Для объемных гинекологических операций, типа гистерэктомии или оофорэктомии, требуются базовые знания хирургической анатомии малого таза, включая расположение и границы основных забрюшинных пространств и анатомические связи жизненно важных структур на разных уровнях малого таза (рис. 1). Часто внутрибрюшинная анатомия искажена, и забрюшинная диссекция является единственным способом восстановить важнейшие анатомические ориентиры.
Рисунок 1. Взаимосвязи аваскулярных пространственных и главных анатомических структур малого таза
а) Диссекция верхнего края входа в таз и параректального пространства. Мочеточник перемещается кзади от воронко-тазовой связки в медиальном направлении, а общая подвздошная артерия разделяется на внутреннюю и внешнюю подвздошные артерии латерально. Отделение воронко-тазовой связки от мочеточника и боковых сосудов имеет большое значение при оофорэктомии, особенно если анатомия нарушена воспалительным процессом, эндометриозом или злокачественной опухолью.
У верхнего края входа в таз находятся три основных хирургических слоя, встречающихся при рассечении в медиально-латеральном направлении: медиальный листок широкой связки с мочеточником и его периуретральной висцеральной оболочкой, внутренний подвздошный сосуд, передние ветви с лимфатическими сосудами и внешние подвздошные сосуды с лимфатическими узлами (рис. 2).
Рисунок 2. Правосторонняя диссекция параректального и паравезикального пространств: а — правый мочеточник; b — правая внешняя подвздошная артерия; c — запирательный нерв; d — жир в правом запирательном пространстве
Запирательный нерв и близлежащие сосуды находятся сзади от внешних подвздошных сосудов, медиально по направлению к поясничной (передней) и запирательной мышцам.
Наиболее надежной техникой определения местонахождения мочеточника считается открытие забрюшинного пространства путем иссечения заднего листка широкой связки латерально, параллельно маточной трубе и воронко-тазовой связке. Такой разрез может быть продлен вверх по брюшинному карману, который расположен латерально к толстой кишке.
Использование техники traction/countertraction при условии, что основное давление будет оказываться на плоскость медиального листка широкой связки, приведет к открытию забрюшинного пространства. Натяжение под прямым углом к сосудам боковой стенки является наиболее эффективным методом открытия параректального пространства. Наиболее эффективно первоначально определить местонахождение мочеточника у края таза, а не пытаться определить его в глубине таза по ходу подслизистого туннеля.
Мочеточник входит в таз на расстоянии 1 см от бифуркации общей подвздошной артерии и движется в медиальном и заднем направлении по мере спуска к мочевому пузырю. Параректальное пространство может быть открыто латеральнее внутренней подвздошной артерии, что позволяет визуализировать весь мочеточник до его вхождения в подслизистый туннель. Перистальтика мочеточника должна наблюдаться для подтверждения идентичности структуры.
У пациенток с ожирением большое количество забрюшинной жировой ткани может затруднять визуализацию забрюшинных структур. Важно понимать, что большое количество жира содержится в лимфатической ткани и располагается в тонкой висцеральной фасции. Необходимо начинать с латерального раскрытия широкой связки и визуализировать поясничную мышцу латеральнее сосудов. Часто приподнимание воронко-тазовой связки с вытягиванием относительно внутренней поверхности широкой связки прямо под яичниковыми сосудами позволяет открыть параректальное пространство.
Аналогично можно произвести диссекцию с помощью техник push/open и traction над жировым скоплением, перекрывающим сосуды, и затем изменить направление диссекции с латерально-медиального на переднезаднее для того, чтобы войти в верхнее параректальное пространство.
Создание подвижности мочеточника необходимо для проведения диссекции без отсечения периуретральной ткани из длинного сегмента, что может привести к деваскуляризации части мочеточника. Медиальный листок широкой связки следует захватить и поднять над мочеточником. Используя технику push and spread, необходимо производить рассечение под прямым углом к мочеточнику до тех пор, пока короткий сегмент не придет в движение.
Если ткани мочеточника подвержены плотному фиброзу, начинайте диссекцию от самого плотного участка фиброза. Для того чтобы избежать травматизации мочеточника, захватывайте периуретральные ткани, а не сам мочеточник. Для смещения мочеточника, а не захвата его на длительное время следует использовать пластичные ранорасширители, сосудистые петли или другие инструменты.
б) Перевязка внутренней подвздошной (подчревной) и маточной артерий. Перевязка подчревной артерии, также известной как внутренняя подвздошная артерия, иногда производится для контроля кровотечения, возникшего во время операции, или послеродового кровотечения (ПРК). Внутренняя подвздошная вена расположена латерально и немного кзади от внутренней подвздошной артерии. Ее ход, расположение и ветви подчревного венозного сплетения весьма вариативны.
Для перевязки подчревной артерии необходимо открыть паравезикальное пространство латерально относительно верхних мочепузырных артерий и медиально относительно внешних подвздошных сосудов. Необходимо очистить ареолярную ткань от латеральной части верхней мочепузырной артерии и пройти в обратном направлении к малому тазу. Следует удерживать артерию в натяжении и пройти от ее дистального конца до проксимального.
С помощью зажимов с прямыми углами и используя технику push and spread от передней к задней поверхности, изолировать внутреннюю подвздошную артерию дистальнее места ее пересечения с внутренней подвздошной веной, а затем наложить шов для перевязки. При диссекции в этом направлении меньше вероятность разрыва внутреннего подвздошного венозного сплетения по сравнению с диссекцией в направлении сзади наперед. Обычно накладывается два шва и артерия не разделяется. Подробнее данная процедура описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
При радикальной гистерэктомии требуется изоляция маточной артерии и кардинальной связки, которая позволяет регулировать кровоснабжение матки во время циторедуктивных операций или когда позадиматочное пространство поражено эндометриозом. Кардинальная связка состоит из сосудов и параметриальной ткани в глубине маточной артерии. Это своего рода «паутина» между параректальным и паравезикальным пространством. После открытия паравезикального пространства дистальную часть верхней мочепузырной артерии следует изолировать латерально относительно мочевого пузыря.
Затем ее можно натянуть параллельно наружным подвздошным сосудам. Маточную артерию можно обнаружить при осторожном рассечении в обратном направлении вдоль верхней мочепузырной артерии внутри малого таза. Можно наложить шов вокруг маточной артерии и завязать его или перевязать саму артерию (рис. 3). Больше информации см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 3. Анатомические структуры в паравезикальном и параректальном латеральных пространствах малого таза
в) Диссекция предкрестцового пространства. Проникновение в верхний участок этого пространства осуществляется во время кольпосуспензии по Берчу и используется для диссекции предкрестцовых лимфатических узлов.
В действительности проникновение начинается в нижнем предпоясничном пространстве. Иногда происходит проникновение в более глубокий участок предкрестцового пространства, где производится рассечение до уровня копчика, чтобы привести в движение ректосигмоидную кишку для проведения более сложной диссекции или во время резекции единым блоком по поводу онкогинекологической циторедукции (подробнее об анатомии предкрестцового пространства см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Для входа в это пространство сигмовидную кишку отводят влево, а брюшину над крестцовым мысом вскрывают справа от толстой кишки на уровне или выше уровня правой ветви общей подвздошной артерии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не затронуть правый мочеточник. Техники traction/countertraction и push and spread используются для первоначального поднятия тканей брюшной полости кпереди. Это обнажит бифуркацию аорты и общие подвздошные вены.
Следует избегать агрессивной резекции сзади, так как срединная крестцовая артерия и вена спускаются из места соединения общих подвздошных сосудов и идут спереди от передней связки самого нижнего поясничного позвонка и крестцового мыса, спускаясь вниз по крестцовой впадине. Разрыв перфорантных вен, впадающих в срединную крестцовую вену, может привести к кровотечению, которое сложно поддается контролю, поскольку разорванные вены перемещаются ниже уровня надкостницы.
Дальше может быть произведена диссекция ареолярной ткани между крестцом/сосудами и брыжейкой дистальной части сигмовидной/прямой кишки, продолжаясь ниже крестцово-маточных связок до верхушки копчика. Во время диссекции большая часть аккуратного рассечения направлена вперед, чтобы отделить дистальную часть сигмовидной кишки и проксимальную часть прямой кишки от передней связки крестца.
г) Диссекция пространства Ретциуса или залобкового пространства. Проникновение в это пространство (см. рис. 1) — это ключ к проведению операций в этой области, созданию подвижности мочевого пузыря для реимплантации мочеточника и экзентерации органов малого таза, требующей удаления мочевого пузыря. Брюшину вскрывают краниально по направлению к мочевому пузырю, и далее проводится осторожное рассечение по поверхности лобка, по средней линии. Избегайте повреждения выступающего двустороннего сосудистого сплетения вдоль и латерально по отношению к уретре и основанию мочевого пузыря.
Диссекция обычно продолжается под шейкой мочевого пузыря и обнажает внутри-тазовую фасцию латерально относительно уретры. Диссекция позволяет восстановить подвижность уретры по всей длине, если необходимо выполнить цистэктомию.
д) Диссекция паравезикального пространства. Существует два доступа при диссекции паравезикального пространства:
1. латерально из раскрытого пространства Ретциуса (см. рис. 1), чаще всего применяется во время паравагинальной реконструкции;
2. трансперитонеально, чаще всего применяется во время радикальной гистерэктомии или тазовой лимфаденэктомии.
При рассечении из пространства Ретциуса верхняя мочепузырная артерия находится перед паравезикальным пространством. Аккуратное разведение тканей раскрывает пространство, первоначально следуя вогнутому изгибу верхней и нижней ветви лобковой кости. По мере того как пространство открывается, передняя часть влагалища вытягивается кзади и слегка к противоположной стороне. Вдоль задней ветви располагается пластина мышцы-леватора. Диссекция вдоль мышцы-леватора позволит обнажить сухожилие леватора, находящегося значительно ниже запирательного нерва и боковых сосудов.
Трансперитонеальный доступ начинается с медиального разделения круглой связки по отношению к внешним подвздошным сосудам и со вскрытия широкой связки кпереди и кзади от круглой связки. Чаще всего на внутренней стенке брюшной полости латеральнее мочевого пузыря может быть выявлен гребень — продолжение верхней мочепузырной артерии. Его можно захватить через брюшину и втянуть медиально, что приведет к частичному открытию пространства. У пациенток с ожирением выявить этот ориентир может быть затруднительно.
В таких случаях вскрытие ареолярной ткани медиально к жировой лимфатической ткани, прикрепленной к дистальной части внешних подвздошных сосудов, позволит открыть паравезикальное пространство. Раскрытие пространства с помощью медиального вытяжения по верхней мочепузырной артерии обычно дает наиболее эффективные результаты. Жировая ткань, прилегающая к верхней мочепузырной артерии, может быть отсечена непосредственно от самой артерии. Глубокая диссекция продолжается до выявления пластины мышцы-леватора и в заднем направлении — до обнажения наружных подвздошных сосудов и внутренней подвздошной артерии.
Подробнее об исследовании тазовых пространств см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
е) Резюме:
- Низкое литотомическое положение пациентки идеально для проведения большинства открытых тазовых операций. Оно позволяет ассистирующему хирургу встать между ног пациентки для улучшения доступа к операционному полю. Наряду с этим для сложных диссекций открывается свободный доступ к влагалищу и анусу, так как размещение губки во влагалище или зонда в прямой кишке позволяет идентифицировать эти структуры. Кроме того, это положение позволяет проводить цистоскопию, если необходимо определить проходимость мочеточника или провести его стентирование.
- Хорошее освещение операционного поля является жизненно важным для любого хирургического вмешательства. Верхний свет должен быть расположен так, чтобы его не загораживали головы хирургической бригады. Кроме того, в ходе процедуры может потребоваться его быстрое перемещение. Часто налобная лампа помогает в освещении глубоких участков операционных полей в малом тазу.
- Длительные открытые операции могут быть физически изнурительными. Наиболее эргономичная поза позволит избежать ненужного напряжения и усталости во время одной процедуры и в конечном итоге на протяжении всей работы хирурга. Спина хирурга должна быть прямой, плечи отведены назад, ноги слегка расставлены на ширине плеч, масса тела равномерно распределена между ступнями.
- Операционный стол должен находиться на такой высоте, чтобы поверхность живота пациентки была немного ниже уровня пояса хирурга. Это позволяет получить панорамный обзор таза, при этом руки хирурга находятся по бокам, вытянутые в локтях чуть больше 90°. Если стол расположен намного выше, хирургу придется поднимать локти, напрягать плечи и тратить энергию во время операции.
- Во время длительной процедуры нередко обнаруживается, что из-за плохого расположения операционного поля приходится менять позу, чтобы рассмотреть нужные анатомические структуры или оттянуть соседние ткани. Хирург должен знать о таких ситуациях и стараться менять позу, чтобы избежать напряжения в верхней и нижней части спины.
- Хирургические узлы являются важной частью умения хирурга. Несмотря на кажущуюся обыденность этого навыка, важно постоянно практиковаться в завязывании узлов с использованием различных шовных материалов.
- Базовые знания хирургической анатомии таза необходимы для выполнения основных гинекологических процедур, таких как гистерэктомия или оофорэктомия, включая расположение и границы основных забрюшинных пространств и анатомические связи жизненно важных структур на различных уровнях малого таза.
