При остром кровотечении приоритетными задачами являются контроль дополнительных потерь и замещение достаточного в/сосудистого объема для перфузии тканей и оксигенации. В гипоперфузированных областях прогрессирующая недостаточность окислительного метаболизма с выработкой лактата приводит к ухудшению системного метаболического ацидоза и возможному повреждению органов. Чтобы избежать этих последствий, реанимация начинается с оценки клинического состояния пациента, подсчета ОЦК и оценки кровопотери.
а) Клиническая оценка. ОЦК взрослого человека приближается к 70 мл/кг, и, т.о., рассчитанный объем крови женщины МТ 50 кг составляет 3500 мл. Из этого объема пациенты могут потерять 15% без изменений АД или ЧСС. 15% потерю крови можно приблизительно рассчитать, умножив МТ пациента в килограммах на 10. Т.о., для женщины 50 кг 15% потеря составляет ~500 мл.
При потерях от 15 до 30% (от 500 до 1000 мл для женщины МТ 50 кг) наблюдаются тахикардия и снижение пульсового давления (табл. 7). Периферическая вазоконстрикция приводит к бледным, холодным конечностям и плохому наполнению капилляров. У пациентов без анестезии может развиться легкое замешательство или вялость.
У большинства женщин с нормальным предоперационным уровнем Hb такая кровопотеря требует восстановления объема жидкости, но переливание эритроцитов обычно не требуется. Большие потери, однако, приводят к ухудшению перфузии, гипотензии и тахикардии. В этих случаях обычно показано переливание крови в сочетании с в/в-инфузией жидкости (Murphy, 2001).
Во время операции кровь собирается в аспирационных контейнерах и лапаротомных губках. Хотя расчеты из этих источников дают приблизительное представление, оценки кровопотери обычно невелики, и неточность возрастает по мере увеличения продолжительности и объема процедуры (Bose, 2006; Santoso, 2001). Для оценки кровоизлияния м.б. измерен Ht. Однако значения, как правило, отстают от истинных потерь и отражают только степень кровоизлияния.
Напр., после кровопотери в 1000 мл уровень Ht обычно падает только на 3% объема в течение первого часа, но обычно показывает падение на 8% объема в течение 72 ч (Schwartz, 2006). Как уже отмечалось, кровотечение приводит к выработке лактата, и повышенный уровень в сыворотке крови м.б. полезным маркером. Анализ газов крови также может дать быструю оценку дефицита сывороточного основания.
Тяжесть кровопотери м.б. стратифицирована в соответствии со значениями дефицита оснований: от 2 до -5 (легкое кровоизлияние), от -6 до -14 (умеренное кровоизлияние) и от -15 и более (тяжелое кровоизлияние).
Если у пациентов, несмотря на агрессивную реанимацию, по-прежнему наблюдается снижение дефицита оснований, продолжающееся кровотечение вызывает беспокойство (Davis, 1988).
б) Инфузионная терапия. При выявлении гиповолемии инфузионная реанимация начинается с кристаллоидных р-ров. При наличии гипотензии и тахикардии требуется быстрая замена, и 1 или 2 л, как указано, м.б. влиты в течение нескольких минут. Обычно используются два кристаллоида — обычный физиол. р-р и лактатный «Раствор Рингера», состав которых описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). При умеренном кровотечении оба варианта одинаково эффективны в качестве замещения жидкости (Healey, 1998).
Хотя кристаллоиды обладают немедленным эффектом расширения в/сосудистого объема, часть их экстравазируется во внеклеточные ткани. Т.о., при умеренном кровоизлиянии объем кристаллоида вводят в соотношении 3:1 к потере крови (Moore, 2004). Клинически в качестве общих показателей улучшения объема можно использовать диурез 0,5 мл/кг в час или >30 мл/ч, ЧСС <100 в минуту и систолическое АД >90 мм рт.ст. Если быстрая кристаллоидная инфузия не может исправить гипотензию или тахикардию, то разумным является переливание эритроцитарной массы.
В дополнение к кристаллоидным р-рам или в качестве альтернативы им для объемного расширения могут использоваться коллоиды. Эти жидкости имеют более высокий молекулярный вес, чем кристаллоиды. В результате большая часть остается внутри сосуда и не теряется при внеклеточной экстравазации. Несмотря на это очевидное преимущество, исследования, сравнивающие выживаемость при введении кристаллоидов или коллоидов, не обнаруживают никакого превосходства по сравнению с коллоидами, но обнаруживают большие затраты (Perel, 2013).
Реанимация с контролем повреждений применяется при больших кровоизлияниях, когда хирургическое кровотечение еще не контролируется. Лечение направлено на то, чтобы избежать коагулопатию и усилить гемостаз. Для последних допустимая гипотензия (поддержание систолического АД на уровне 90 мм рт.ст.) предотвращает повышение АД до уровня, который задерживает образование свежего тромба (Sandadi, 2010).
Чтобы предотвратить коагулопатию у пациентов, нуждающихся в массивном переливании крови, компонентную реанимацию начинают рано, а объемную кристаллоидную реанимацию ограничивают. Компонентная терапия обеспечивает плазму и тромбоциты в равных соотношениях с эритроцитарной массой (Sperry, 2018).
Стратегии интраоперационного контроля жидкости в широком смысле делятся на либеральные, ограничительные или целенаправленные. Из них в настоящее время в большей степени поддерживают ограничительное лечение в колоректальной и травматологической хирургии. Предполагаемыми преимуществами являются меньший отек кишечника, более быстрое восстановление функции кишечника и меньшее количество легочных осложнений (Chappell, 2008; Joshi, 2005).
Ограничительные стратегии обычно используют коллоид для замещения кровопотери в соотношении 1:1, если только не показано переливание эритроцитов.
Кристаллоиды затем используются 1:1 для возмещения мочи и неощутимых потерь. Напротив, либеральные стратегии опираются на большие объемы кристаллоидов. Наконец, целенаправленная терапия использует устройство мониторинга (напр., артериальную линию) и вводит жидкости для достижения физиол. порога (напр., ударного объема). Хирургические пациенты среднего и высокого риска часто выигрывают от этой стратегии (Hamilton, 2011).
в) Переливание эритроцитарной массы:
1. Клиническая оценка. Решение о введении эритроцитов является сложным и должно уравновешивать риски переливания крови с потребностями в адекватной оксигенации тканей. Оценка включает в себя уровень НЬ, жизненные показатели, возраст пациента, риск дальнейшей кровопотери и сопутствующие заболевания, особенно сердечные заболевания. Соответственно, никакой специфический порог Hb не диктует, когда вводятся эритроциты.
Консенсусные КР предполагают, что у пациентов без значительных сердечных заболеваний переливание крови до уровня Hb >10 г/дл редко показано (Carless, 2010). Если уровень Hb резко падает до 6 г/дл, почти всегда требуется переливание крови (Madjdpour, 2006). Уровень Hb от 6 до 10 г/дл является более проблематичным, а клиническая картина и риск продолжающегося кровотечения определяют лечение (American Society of Anesthesiologists, 2015).
2. Переливание. При возможной необходимости в переливании крови заказ на тип и скрининг информирует персонал банка крови о том, что могут потребоваться продукты крови, и инициирует два теста для характеристики эритроцитов пациента. Первая оценка, называемая оптированием, смешивает коммерчески доступные стандартизированные контрольные образцы с образцом крови пациента для определения его группы крови по системам АВ0 и фенотипа Rh.
Второй тест, или скрининг, объединяет образец плазмы пациента с контрольными эритроцитами, которые экспрессируют клинически значимые АГн эритроцитов. Если у пациента образовались АТл к любому из этих специфических поверхностных АГн эритроцита, то наблюдается агглютинация или гемолиз образца. Однако если кровь необходима немедленно и полный экран невозможен, то м.б. использована кровь группы АВ0 или первая отрицательная группа крови. Типирование и скрининг требуют ~45 мин для завершения и действительны в течение 3 дней у пациентов, которые получают переливание крови.
У тех, кто не получает переливания, срок действия значительно больше и обычно определяется отдельными банками крови. В качестве альтернативы заказ о типировании и перекрестном сопоставлении продуктов крови предупреждает персонал банка крови о необходимости назначения определенных единиц крови исключительно для использования одним человеком. Эти специфические единицы тестируются на наличие специфических АГн-реакций у пациента.
Ранее переливание цельной крови обычно использовалось для получения эритроцитов, факторов свертывания и белков плазмы. Это в значительной степени было заменено компонентной терапией. Эритроцитарная масса является основным продуктом, используемым в большинстве клинических ситуаций, и готовится путем удаления большей части надосадочной плазмы во время центрифугирования. Одна единица эритроцитарной массы содержит ту же массу эритроцитов, что и одна единица цельной крови, в ~1/2 объема и в 2 раза больше Ht (70-80%).
Одна единица эритроцитарной массы повышает Ht на ~3 объемных процента у взрослого человека или повышает уровень НЬ у человека МТ 70 кг на 1 г/мл (табл. 8) (Gorgas, 2004). При тяжелом кровоизлиянии, которое, как ожидается, потребует >10 единиц эритроцитарной массы, эффективны протоколы массивного переливания, сочетающие единицы эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы в соотношении 1:1:1 (McDaniel, 2014).
3. Осложнения. Несмотря на многочисленные тесты на совместимость, могут развиться побочные реакции на препараты крови (табл. 9). Прежде всего, острая гемолитическая трансфузионная реакция включает иммуноопосредованный гемолиз, обычно возникающий в результате разрушения перелитых эритроцитов АТл пациента. Чаще всего это происходит из-за несовместимости АВО. Симптомы начинаются в течение нескольких минут или часов после переливания и могут включать озноб, лихорадку, крапивницу, тахикардию, одышку, тошноту и рвоту, гипотензию, боль в груди и спине.
Кроме того, эти реакции могут привести к острому канальцевому некрозу или к диссеминированной в/сосудистой коагулопатии, и лечение направлено на эти серьезные осложнения.
При подозрении на острый гемолиз переливание крови немедленно прекращают. Образец крови пациента отправляется вместе с оставшейся донорской единицей для оценки в банке крови. У пациентов со значительным гемолизом лабораторные показатели будут изменены. В частности, уровень гаптоглобина в сыворотке крови будет снижен; уровень ЛДГ и билирубина в сыворотке крови будет повышен; уровень свободного Hb в моче и в сыворотке крови будет повышен.
Дополнительно назначаются исследования уровня креатинина и электролитов в сыворотке крови, а также исследования свертываемости крови. Для предотвращения почечной токсичности диурез вызывается в/в-введением кристаллоидов и фуросемида или маннита. Подщелачивание мочи может предотвратить осаждение Hb в почечных канальцах, и, т.о., также м.б. назначено в/в-введение бикарбоната натрия.
Через несколько дней или недель после переливания может развиться отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция. У пациентов часто отсутствуют острые симптомы, но могут отмечаться снижение уровня Hb, лихорадка, желтуха и гемоглобинемия. Клиническое вмешательство в этих случаях обычно не требуется.
Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция характеризуется ознобом и повышением ТТ >1 °C и является наиболее распространенной трансфузионной реакцией (Harvey, 2015). Переливание крови обычно прекращают, чтобы исключить гемолитическую реакцию, и лечение является поддерживающим. Для пациентов с предшествующей фебрильной реакцией в анамнезе разумна премедикация жаропонижающим средством, таким как парацетамол, перед трансфузией.
Наконец, за опосредованной АТл-реакцией на белки донорской плазмы может следовать аллергическая реакция. В данных Гемонадзора (Hemovigilance Module) (гемобезопасности) США это было частым нежелательным явлением (Harvey, 2015). Во время переливания крови может развиться крапивница, и, как правило, она не связана с серьезными последствиями.
Переливание не нужно прекращать, и обычно достаточно лечения антигистаминными ЛП, такими как дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м. В редких случаях анафилактическая реакция может осложнить переливание крови, и лечение проводится так же, как и при классической анафилаксии.
Инфекционные осложнения, связанные с переливанием эритроцитарной массы, встречаются редко. Это связано главным образом с рутинным тестированием донорских единиц на ВИЧ; HBV и HCV; вирусы лихорадки Западного Нила, Зика (Zika) и лимфотропные вирусы человека; и Trypanosoma cruzi. Бактериальное загрязнение в настоящее время представляет собой более высокий риск заражения (Busch, 2019).
Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких является нечастым, но серьезным осложнением терапии компонентами крови, клинически сходным с ОРДС. Симптомы развиваются в течение 6 ч после переливания и могут включать тяжелую ДН, пенистую мокроту, гипотензию, лихорадку и тахикардию. Характерен некардиогенный отек легких с диффузными двусторонними легочными инфильтратами на РОГК (Toy, 2005). Лечение данного синдрома носит поддерживающий характер и фокусируется на оксигенации и поддержке АД (Silliman, 2005; Swanson, 2006).
г) Переливание тромбоцитов. Пациентам с умеренным кровотечением обычно достаточно переливания эритроцитов, но для пациентов с тяжелым кровотечением часто показано переливание тромбоцитов. Тромбоциты м.б. получены от одного человека во время тромбофереза и называются тромбоцитами от одного донора. В качестве альтернативы тромбоциты м.б. получены из случайных единиц цельной крови и называются тромбоцитами случайного донора.
Из единицы цельной крови извлекается меньше тромбоцитов по сравнению с количеством, получаемым во время донорского тромбофереза. В частности, доза одного донора тромбоцитов содержит по меньшей мере 3х1011 тромбоцитов в 250-300 мл плазмы, и это приблизительно соответствует дозе из шести концентратов случайных доноров тромбоцитов.
Каждый концентрат тромбоцитов случайного донора содержит 5,5х1010 тромбоцитов, взвешенных в ~50 мл плазмы. Каждый переливаемый концентрат должен повышать количество тромбоцитов на 5-10х109/л, а обычная терапевтическая доза составляет 1 концентрат тромбоцитов на 10 кг МТ.
Типичную дозу для взрослых обеспечивают 5-6 концентратов. Донорская плазма должна быть совместима с эритроцитами реципиента, т.к. несколько эритроцитов неизменно переливаются вместе с тромбоцитами. Только тромбоциты от D-отрицательных доноров следует давать D-отрицательным реципиентам.
Хирургические больные с кровотечением обычно нуждаются в переливании тромбоцитов, если их количество составляет <50х109/л, и редко нуждаются в терапии, если оно >100х109/л (American Society of Anesthesiologists, 2015). При количестве тромбоцитов от 50 до 100х109/л решение о переливании тромбоцитов основывается на риске возникновения у пациента дополнительного значительного кровотечения. Как отмечалось ранее, протоколы массивных трансфузий обеспечивают равные количества тромбоцитов, эритроцитов и плазмы.
д) Замещение факторов. Свежезамороженная плазма является одним из вариантов замещения факторов свертывания и готовится из цельной крови или методом плазмафереза. Она хранится замороженной, и для ее оттаивания требуется ~30 мин. Одна единица содержит все факторы свертывания, в т.ч. от 2 до 5 мг/мл фибриногена в объеме 250 мл. Рекомендуемая дозировка — 15 мл/кг.
Свежезамороженная плазма обычно используется в качестве первой линии гемостатической терапии при массивных кровотечениях, т.к. она заменяет несколько факторов свертывания. Она рассматривается в случае прогрессирующего кровотечения у пациентки с уровнем фибриногена <80-100 мг/дл или с аномальным ПТВ и АЧТВ.
Другой вариант — криопреципитат, получают из свежезамороженной плазмы, в которой содержатся фибриноген, фактор VIII, фактор фон Виллебранда, фактор XIII и фибронектин. Криопреципитат был разработан и первоначально использовался для лечения гемофилии А и болезни фон Виллебранда. Однако в настоящее время для этих расстройств доступны специфические концентраты факторов, и, т.о., клинические показания к криопреципитату ограничены. Свежезамороженная плазма обеспечивает все факторы свертывания крови и при тяжелых кровотечениях предпочтительнее криопреципитата.
Однако криопреципитат является отличным источником фибриногена и м.б. показан, если уровень фибриногена сохраняется <100 мг/дл, несмотря на введение свежезамороженной плазмы, напр., при диссеминированной в/сосудистой коагулопатии (American Society of Anesthesiologists, 2015). Доза криопреципитата обычно составляет 2 мл/кг, и каждая единица содержит ~15 мл объема. Одна единица должна увеличить уровень фибриногена на 10 мг/дл (Erber, 2006).
