого рода осложнений может потребоваться лапароскопия или лапаротомия (в зависимости от уровня квалификации хирурга) для оценки возможного повреждения органов малого таза или брюшной полости. Второе — случайные ожоги влагалища или промежности в результате емкостной связи наружной оболочки резектоскопического гистероскопа.
Поскольку внутренняя и внешняя оболочки резектоскопа (проводники) отделены от активного электрода неионной жидкостью (изолятором), может возникнуть емкостная связь. Относительно высокая плотность тока во внешней оболочке, касаясь небольших участков ткани, может вызвать ожог.
Наконец, травмы могут возникать и из-за дефектов изоляции электродов, особенно когда используется прерывистый ток в режиме коагуляции, а шейка матки перерастянута и контактирует менее чем с 2 см внешней оболочки. Такой тип повреждений возникает в результате высокой плотности тока, создаваемой длительной активацией электрода по уже пересушенной ткани (повышенное сопротивление) и последующим отведением тока.
б) Биполярная электрохирургия. Для достижения желаемого электрохирургического эффекта в гистероскопии существует семейство инструментов, использующих биполярную технологию. Преимуществом биполярной электрохирургии является возможность использования инструментов в солевой среде, что снижает потенциальную опасность поглощения неионной жидкости. Кроме того, изоляция электрической цепи происходит между набором близко расположенных электродов, разделенных керамическим изолятором.
Характеристики биполярных инструментов аналогичны монополярным, обеспечивая испарение и высушивание тканей при сохранении всех присущих биполярной электрохирургии функций безопасности. Однако образование пузырьков воздуха в этом случае, вероятно, выше (из-за требуемых более высоких настроек мощности), что вызывает опасения по поводу риска возникновения газовой эмболии.
Биполярные гистероскопические резекционные устройства изготавливаются разными компаниями по производству хирургических инструментов (Karl Storz Endoscopy America, El Segundo, CA; Richard Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, IL; Olympus America, Center Valley, PA; и Ethicon Women’s Health and Urology, Somerville, NJ) и имеют различные внешние диаметры — от 7 до 9 мм.
Все они состоят из специального биполярного электрохирургического генератора и множества специализированных гистероскопических биполярных электродов для различных видов воздействия на ткани. Ключевой особенностью системы является ее способность автоматически настраиваться на оптимальную мощность в зависимости от типа электрода. Генератор изменяет выходную мощность в ответ на локальные изменения импеданса активного электрода.
Создается высокоимпедансный паровой карман, который окружает и изолирует активный электрод от завершения цепи через нормальный изотонический раствор натрия хлорида до тех пор, пока не произойдет контакт с тканями.
После контакта ток проходит через ткань и в поиске наименьшего сопротивления возвращается через солевой раствор к проксимальной части обратного электрода, расположенного рядом с активным электродом, и, наконец, обратно к генератору.
Нерезектоскопическая биполярная абляция эндометрия возможна с использованием системы абляции эндометрия NovaSure Global (Hologic, Marlborough, MA). Эта система включает одноразовое трехмерное биполярное устройство и адаптивный радиочастотный генератор, который производит контролируемое разрушение эндометрия в среднем за 90 с. После введения трансцервикально в полость матки устройство устанавливается путем втягивания защитной оболочки для развертывания веерообразного биполярного электрода, который прилегает к полости матки.
Во время установки измеренные длина и ширина полости эндометрия вводятся в генератор, который рассчитывает мощность, необходимую для обеспечения абляции полости матки. Во время активации используется вакуум для обеспечения хорошего контакта электрода с тканями, а также для удаления крови, остатков эндометрия и пара, устраняя любой неконтролируемый эффект паровой абляции. Термин «глобальный» (global) относится к тому, что вся полость обрабатывается одновременно (рис. ниже).
Система абляции эндометрия NovaSure Global — это биполярное устройство для абляции эндометрия с использованием металлизированного сетчатого электрода, вакуума для прочного контакта с тканями и генератора с регулируемым импедансом для создания меньшей глубины десикации в области рогов и нижнего сегмента матки, с более глубокой абляцией в средней части тела матки
При использовании генератора постоянной мощности максимальная мощность составляет 180 Вт. Глубина абляции контролируется путем мониторинга импеданса тканей во время процедуры. Более короткое межцентровое расстояние между электродами обеспечивает меньшую глубину десикации на участках и нижнем сегменте матки. Более широкое межцентровое расстояние между электродами обеспечивает более глубокую абляцию в теле матки. Эндометрий не требует предварительной обработки или истончения перед началом лечения.
Подача радиочастотной энергии продолжается до тех пор, пока контролируемый импеданс ткани не достигнет 50 Ом (что представляет собой различие между более низким сопротивлением эндометрия и более высоким сопротивлением миометрия), или через 2 мин, после чего система NovaSure прекращает подачу энергии.
