а) Первое поколение. Биполярные электрохирургические инструменты стали популярны в середине 1970-х гг. как альтернатива монополярным инструментам в надежде избежать осложнений, связанных с блуждающим током, о чем мы писали выше.
Говоря о травмировании паразитной радиочастотой, биполярные электрохирургические инструменты считаются в целом более безопасными, чем монополярные, хотя и они не лишены недостатков. Важно помнить, что зона термического повреждения выходит за пределы электродов на кончике инструмента и по бокам.
После того как ткань достаточно высушена, дальнейшее применение электричества может потенциально распространить нагретую воду и последующий пар на соседние ткани, вызывая эффект теплового распространения. Для того чтобы снизить такую вероятность, когда пар больше не визуализируется и когда ткань становится белого цвета, хирург должен прекратить высушивание.
Чрезмерное высушивание может вызвать прилипание/налипание ткани в результате карбонизации, часто называемой амальгамой. Кроме того, если функция коагуляции используется в течение длительного периода времени, активный электрод может прилипнуть к ткани из-за молекулярного распада клеточного содержимого на сахара.
Для обеспечения глубокого проникновения в ткани, а также если требуется их глубокое высушивание, следует использовать функцию рассечения. Если вместо этого используется функция коагуляции, например, при перевязке маточных труб, она может вызвать обугливание поверхности и прекращение потока электронов, одновременно увеличивая сопротивление ткани и увеличивая латеральное тепловое распространение, а также сохраняя проходимость просвета маточной трубы.
Использование режима рассечения обеспечивает более точное и контролируемое распространение энергии в тканях благодаря непрерывной форме волны с пониженным напряжением.
При использовании биполярных инструментов рекомендуется использовать встроенный амперметр для контроля увеличения сопротивления тканей, свидетельствующего о полном их высыхании.
б) Второе поколение. После внедрения простых биполярных электрохирургических устройств были разработаны более универсальные инструменты, сочетающие в себе десикацию и вапоризацию тканей в одном аппарате. Сочетание этих функций в одном инструменте повышает эффективность, поскольку хирургу не нужно менять хирургические инструменты для различных воздействий на ткани. Одновременно существовало желание уменьшить тепловое распространение, карбонизацию тканей и образование шлейфа от обычных биполярных инструментов.
В настоящее время доступны несколько биполярных инструментов, известных как герметизирующие устройства, которые можно использовать для захвата, рассечения и герметизации сосудов диаметром до 7 мм, а также для рассечения тканей. Все эти устройства для герметизации тканей используют компоненты давления, температуры и времени, применяя технологию реакции тканей для сближения противоположных краев.
Они денатурируют и мобилизуют коллаген и другие белки в ткани при повышенной температуре, чтобы зафиксировать или реорганизовать коллагеновые волокна в тканевое уплотнение. Затем используется определенный механизм для рассечения запечатанной ткани.
в) Плазменно-кинетические технологии. Платформа Plasma Kinetic (Olympus America, Center Valley, PA) подает импульсную радиочастотную энергию через биполярный зонд с непрерывным контролем импеданса тканей. Данное устройство разработано таким образом, чтобы обеспечить меньшее общее количество тепла, при этом обеспечивая достаточную температуру для эффективной денатурации коллагена без быстрого высыхания.
Когда генератор подает импульс радиочастотной энергии, происходит измерение импеданса ткани, и напряжение изменяется (уменьшается) в соответствии с импедансом. В промежутках между импульсами ткань охлаждается, обеспечивая ренатурацию (фиксацию) коллагена. Этот цикл продолжается до полного уплотнения и высыхания тканей. Некоторые плазменно-кинетические устройства обладают лезвием, которое может выдвигаться для резки.
Имеется несколько соответствующих устройств, использующих эту энергетическую платформу для применения в лапаротомии, лапароскопии и в вагинальных процедурах.
Существует по меньшей мере одно плазменно-кинетическое устройство, которое также включает УЗ-технологию для одновременного уплотнения и разрезания ткани.
г) Технология LigaSure. Устройство LigaSure (Medtronic, Boulder, СО) — это биполярное устройство, сочетающее в себе как высокое давление, так и импульсную энергию. Ткань, подлежащая герметизации, захватывается браншами, и во время подачи энергии на ткань воздействует импульсный ток.
Устройство LigaSure
Импеданс тканей контролируется во время подачи соответствующего количества непрерывной радиочастотной энергии, необходимой для герметизации тканей. Во время процесса эластин и коллаген денатурируются, создавая постоянное уплотнение, которое противостоит деформации и может выдерживать давление >360 мм рт.ст. Затем вводится режущее лезвие для рассечения герметичной ткани.
С помощью этой технологии можно использовать инструменты для лапароскопии, лапаротомии и вагинальной хирургии. Нет никакой пользы от активации устройства более 1 раза в отношении полученного уплотнения. Парадоксально, но вторая активация, совершенная слишком близко к первоначальному уплотнению, может быть подвержена воздействию пара, который может деформировать и ослабить само уплотнение.
д) Технология EnSeal. Система EnSeal Laparoscopic Vessel Fusion (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, ОН) представляет собой биполярное герметизирующее устройство. Температура сосудистой ножки определяется локальной проводимостью высококомпрессионных браншей устройства. Углеродная кристаллическая матрица ограничивает температуру ткани вдоль линии уплотнения путем создания проводящей полимерной цепи при температуре <100 °C, которая распадается при температуре >100 °C, тем самым ограничивая подачу энергии и латеральное тепловое распространение.
Устройство имеет центральный механический нож, который одновременно сжимает ткань для вытеснения воды из клеток, что уменьшает избыток пара внутри ткани и выполняет функцию разрезания.
е) Технология VIO. Технология VIO от компании Erbe (Marietta, GA) создана для обеспечения самой низкой эффективной регулируемой выходной мощности в режимах рассечения и коагуляции. Устройство автоматически определяет образование микроэлектрических дуг (искр) и разработано таким образом, что результаты рассечения в значительной степени зависят от скорости рассечения, формы электрода и типа ткани. Он также разработан для обеспечения воспроизводимой коагуляции с оптимально отрегулированной выходной мощностью.
В дополнение к стандартным монополярным и биполярным приложениям эта технология включает возможность использования сверхмалой монополярной формы волны, которая герметизирует и запаивает сосуды до 7 мм с помощью запатентованной системы управления напряжением и дозирования мощности на выходе. Для монополярного применения эта технология оснащена системой безопасности нейтрального электрода, которая контролирует не только электрическое соединение между устройством и электродом, но и рассеивание высокочастотного тока.
