а) Аутологичное донорство и аутогемотрансфузия. Хотя большинство гинекологических процедур сопровождает риск кровотечения, некоторые факторы связаны с более высокой частотой кровотечений и оцениваются до операции. В частности, риск кровотечения повышают ожирение, большое новообразование в тазовой области, плотные спайки, рак или предшествующая лучевая терапия, а также нарушение свертываемости крови. Дополнительно рассматривается вопрос о том, примет ли пациент аллогенное переливание.
Для тех, кто находится в группе риска, м.б. рассмотрена аутогемотрансфузия эритроцитов или предоперационное донорство аутологичной крови.
Машины для переливания эритроцитов (autoLog, Cell Saver) собирают, фильтруют и центрифугируют кровь, потерянную во время операции. Эритроциты тяжелее и отделяются от плазмы и более мелких компонентов крови во время центрифугирования, а затем повторно вводятся пациенту. Антикоагулянты, такие как гепарин или цитрат, добавляются для предотвращения свертывания крови (Karger, 2005). Эффективность спасения приближается к 60% при хорошей технике.
Однако вакуумный уровень, размер наконечника отсоса и тщательность спасательных работ могут повлиять на это значение. Напр., турбулентность разрушает эритроциты. Т.о., наконечники отсоса с большим диаметром и меньшей силой всасывания могут свести к минимуму гемолиз (Waters, 2005). Лапаротомные губки можно промыть в стерильном физиол. р-ре, чтобы максимально удалить эритроциты. Затем физиол. р-р, содержащий эритроциты, всасывается в утилизационное устройство для обработки.
Системы фильтрации в этих устройствах имеют ограничения. Соответственно, переливание эритроцитов не подходит для случаев с заражением или тех, в которых могут присутствовать ЗНО, гемостатические агенты или амниотическая жидкость (Waters, 2004).
Др. подход для случаев с ожидаемым кровотечением включает предоперационное аутологичное донорство. При этом, чтобы избежать потенциальной реакции переливания или инфекции, переносимой кровью, пациент может выбрать сдачу своей собственной крови для личного использования ~1 р/нед в течение 3-5 нед, предшествующих операции. Уровень Hb у пациента должен быть >11,0 г/дл перед каждым донорством. Кроме того, образцы не собираются в течение 72 ч до операции. Это позволяет пациенту пополнять в/сосудистый объем и обрабатывать единицы измерения в банке крови (Goodnough, 2005).
Плохо, что этот процесс был связан с предоперационной анемией, вторичной по отношению к донорству, более либеральным переливанием, реакцией переливания после операционной ошибки, перегрузкой объема и бактериальным загрязнением продуктов крови во время обработки (Henry, 2002; Kanter, 1996, 1999).
Повышение безопасности банков крови сопровождалось снижением аутологичного донорства (Brecher, 2002). Более того, в большинстве гинекологических случаев риск переливания крови невелик. Т.о., аутологичное донорство обычно используется в случаях операций с высоким риском переливания или для пациентов с редкими фенотипами крови, у которых получение совместимой крови м.б. затруднено.
б) Правильный хирургический метод. Во многих случаях правильная хирургическая техника может свести к минимуму повреждение сосудов и кровоизлияние. Исходя из этого, перед лигированием из сосудов в идеале резко удаляют избыточную соединительную ткань в процессе, называемом скелетированием. Кроме того, тканевые зажимы, выбранные для захвата сосудистой ножки, достаточно велики, чтобы вместить всю ножку в дистальной части зажима.
Большие ножки, которые выталкивают избыток ткани к концу зажима, несут больший риск соскальзывания ткани с конца и риск кровотечения. После закрепления швы, наложенные на сосудистые ножки, не используются для тракции, т.к. они м.б. сорваны.
В некоторых ситуациях рассматривается возможность перевязки неповрежденного сосуда в двух местах по его длине перед разрезанием ткани. К этому методу можно прибегнуть, если сосуд находится в напряжении или если пространство для зажима ограничено, напр. когда мочеточник или кишечник находятся поблизости. Под сосудом создается окно, и под сосуд пропускаются стежки перед двукратным перевязыванием и его разделением (рис. 1).
Рисунок 1. Этапы изоляции, перевязки и рассечения сосудов: А — во время изоляции сосуда наконечник зажима можно открывать и закрывать параллельно стенке сосуда, чтобы отделить окружающие ткани; В — кончик зажима втискивается под сосуд, а зубья открываются и приподнимаются. Затем шовная лигатура м.б. схвачена и вытянута под сосудом; C — вокруг сосуда накладываются два шва, и он пересекается между этими точками перевязки
в) Этапы лечения кровотечения. Методический подход к интраоперационному кровотечению имеет решающее значение. Если изолированный сосуд четко идентифицируется, захват его кровоостанавливающим зажимом, сосудистым зажимом или тонкими щипцами может привести к лигированию, электрохирургической коагуляции или наложению сосудистого зажима.
Напротив, венозное кровотечение в малом тазу обычно происходит из венозного сплетения и редко из одного сосуда. Сосуды в этих венозных сплетениях тонкостенные. Соответственно, беспорядочное пережатие, наложение швов, клипирование и электрохирургическая коагуляция могут привести к дальнейшему разрыву и кровотечению. Однако, если др. уязвимые структуры были отведены и защищены, несколько неглубоких швов, которые включают область кровотечения, м.б. наложены с помощью тонкого рассасывающегося шва.
Если эти усилия безуспешны и значительное кровотечение продолжается, кровоточащее место сдавливают губкой с держателем или лапаротомными губками. Анестезиологический персонал информируется о событиях, чтобы обеспечить дополнительный мониторинг. Средний медперсонал также информируется о том, что могут потребоваться дополнительные инструменты или препараты крови. Инфузионная терапия индивидуальна в зависимости от степени кровоизлияния и особенностей пациента.
Адекватное воздействие обычно помогает контролировать кровотечение. Операционное поле оценивают и при необходимости расширяют путем расширения вертикального разреза краниально, преобразования разреза Пфанненштиля в разрез Черни, добавления ретракторов или преобразования вагинального или лапароскопического доступа в лапаротомию. Перед снятием компрессии могут потребоваться вторая система отсоса и соответствующий шовный материал или клипсы.
Если значительное кровоизлияние уже произошло и теперь контролируется сдавливанием, анестезия дает время для реанимационных усилий до возобновления операции.
Дополнительное рассечение аваскулярных плоскостей вокруг места кровотечения может улучшить изоляцию и перевязку разорванного сосуда. Кроме того, выявляются и защищаются близлежащие уязвимые структуры, такие как мочевой пузырь, мочеточник или др. сосуды. После этих шагов хирург может убрать сдавливающие тампоны, чтобы оценить место, объем и характер кровотечения и сформулировать наиболее подходящий план его контроля.
1. Лигирование сосудов. Как уже отмечалось, кровоточащие сосуды м.б. лигированы, клипированы или коагулированы. Преимущества шовного лигирования включают низкую стоимость и эффективность в широком диапазоне диаметров сосудов. Однако завязывание узлов в целом занимает много времени, затруднено в узких пространствах и реже связано с соскальзыванием или обрывом лигатуры. Мелкие сосуды м.б. перевязаны свободным швом, наложенным вокруг конца и кончика сосудистого зажима, а затем закреплены узлами (см. рис. ниже).
Разл. методы перевязки ножки. Все они являются пронизывающими лигатурами, за исключением (А)
В качестве альтернативы хирурги часто предпочитают закреплять более крупные сосудистые ножки двумя отдельными швами. Первая лигатура представляет собой свободный узел, завязанный вокруг начала и конца сосудистого зажима. Вторая лигатура дистальна первой и обычно включает в себя прошивание через тканевую ножку (см. рис. выше). Такое наложение лигатуры на ножку уменьшает риск того, что она соскользнет с конца ножки. Важно отметить, что эта вторая лигатура помещается дистальнее первой, чтобы предотвратить образование гематомы, если сосуд проколот во время фиксации.
В качестве альтернативы титановые клипсы герметизируют сосуды прямым сжатием. Они чаще используются в гинекологических онкологических случаях и дают преимущество в скорости. Однако зажимы стоят дорого, требуют хирургического вскрытия сосуда перед применением и могут вытесняться из сосуда. Их применение в рутинной гинекологии ограничено этими факторами и предпочтениями хирурга.
Электрическая и ультразвуковая энергия может закрывать сосуды. Ультразвуковые коагуляционные ножницы (AutoSonix, Harmonic scalpel, SonoSurg) и электрохирургические биполярные герметизирующие зажимы сосудов (ENSEAL, LigaSure) передают энергию, денатурирующую сосудистый коллаген и эластин. Они герметизируют сосуды диаметром <7 мм (Heniford, 2001). Тепловой разброс для этих устройств сопоставим и составляет в среднем 2,5 мм (Harold, 2003). Эти инструменты особенно полезны при лапароскопических операциях, при которых завязывание узлов особенно трудоемко.
2. Местные локальные гемостатики. Эти местные продукты м.б. помещены на кровоточащие участки, где лигатура или коагуляция сосудов невозможны или были неэффективны. Они наиболее эффективны в борьбе с кровотечениями низкого давления, напр. из вен, капилляров и мелких артерий. Имеющиеся в продаже материалы относятся к категории механических, специальных, текучих гемостатиков и фибриновых герметиков (табл. 6). Некоторые жидкие гемостаты доставляют местный тромбин или тромбин + фибриноген и тем самым индуцируют образование сгустка.
Др. обеспечивают комбинированные эффекты, которые в сумме создают прямое давление на раневые поверхности, захватывают тромбоциты, способствуют агрегации тромбоцитов и служат каркасом, на котором сгусток может организоваться.
Несмотря на свою эффективность, эти ЛС имеют свои недостатки. Они не должны вводиться в/в или использоваться с помощью аппаратов, переливающих кровь. Следует избегать обильной тампонады агентов в костные отверстия, т.к. эти агенты могут набухать и вызывать неврологическую дисфункцию или некроз. Кроме того, они не помещаются внутри краев кожи, потому что они могут замедлить повторную окклюзию краев. Они могут служить очагом инфекции, и, следовательно, их применение неуместно в сильно инфицированных тканях (Anderson, 2014).
Немногие данные поддерживают использование одного агента вместо др. Выбор, как правило, диктуется предпочтениями хирурга и наличием его в операционной.
г) Транексамовая кислота. В/в-введение транексамовой кислоты, эффективного антифибринолитика, широко исследовалось в травматологической хирургии (Hunt, 2015). Это синтетическое производное лизина, которое блокирует превращение плазминогена в плазмин. Она позволяет образовавшимся сгусткам сохраняться. Массивное кровотечение может осложняться коагулопатией и неконтролируемым микрососудистым кровоизлиянием. Транексамовая кислота 1 г, вводимая в/в, м.б. полезна в этой ситуации в сочетании с тампонированием таза и введением компонентов крови.
д) Эмболизация тазовых артерий или тампонирование таза. Описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) эмболизация, подобная той, которая используется для лечения симптоматических лейомиом, м.б. использована для окклюзии либо внутренней подвздошной артерии, либо маточной артерии. У пациентов с персистирующим тяжелым кровотечением, несмотря на попытки контроля, м.б. оправдана тазовая тампонада марлей и прекращение операции.
Рулоны марли плотно прижаты к месту кровотечения, чтобы обеспечить постоянное местное сдавление. Как правило, через 24-48 ч, если пациент стабилен и кровотечение, по-видимому, клинически прекратилось, тампоны удаляются. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять один конец марли снаружи раны. После введения общей анестезии тампонаду медленно протягивают через небольшое отверстие, оставленное в разрезе. В качестве альтернативы целые марлевые рулоны м.б. тампонированы в БП и удалены во время второй лапаротомии (Newton, 1988).
е) Перевязка внутренней подвздошной артерии. Внутренняя подвздошная артерия, также называемая гипогастральной артерией, содержит передний и задний отделы. Ее передний отдел кровоснабжает центральные ОМТ. Окклюзия внутренней подвздошной артерии уменьшает средний кровоток на 48% в ветвях дистальнее перевязки, что во многих случаях достаточно замедляет кровотечение, чтобы позволить идентифицировать конкретные места кровотечения (Burchell, 1968).
К счастью, женский таз имеет обширное коллатеральное кровообращение, и внутренняя подвздошная артерия разделяет артериальные анастомозы с ветвями аорты, наружной подвздошной артерии и бедренной артерии. По этой причине перевязка переднего отдела внутренней подвздошной кости м.б. выполнена без ущерба для жизнеспособности ОМТ. В нескольких исследованиях описана нормальная фертильность после лигирования у этих женщин (Demirci, 2005; Nizard, 2003).
Для выполнения лигирования круглая связка рассекается, и брюшина боковой стенки таза латеральнее воронкотазовой связки рассекается краниально. Идентификация внутренней подвздошной артерии имеет большое значение, т.к. перевязка общих или наружных подвздошных артерий будет иметь последствия для сосудов нижней конечности. После локализации внутренней подвздошной артерии под сосуд в точке 2-3 см дистальнее бифуркации общей подвздошной артерии помещают прямоугольный зажим Миксера (рис. 2).
Рисунок 2. Перевязка внутренней подвздошной артерии. После вскрытия забрюшинного пространства мочеточник идентифицируется и медиально отодвигается. Под артерию помещается прямоугольный зажим Микстера, чтобы получить свободный узел для перевязки. Артерия перевязана дважды, но не разделена
Две свободные нити рассасывающегося шовного материала №1 или 0 проходят под артерией и затем закрепляются. Артерия перевязана, но не перерезана. Если внутренняя подвздошная лига перевязана в этом месте, ее задний отдел теоретически должен быть сохранен (Bleich, 2007). Необходимо соблюдать осторожность, когда инструменты проносят под артерией, т.к. близлежащая тонкостенная внутренняя подвздошная вена легко разрывается (Gilstrap, 2017).
ж) Специфические места кровотечения:
1. Воронкотазовая связка (подвешивающая связка яичника). Во время или после перевязки этой сосудистой ножки разорванный сосуд яичника может втянуться в забрюшинное пространство и образовать гематому. В большинстве случаев для остановки расширения гематомы требуется изоляция кровоточащего сосуда.
Для этого вскрывают боковую стенку брюшины таза сбоку от мочеточника и гематомы, а разрез расширяют краниально до верхнего полюса гематомы. Разрез в брюшине можно провести вверх по белой линии Тольда.
Эта линия, расположенная справа и слева, является отражением брюшины над местом прикрепления брыжейки восходящей или нисходящей ободочной кишки к задней брюшной стенке. Верхний полюс гематомы определяется возвращением к нормальному калибру сосуда над гематомой. Идентифицируют сосуды яичников, под них накладывают сомкнутый прямоугольный зажим Микстера.
Затем под ним продевается нить на проходе и используется для лигирования этих сосудов. Если гематома большая, то ее очищают, чтобы свести к минимуму риск заражения (Tomacruz, 2001). В редких случаях, когда анатомия сосудов или мочеточников неясна, яичниковая артерия может потребовать лигирования проксимальнее, чем ее аортальное начало ниже почечных артерий (Masterson, 1995).
2. Позадилобковое пространство и предкрестцовое венозное сплетение. Позадилобковое пространство, также называемое пространством Ретциуса (Retzius), часто является местом проведения урогинекологических процедур и содержит важные сосудистые структуры. Среди них запирательные сосуды, а также аберрантный запирательный сосуд и мочепузырное венозное сплетение, также называемое венозным сплетением Санторини (Santorini).
Осложняются кровотечением в этом пространстве ~2% процедур без натяжения вагинальной ленты (Kolle, 2005; Kuuva, 2002). В большинстве случаев кровотечение контролируется сдавлением или наложением швов.
В отличие от этого, предкрестцовое венозное сплетение м.б. разорвано рассечением или наложением швов во время сакроколпопексии. Разрезанные сосуды могут втягиваться в позвонок, и может возникнуть проблемное кровотечение. Лечение полностью описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
3. Крупные сосуды малого таза. Сосуды малого таза большого объема включают внутренние, наружные и общие подвздошные сосуды, нижнюю полую вену и аорту. Они м.б. разорваны во время удаления опухоли, взятия проб ЛУ, иссечения эндометриоза или лапароскопической установки троакара.
Первоначально после повреждения большого сосуда в течение нескольких минут осуществляется сдавление. Если локальное сдавление оказывается неудачным, то можно надавить на брюшную аорту. Сдавление осуществляется ниже почечных артерий, если кровотечение происходит в малом тазу.
В качестве альтернативы, если кровотечение происходит из брюшной аорты, напр. при первичном повреждении троакаром, сдавление осуществляется на уровне пищеводного отверстия. Хотя гинекологические хирурги могут попытаться восстановить эти повреждения, чрезмерная задержка в получении помощи от сосудистых хирургов часто приводит к большей кровопотере (Oderich, 2004).
Кроме того, хирург без соответствующих навыков может усугубить разрывы сосудов. Т.о., во многих случаях применяется сдавление, проводится консультация сосудистого хирурга по поводу операции, предоставляются продукты крови, и достигается максимальное воздействие на травму. В случаях, когда большой сосуд проколот троакаром или иглой во время лапароскопического введения, если это возможно, инструмент может оставаться на месте, чтобы действовать как пробка во время подготовки к лечению.
Гинекологическая хирургия часто проводится в условиях, когда экстренная сосудистая хирургическая помощь недоступна. В этом случае может потребоваться операция по устранению повреждений. Проводят тампонаду таза, а живот временно закрывают. Для этого можно выбрать бельевые зажимы или непрерывный шов с использованием шовного материала № 0 с высокой прочностью на разрыв (Sandadi, 2010).
Одновременно проводится реанимация поврежденного органа и организуется экстренная транспортировка на место для окончательной операции.
Вместо этого, если проводится реконструкция, важно знать эту сосудистую анатомию. Слева общая и наружная подвздошные артерии остаются латеральнее соответствующих вен. Однако справа общая подвздошная артерия проходит медиальнее вены. Эти артерии м.б. восстановлены путем наложения сосудистых зажимов на 2-3 см проксимальнее и дистальнее разрыва, а затем путем закрытия дефекта непрерывным швом с использованием монофиламентной синтетической нити 5-0 (Gostout, 2002; Tomacruz, 2001).
Сначала удаляют проксимальный зажим, чтобы из линии шва могли выйти воздух и омертвевшие остатки, а затем удаляют дистальный зажим.
4. Параметральные и паравагинальные сосуды. Во время акушерской и гинекологической хирургии м.б. разорваны сосуды, питающие матку и влагалище, особенно венозные сплетения. Иногда кровотечение не м.б. легко идентифицировано или контролироваться прямым сдавлением, наложением швов или зажимами.
В этих экстремальных ситуациях уменьшить скопление крови и предоставить лучшую возможность найти источник кровотечения может перевязка внутренней подвздошной артерии, которая является основным источником кровоснабжения таза. Также при наличии ресурсов в борьбе с тазовым кровотечением эффективна эмболизация тазовых артерий. Несмотря на эти методы, в редких сложных ситуациях м.б. показаны тазовая тампонада и прекращение операции, как описано ранее.
