а) Травма нижних мочевыводящих путей. Нижние отделы ЖКТ и МВП тесно связаны с женскими репродуктивными органами и во время гинекологических операций м.б. повреждены. Большинство травм не имеют предшествующих факторов риска, но элементы высокого риска в идеале выявляются до операции. К ним относятся ухудшение видимости из-за больших тазовых новообразований, кровотечение, беременность, ожирение, недостаточный размер разреза, неоптимальная ретракция и плохое освещение.
Кроме того, факторами риска являются рубцы или анат. искажения от лейомиомы шейки матки и широкой связки, ЗНО, эндометриоз, пролапс тазовых органов и предшествующая инфекция таза, хирургическое вмешательство или облучение (Brandes, 2004; Francis, 2002).
Общая частота травм мочевого пузыря и мочеточника при доброкачественных гинекологических операциях составляет 0,8 и 0,3% соответственно, и до 75% травм приходится на гистерэктомию (Teeluckdharry, 2015; Walters, 2007). У 2% женщин, перенесших гистерэктомию, будут сопутствующая установка стента, восстановление мочеточника или мочевого пузыря или отведение мочи (Wallis, 2016).
Пациенты, перенесшие хирургическую травму мочевого пузыря или мочеточника, страдают значительно большей заболеваемостью. В одном исследовании случай-контроль у женщин с повреждением нижних МВП во время абдоминальной гистерэктомии были значительно большее время операции, расчетная кровопотеря, частота переливаний крови, лихорадка и продолжительность пребывания в послеоперационном периоде, чем у женщин из контрольной группы (Carley, 2002).
б) Травма мочевого пузыря. Цистотомия встречается довольно часто, и ~0,3-11:1000 случаев приходится на гинекологические операции по поводу доброкачественных образований (Gilmour, 2006; Mathevet, 2001; Teeluckdharry, 2015). Урогинекологические процедуры и гистерэктомия несоразмерно затронуты.
Во время операции мочевой пузырь может подвергаться большему риску во время (1) начального лапаротомного доступа с разрезом передней париетальной брюшины, (2) диссекции в позадилобковом пространстве, (3) рассечения вагинального эпителия во время передней кольпорафии или (4) гистерэктомии с рассечением в пузырно-маточном пространстве, выходом в передний отдел влагалища или ушиванием влагалищной манжетки.
При гистерэктомии повреждение мочевого пузыря обычно чаще связано с вагинальной гистерэктомией, но некоторые данные свидетельствуют, что наибольший риск представляют эндоскопические процедуры (Frankman, 2010; Sandberg, 2012; Teeluckdharry, 2015). При лапароскопии повреждение мочевого пузыря чаще всего происходит при адгезиолизе или рассечении пузырно-мочеточникового пространства. Др. факторы — это введение иглы Вереша (Veress) и троакара (Wong, 2018; Yuzpe, 1990).
В профилактических целях стандартными принципами являются четкая идентификация мочевого пузыря, мягкая ретракция, тщательная хирургическая техника, резкое рассечение и поддержание дренированного мочевого пузыря интраоперационно.
Цистотомия подозревается, если видна луковица катетера Фолея (Foley), кровянистая моча или наблюдается подтекание мочи в операционное поле. Во время лапароскопии мешок Фолея может также расширяться газом из пневмоперитонеума. Для диагностики ретроградная инстилляция стерильного молока через катетер подтверждает травму и определяет ее полную степень.
Это лучше метиленового синего красителя, т.к. молочная смесь не окрашивает окружающие ткани и легкодоступна. Кроме того, небольшие дефекты м.б. трудно идентифицированы и устранены, если ткани, окружающие дефект, становятся окрашенными красителем. Перед лечением при любом повреждении основания мочевого пузыря, где находится треугольник, показана цистоскопия для оценки проходимости мочеточника. Вообще цистоскопия позволяет определить полную степень повреждения и исключить дополнительные повреждения или в/пузырные швы.
Восстановление во время первичной операции предпочтительно и снижает риск последующего образования пузырно-влагалищного свища. Шов, обнаруженный в мочевом пузыре, подрезается, т.к. персистенция может привести к циститу, образованию камней или к тому и др. Игольчатые и рваные раны можно лечить консервативно. Более крупные дефекты м.б. закрыты в два или три слоя, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
В послеоперационном периоде непрерывное дренирование мочевого пузыря продолжают в течение 7-10 дней (Utrie, 1998). Доказательства относительно использования профилактических АБ в течение ожидаемой продолжительности катетеризации противоречивы и, т.о., остаются на усмотрение медработника. Потребность в КТ-урографии до прекращения дренирования варьируется.
При травмах купола мочевого пузыря рваные раны размером <1 см обычно не требуют постоперационной визуализации, в то время как при более длинных повреждениях это м.б. необходимо. Сложные рваные раны или разрывы в треугольнике обычно требуют КТ-урографии для документирования целостности мочевого пузыря (Bochenska, 2016; Glaser, 2019).
в) Травма уретры. Женская уретра редко травмируется во время гинекологических операций, но цистоскопия, пластика дивертикула уретры, операции против недержания и, возможно, передняя кольпорафия являются факторами риска. Восстановление завершается рассасывающимся швом 3-0 или 4-0 прерывистым способом и, по возможности, в несколько слоев. Как и при цистотомии, катетер Фолея, как правило, кладут в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней. Профилактика АБ проводится по усмотрению хирурга (Francis, 2002).
г) Травма мочеточника. Травма мочеточника редко встречается в доброкачественной гинекологической хирургии, и частота травм составляет 0,2-7,3:1000. Что касается гистерэктомии, то самый высокий уровень повреждения мочеточника связан с лапароскопической гистерэктомией, а самый низкий — с вагинальной гистерэктомией (Gilmour, 2006; Sandberg 2012; Teeluckdharry, 2015). Др. сопутствующие процедуры включают операции по поводу пролапса тазовых органов, недержания мочи, ЗНО и эндометриоза (Patel, 2009; Utrie, 1998).
Гинекологическое повреждение мочеточника обычно происходит в дистальном отделе мочеточника и включает в себя рассечение, перевязку, перегиб, сдавление или термическую травму (Blackwell, 2018; Brandes, 2004; Utrie, 1998; Wong, 2018). Мочеточник чаще рассекается или перегибается, и каждый из этих случаев составляет 40% травм. Травма его внешней оболочки также может нарушить кровоснабжение мочеточника и девитализировать его.
Согласно анат. исследованиям, мочеточник уязвим в нескольких местах во время тазовой хирургии (Jackson, 2019). Во время гистерэктомии мочеточник подвержен травмам на уровне маточной артерии, и на этот участок приходится 80% травм (Ibeanu, 2009). Мочеточник также подвержен риску вблизи тазовых краев во время аднексэктомии и в дистальных крестцово-маточных связках.
В профилактических целях проводится предоперационная оценка риска и, по показаниям, в/в-пиелография или КТ для документирования хода мочеточника. Хотя профилактическое стентирование мочеточника не предотвращает травму, оно может улучшить интраоперационное распознавание и помочь немедленному восстановлению (Chou, 2009). Правильная хирургическая техника во время проведения операции и прямая визуализация мочеточника на каждом этапе процедуры являются еще одной профилактикой (Findley, 2016).
Мочеточник также может ощущаться как «щелкающий», если его пальпировать и растягивать по ходу на медиальном листе широкой связки. Важно отметить, что сосуды, жировая ткань и складки брюшины могут вести себя так же.
1. Диагностика. Ятрогенную травму в идеале диагностировать на ранней стадии, т.к. немедленное восстановление связано с улучшением исходов и меньшей заболеваемостью пациентов (Neuman, 1991; Sakellariou, 2002). Повреждение м.б. замечено непосредственно или идентифицировано во время интраоперационной цистоскопии. В/в-введение метилтиониния хлорида («Метиленового синего»), 10% р-ра натрия, флуоресцеина или индигокармина окрашивает мочу и помогает цистоскопически идентифицировать струи мочи из отверстий мочеточника (Doyle, 2015; Glaser, 2019).
С помощью этих красителей окрашенные выделения обычно видны через 5-10 мин, но это может занять 30-40 мин у гиповолемического пациента. В качестве альтернативы феназопиридин можно принимать внутрь за 1 ч до операции, и он окрашивает мочу в красновато-оранжевый цвет (Propst, 2016). Несистемные варианты включают ретроградное растяжение мочевого пузыря с нормальным физиол. р-ром, маннитолом или 50% декстрозой, все из которых основаны на разнице вязкости между мочой и набухающей средой для выявления струй мочеточника (Grimes, 2017; Narasimhulu, 2016).
В любом из этих случаев невозможность увидеть струи мочи требует дальнейшего обследования с помощью в/в-вливания или катетеризации мочеточника. К сожалению, нормальные результаты цистоскопии не гарантируют целостности мочеточника, т.к. необструктивные, частично обструктивные или поздние повреждения мочеточника м.б. не распознаны.
Диагностика травмы вскоре после операции является сложной задачей, т.к. симптомы у пациента м.б. связаны с др. причинами. Повреждение почек может начаться через 24 ч после обструкции и м.б. необратимым через 1-6 нед (Walter, 2002). Симптомы обычно развиваются через 48 ч после операции, и среди них м.б. лихорадка, боль в животе или боку, а также водянистые вагинальные или послеоперационные выделения.
Результаты включают гематурию, лейкоцитоз, повышенный уровень АМК и кишечную непроходимость. Длительное дренирование кожи или влагалища предполагает утечку мочи, и высокий уровень креатинина в этих жидкостях по сравнению с уровнем сыворотки крови пациента является диагностическим признаком присутствия мочи. Измерение уровня креатинина в сыворотке крови м.б. полезным, но не всегда.
В одном ретроспективном исследовании у 187 пациентов 24-часо-вое послеоперационное изменение <0,3 мг/дл по сравнению с дооперационным уровнем имело специфичность 98% и отрицательную прогностическую ценность 100% в подтверждении двусторонней проходимости мочеточников. Поскольку повышение >0,2 мг/дл было связано с обструкцией, авторы рекомендовали повторить измерение креатинина и визуализацию почек для стойкого повышения уровня выше этого уровня (Walter, 2002).
При повышенном уровне креатинина в сыворотке крови расчет фракционной экскреции натрия или оценка уровня натрия в моче могут помочь уточнить источник повреждения почек как преренальный, интраренальный или постренальный, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
УЗИ, КТ или МРТ помогут выявить гидронефроз, уриному или абсцесс. Отсутствие контраста в дистальном отделе мочеточника на отсроченной КТ подтверждает тотальную обструкцию (Armenakas, 1999). В/в-пиелография также может помочь локализовать травму. Однако в/в-контраст м.б. нефротоксичным, и поэтому КТ с этим контрастом м.б. менее чем идеальным выбором для тех, у кого уже повышен уровень креатинина.
Вместо этого можно рассмотреть ретроградную пиелографию с флюороскопическим наведением и попытку установки ретроградного мочеточникового стента, если подозрение остается высоким. Все эти методы визуализации м.б. использованы для диагностики травмы как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
2. Лечение. Лучший метод восстановления зависит от места, степени, времени после операции и механизма травмы. М.б оправдана квалифицированная помощь урогинеколога, гинеколога-онколога или уролога. Мочеточник м.б. восстановлен путем стентирования, реимплантации или сквозного реанастомоза. При незначительных повреждениях оболочки в результате пережатия или наложения швов м.б. достаточно удаления раны и установки стента.
При неполной обструкции или повреждении, выявленном после операции, стентирование само по себе может устранить повреждения в 80% случаев. При более обширном повреждении выполняют либо реимплантацию, либо реанастомоз (Utrie, 1998).
Реимплантация, а именно уретеронеоцистотомия, предпочтительна при травмах <6 см от мочевого пузыря. При этом, если мочеточник короткий, напряжение на реконструкции м.б. уменьшено с помощью поясничной фиксации. Мочевой пузырь мобилизуют и прикрепляют к поясничной мышце. Еще один способ избежать восстановительного натяжения — лоскут Боари (Boari).
При этой процедуре мочевой пузырь мобилизуется ипсилатерально от места повреждения, а ножка передней стенки мочевого пузыря превращается в трубку, соединяющую мочеточник.
При травмах >7 см от мочевого пузыря предпочтителен реанастомоз мочеточника, то есть уретероуретеростомия. В редких случаях при более проксимальном повреждении или при таком, при котором мочевой пузырь не м.б. мобилизован, необходима трансуретероуретеростомия. С помощью этой процедуры поврежденный мочеточник туннелируется поперек и соединяется со здоровым мочеточником.
Во время операции ткани наиболее здоровы, и вероятность успешного восстановления велика. Однако большинство ятрогенных повреждений распознаются с задержкой и имеют тенденцию быть сложными (Brandes, 2004). Не много доказательств позволяет принять решение о повторной операции в раннем послеоперационном периоде. В целом повторная эксплорация в течение первых нескольких дней, по-видимому, переносится хорошо, приводит к хорошим результатам и не является технически сложной (Preston, 2000; Stanhope, 1991).
При отсроченных диагнозах ретроградное стентирование оказывается неудачным в 50-95% случаев и рекомендуется только при некоторых травмах низкой степени тяжести (Brandes, 2004). Иногда антеградный стент м.б. установлен чрескожно, что позволит избежать необходимости лапаротомии при условии отсутствия утечки мочеточника или стриктуры. Более обширные повреждения, такие как полное рассечение, не м.б. легко стентированы и более адекватно устраняются окончательным хирургическим вмешательством.
Повторное исследование через 2-3 нед после первоначальной операции затруднено из-за воспаления, фиброза, спаек, гематомы и искаженной анатомии (Brandes, 2004). Т.о., при значительном запаздывании диагностики предпочтительнее отвод мочи с чрескожной нефростомией и последующей репарацией. Для некоторых поражений низкой степени тяжести, таких как лигирование рассасывающимся швом, проксимальное отведение мочи с помощью чрескожной нефростомии, может вызвать спонтанное заживление без дальнейшего хирургического вмешательства.
Кроме того, отведение мочи с помощью чрескожной нефростомии м.б. использовано в качестве временной меры для пациентов, пока непригодных к хирургическому вмешательству (Preston, 2000).
д) Универсальная цистоскопия. Повреждение нижних МВП плохо выявляется при прямой визуализации, и частота необнаруженных повреждений колеблется от 7 до 12% при травме мочеточника и 35% при повреждении мочевого пузыря (Vakili, 2005). Чтобы повысить раннюю диагностику, рекомендуется выполнять универсальную интраоперационную цистоскопию, при которой частота обнаружения повреждений близка к 96% (Ibeanu, 2009; Vakili, 2005; Visco, 2001).
Сторонники утверждают, что процедура является экономически эффективной, несет минимальный риск и предотвращает как послеоперационную заболеваемость, так и отрицательные особенности. В поддержку этой стратегии систематический обзор доброкачественных гинекологических операций показал, что универсальная цистоскопия была связана со значительным увеличением частоты выявления повреждений МВП по сравнению с селективным использованием. Также сообщалось об аналогичных результатах, характерных для гистерэктомии (Chi, 2016; Teeluckdharry, 2015).
Оппоненты ссылаются на общий низкий уровень травматизма, несовершенные показатели обнаружения, более высокую стоимость, проблемы с аттестацией и необходи-мостью обучения (Patel, 2009; Sandberg, 2012). Интересно, что хотя интраоперационная частота обнаружения улучшается при рутинной цистоскопии, послеоперационная частота обнаружения не снижается (Teeluckdharry, 2015). Используя модель анализа решений, одно исследование показало, что рутинная цистоскопия была экономически эффективной, когда уровень травм мочеточника был >1,5% для абдоминальной гистерэктомии и 2% для вагинальной и лапароскопической гистерэктомии (Visco, 2001).
Цистоскопия в настоящее время показана для урогинекологических процедур, но строго не рекомендуется для др. рутинных гинекологических процедур, включая гистерэктомию (Patel, 2009). В настоящее время решение остается на усмотрение хирурга. Некоторые специалисты предпочитают селективную цистоскопию, при которой обследование вызвано факторами риска пациента или интраоперационными событиями.
е) Травма кишечника. Травмы кишечника редко осложняют гинекологические операции, и их частота составляет <1% (Harris, 1997; Makinen, 2001). Травматическое нарушение при входе в БП, разделении или рассечении спаек является наиболее распространенным, особенно если стенка кишечника аномально фиксируется спайками (Mathevet, 2001; Maxwell, 2004; Krebs, 1986). При лапароскопических процедурах большинство травм возникает во время брюшного доступа с помощью иглы Вереша или троакаров (Liarena, 2015).
Наиболее часто повреждаемым сегментом является тонкая кишка, за которой следует толстая кишка (Krebs, 1986; Liarena, 2015). Реже во время лапароскопического входа прокалывается желудок, а повреждение прямой кишки может осложнить как вагинальную, так и лапароскопическую хирургию (Hoffman, 1999; Liarena, 2015; Mathevet, 2001).
Для хирурга-гинеколога профилактика включает резкое рассечение спаек, адекватную экспозицию, легкую ретракцию и щадящее использование диатермии вблизи органов. При релапаротомии хирург в идеале методично рассекает слои тканей. В качестве альтернативы можно рассмотреть отдельный разрез или расширение существующего на область, которая ранее не была открыта. После любой обширной тазовой диссекции кишечник систематически осматривают по всей его длине, чтобы обнаружить серозные дефекты и нераспознанную перфорацию.
В подозрительных местах кишечник тщательно исследуется на предмет выворота слизистой оболочки и утечки содержимого. Оценка проводится осторожно, чтобы избежать дополнительных повреждений.
Тактика при повреждении кишечника зависит от места и размера повреждения, навыков хирурга, нарушения кровоснабжения и времени распознавания. В тонкой кишке серозные дефекты м.б. либо оставлены, либо укреплены рассасывающимся швом малого диаметра (Maxwell, 2004). Короткие повреждения тонкой кишки м.б. восстановлены послойно с помощью тонкого рассасывающегося шва.
Во время пластики на просвет кишки по обе стороны от раны можно наложить резиновые зажимы, чтобы предотвратить вытекание содержимого. Чтобы избежать сужения просвета кишки, линия шва должна лежать поперек нормальной оси кишки (Stanton, 1987). Послеоперационные АБ, как правило, не требуются.
Травмы толстой кишки увеличивают риск развития фекального перитонита, сепсиса и плохого заживления ран. Серозные дефекты и небольшие рваные раны можно лечить так же, как и дефекты тонкой кишки. Для более обширных травм или фекальных загрязнений, которые могут потребовать резекции, диверсии или сложного лечения, часто рекомендуется консультация гинеколога-онколога или колоректального хирурга. В этих случаях профилактика АБ широкого спектра действия проводится как минимум в течение следующих 24 ч. В целом при травмах как тонкой, так и толстой кишки раннее кормление приемлемо и не связано с осложнениями на месте пластики (Fanning, 2001).
Во время вагинальной операции, особенно при выполнении задней кольпотомии или задней кольпорафии, м.б. разорвана прямая кишка. Эти повреждения обычно бывают срединными, экстраперитонеальными и длиной <2 см. Постменопаузальный статус, предшествующая задняя кольпорафия или патология, которая разрушает позадиматочное пространство или ограничивает подвижность органов, повышают риск травм (Hoffman, 1999; Mathevet, 2001).
Профилактика заключается в тщательном осмотре под наркозом для выявления полноты позадиматочного пространства или неподвижности матки, резком рассечении с помощью направляющего пальца прямой кишки и использовании сосудосуживающего ЛС для уменьшения скрытого кровотечения в операционном поле.
Ректальная травма м.б. экстраперитонеальной или в/брюшинной, и ректальное исследование обычно выявляет травму и очерчивает ее границы. Незначительные в/брюшинные повреждения с минимальным загрязнением или без него м.б. восстановлены в основном послойно, как было описано ранее. Более крупные травмы с грубым загрязнением могут потребовать консультации специалиста. В этих случаях проводится профилактика АБ широкого спектра действия в течение следующих 24 ч.
Низкая экстраперитонеальная травма во время вагинальной операции у здоровой пациентки м.б. восстановлена в первую очередь и редко требует отводящей колостомии или абдоминальной пластики. Восстановление выполняется трансвагинально с использованием 2-3 слоев тонкого рассасывающегося шва. Брюшина м.б. использована в качестве дополнительного слоя при травмах складок брюшины. Во время ушивания палец в прямой кишке обнажает дефект, ткани, окружающие дефект, мобилизуются, участок обильно промывается, и в течение 24 ч проводится соответствующая профилактика АБ (Hoffman, 1999).
Как правило, небольшие (<2 см) повреждения прямой кишки, выявленные и восстановленные во время вагинальной операции, хорошо заживают без осложнений или образования свищей (Mathevet, 2001). По мере переносимости диета м.б. пересмотрена, но ЛП для размягчения стула рекомендуется вводить, как только пациент начнет принимать твердую пищу (Hoffman, 1999).
