1. Иглы
2. Шовный материал
3. Узлы
4. Список литературы и применяемых сокращений

Это основополагающие элементы аппроксимации тканей, перевязки сосудов и закрытия ран. Они бывают разл. прочностей, форм и размеров для удовлетворения хирургических потребностей. Правильный выбор может сильно повлиять на заживление ран и выздоровление пациента. Т.о., хирурги должны быть знакомы с их характеристиками и наиболее подходящими свойствами.

а) Иглы. Идеальная хирургическая игла прокалывает ткань с легкостью, с минимальным повреждением ткани, не сгибаясь и не ломаясь. Ткани различаются по плотности и расположению, поэтому иглы имеют разл. размеры, форму и острие. Анатомия иглы проста, и каждая содержит острие, тело и место прикрепления шовного материала (рис. 1).

В большинстве гинекологических случаев шов и игла прикрепляются как непрерывный блок, который описывается как игла с обжатым концом. Это контрастирует с иглами, у которых есть ушко для нанизывания шовного материала. Иглы с обжатым концом м.б. прочно прикреплены к шовному материалу и требуют срезания в конце наложения швов. Также иглы с обжатым концом отделяются от шва быстрым рывком, что называется контролируемым высвобождением, или выскакиванием.

Иглы с контролируемым высвобождением часто используются при закреплении сосудистых ножек или при наложении отдельных швов. Для непрерывного наложения швов обычно требуется игла с обжатым концом без функции контролируемого высвобождения.

В некоторых урогинекологических процедурах, таких как абдоминальная сакрокольпопексия, часто накладывают двусторонний шов. Этот шовный материал содержит одинаковые обжатые иглы на каждом из его концов. Такая конструкция позволяет хирургам сшивать отдаленные ткани разными концами нити перед их сближением.

На рис. 1 приведены характеристики иглы в виде размера и ее формы. Среди них на выбор при хирургическом вмешательстве чаще влияют радиус иглы, конфигурация окружности и диаметр. Напр., игла должна быть достаточно большой, чтобы полностью пройти через ткань и выйти достаточно далеко, чтобы иглодержатель можно было разместить на конце иглы на безопасном расстоянии от кончика. Повторное схватывание кончика иглы приводит к притуплению и возможной поломке кончика.

Притупленный наконечник впоследствии приводит к трудному проникновению в ткани и большей ее травме.

Для более толстых тканей требуются больший радиус и диаметр. Для ограниченных хирургических пространств обычно требуется игла с меньшим радиусом и большей конфигурацией окружности. Т.о., для большинства гинекологических процедур используется конфигурация в 3/8 или полукруга. Для некоторых урогинекологических операций предпочтительна конфигурация в 5/8 окружности.

Наконечник должен обеспечивать прохождение иглы через ткань с наименьшим повреждением ткани. Иглы, которые имеют конусообразную форму, используются для сшивания тонких тканей, таких как брюшина (рис. 2). В качестве альтернативы режущие иглы предпочтительны для более плотных тканей, таких как фасции и связки. Режущие иглы имеют острые края по бокам и третий острый край, простирающийся либо к внутренней кривой иглы, либо от нее.

Обычная режущая игла имеет третью режущую кромку на внутренней кривой и обеспечивает более мелкие рассечения тканей. Напротив, обратные режущие иглы имеют третью режущую кромку, направленную в сторону от внутренней кривой иглы, и используются для особенно жестких тканей.

б) Шовный материал. Шовные материалы максимизируют заживление ран и поддержку тканей и классифицируются по их биологическому или синтетическому происхождению, нитевидной структуре и способности к разрушению и реабсорбции (табл. 4). Другие св-ва описаны далее.

Шовный материал, такой как кетгут, шелк, лен и хлопок, получают из биологических источников. Как группа биологические швы производят наибольшую реакцию тканей и имеют наименьшую прочность на разрыв. Соответственно, большинство шовных материалов, используемых в настоящее время в гинекологической хирургии, являются синтетическими.

Количество составляющих нитей в синтетическом шовном материале определяет его как монофиламентный или полифиламентный. Монофиламентный шов строится как одна нить, в то время как полифиламентный содержит несколько нитей, которые сплетаются или скручиваются. Монофиламентные швы имеют более низкие коэффициенты трения и поэтому легче протягиваются через ткани, и в результате они создают меньше повреждений тканей.

Данная подгруппа склонна вызывать меньшую реакцию тканей. Более того, в переплетениях отсутствуют щели, и бактерии, т.о., менее склонны к прилипанию (Bucknail, 1983; Sharp, 1982). Однако монофиламентные швы, как правило, менее гибки для завязывания узлов и, если их порезать инструментами, более склонны к разрыву.

Диаметр шва отражает его размер и измеряется в десятых долях миллиметра (табл. 5). Размер диаметра в средней точке обозначается как 0, и по мере увеличения диаметра нити выше этой базовой линии обозначаются арабскими цифрами. Напр., кетгут № 1 толще кетгута 0-го диаметра. По мере уменьшения диаметра шва от этой средней точки добавляются 0.

Условно считается, что арабская цифра, за которой следует 0, также может использоваться для отражения общего числа 0. Напр., шов 3-0 также м.б. представлен в виде ООО. Кроме того, шов 3-0 имеет больший диаметр, чем шов 4-0 (0000).

В идеале соответствующий диаметр шва достаточно точен, чтобы ограничить повреждение тканей во время укладки и свести к минимуму последующую реакцию тканей, но при этом обеспечить достаточную прочность на разрыв для поддержки и приближения вовлеченных тканей. Прочность на разрыв является важным фактором при выборе шовного материала, ее определяют как величину веса, необходимую для разрыва шва, деленную на его площадь поперечного сечения.

Прочность на разрыв выбранного материала должна приближаться к прочности сшиваемых тканей.

Прочность на разрыв у разл. типов швов ослабевает с разл. скоростью. Материалы, которые потеряли большую часть своей прочности на разрыв к 60 дням после операции, считаются рассасывающимися (Bennett, 1988). Рассасывающийся шов разрушается ферментативно или гидролизуется, в то время как нерассасывающийся шов сохраняется и в конечном итоге инкапсулируется. В идеале рассасывающийся шовный материал остается на протяжении всего периода заживления раны, но не дольше.

Логично, что индивидуальные особенности заживления тканей обычно диктуют, требуются ли краткосрочные или долгосрочные швы. Соответственно, нерассасывающийся материал играет большую роль в процедурах реконструкции тазового дна, тогда как рассасывающийся шов обычно используется в общей гинекологической хирургии.

Все швы, помещенные в ткани, будут провоцировать воспаление. Этот ответ отражает общее количество наложенного шва и его хим. состав (Edlich, 1973). В целом более низкие воспалительные реакции вызываются монофи-ламентной структурой по сравнению с полифиламентной и синтетически полученной по сравнению с натуральным волокном (Sharp, 1982).

Легкость прохождения жидкости от влажного конца шва к сухому определяет его капиллярность. Способность шва поглощать жидкость определяет количество жидкости, которое он поглощает при погружении. Оба св-ва увеличивают поглощение загрязняющих бактерий (Blomstedt, 1977). В целом полифиламентные швы, даже с покрытием, демонстрируют большую капиллярность по сравнению с синтетическими монофиламентными швами (Geiger, 2005).

Способность материала возвращаться к своей прежней длине после растяжения определяет его эластичность. Для тканей, в которых ожидается отек или движение после операции, предпочтителен шов с большей эластичностью, потому что он будет растягиваться, а не разрезаться на приближенные ткани. Эффект памяти определяет способность материала возвращаться к первоначальной форме после деформации. Швы с большим эффектом памяти, как правило, легче развязываются во время завязывания узлов.

Однонаправленный рассасывающийся шов с зазубринами является относительно новым, но широко используемым в малоинвазивной хирургии. Он не требует завязывания узлов и, т.о., сокращает время операции, не повышая частоту осложнений швов (Cong, 2016; Lopez, 2019). Однако сообщалось о редких случаях непроходимости и заворота тонкой кишки, связанных с наложением швов (Donnellan, 2011; Lee, 2015; Sakata, 2015; Thubert 2011).

в) Узлы. Хирургический узел — самое слабое звено в завязанной петле шва, и усилие, необходимое для разрыва завязанного шва, меньше, чем для разрыва отдельной нити шва. Разрыв узла может привести к серьезным осложнениям, таким как кровотечение, грыжи и расслоение раны (Batra, 1993; Trimbos, 1984).

Хирургический узел состоит из петли, поддерживающей прилегание тканей, и узла, состоящего из нескольких витков, плотно прилегающих друг к другу (рис. 2). Один полуузел образуется, когда одна нить оборачивается вокруг другой 1 раз, а когда оборачивается дважды — создается двойной полуузел (Zimmer, 1991). Это двойное переплетение образует основу хирургического узла.

При характеристике узлов каждому полуузлу дается числовое описание, в котором одиночные полуузлы обозначаются как номер 1, а двойные — как номер 2. Если последовательные полуузлы идентичны, между числами ставится знак умножения. Если полуузлы зеркально отражают друг друга, то используется знак равенства. Т.о., квадратный узел описывается как 1=1; бабий узел — 1x1 и квадратный хирургический узел — 2=1.

Существуют альтернативные номенклатурные схемы, но понимание основных принципов построения узлов является более клинически значимым, чем эти описательные определения (Dinsmore, 1995).

1. Плоские и скользящие узлы. Хирургические узлы могут иметь плоскую или скользящую конфигурацию. Плоские конфигурации включают квадратные, бабьи и хирургические узлы. Для построения плоского квадратного узла попеременно выполняются полуузлы вперед и назад, а нити шва натягиваются с равным натяжением в противоположных направлениях, но в одной плоскости. Возможно, придется перекрестить руки или шовный пучок каждого полуузла, чтобы убедиться, что узел лежит плоско.

Напротив, скользящие узлы, также называемые узлами скольжения, характеризуются как идентичные, неидентичные и параллельные. Они образуются, когда к нитям прикладывается неравное натяжение, напр. при завязывании узла одной рукой. Скользящие узлы полезны в ситуациях, когда завязывание плоских квадратных узлов затруднено или громоздко, напр. в условиях ограниченного пространства, предоставляемого глубоким тазом или влагалищем (Ivy, 2004b).

Как правило, скользящие узлы имеют более высокую частоту развязываний, чем плоские узлы (Hurt, 2005; Schubert, 2002).

Идентичные скользящие узлы создаются путем постоянного удержания одной нити под напряжением и повторения идентичных маневров завязывания др. рукой. К сожалению, эти узлы имеют высокую частоту развязываний и не рекомендуются для общего использования (Schubert, 2002; Trimbos, 1984, 1986).

Неидентичные скользящие узлы образуются, когда нить шовного материала удерживается под постоянным напряжением, и одна рука попеременно перевязывает эту нить правой и левой рукой (Trimbos, 1986). Этот узел является наиболее частым и практичным узлом, используемым в вагинальной хирургии. Хотя эти узлы могут распутываться, их безопасность могут значительно повысить дополнительные полуузлы (Ivy, 2004; Trimbos, 1984; van Rijssel, 1990).

Вариант неидентичного скользящего узла «петля-нить» выполняется путем удержания последней петли непрерывного шва в натянутом состоянии, в то время как вокруг петли делаются поочередные полуузлы с оставшейся одиночной нитью. Немногие данные подтверждают безопасность этого типа петли-узла в гинекологической хирургии. При наложении монофиламентного шва высока частота неудач (Hurt, 2005).

Наконец, с параллельным скользящим узлом с каждым полуузлом чередуется натянутый шовный пучок, заставляя полуузлы скользить вниз по др. нити каждый раз. Существующие исследования показывают, что этот узел прочен и надежен (Balgobin, 2013; Ivy, 2004b; Trimbos, 1986).

2. Эффективность хирургического узла. Успех хирургического узла зависит в основном от надежности начальной петли и надежности узла. Безопасность петли описывает способность поддерживать тугую петлю шва вокруг ткани при наложении начальных узлов (Lo, 2004). Петли, которые изначально ослаблены, не смогут зафиксировать ткани, независимо от того, насколько туго завязан узел, и приведут к неэффективным узлам, которые в просторечии называют «воздушными узлами» (Burkhart, 1998).

Есть три способа улучшения безопасности петли — это поддержание натяжения на обеих нитях во время завязывания, использование начального хирургического полуузла и скользящие узлы (Anderson, 1980). Если вначале сделаны скользящие узлы, они м.б. преобразованы в квадратные узлы или улучшены квадратным узлом, как только будут закреплены ножка или сосуд. Важно отметить, что нарастающее натяжение обеих нитей глубоко внутри полости тела должно быть ограничено.

Чрезмерное усилие может привести к смещению ножки или к тому, что шовная петля полностью оторвется.

Для безопасности узла самым важным является натяжение, с которым завязывается данный полуузел. Узел, плотно уложенный под большим давлением, соскользнет с меньшей вероятностью, чем узел с той же конфигурацией, но с большим количеством полуузлов, завязанных свободно (Gunderson, 1987).

Количество и тип узлов, необходимых для закрепления разных шовных материалов, различны. Эластичность и память часто являются определяющими при рекомендациях. Полифиламентные швы, как правило, легче обрабатывать, и эффект памяти у них слабее, в то время как синтетические монофиламентные швы или полифиламентные швы с покрытием имеют более сильную память и могут плохо удерживать узел.

Для большинства швов достаточно 4-6 полуузлов, но точное количество зависит от типа шва и от того, образуется ли плоский или скользящий узел. До определенного момента большую безопасность узла обеспечивают дополнительные полуузлы, но это преимущество должно быть сбалансировано с соответствующим повышенным риском заражения от более высокого объема узла (van Rijssel, 1990).

- Также рекомендуем "Предотвращение спаек в гинекологии - кратко с точки зрения гинекологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.9.2022