а) Основы вирусологии. Четко установлена инициирующая роль ВПЧ почти во всех цервикальных неоплазиях (как плоскоклеточных, так и железистых) и в значительной доле плоскоклеточных неоплазий вульвы, влагалища и ануса (zur Hausen, 2009). ВПЧ вызывает практически все виды ЗНО шейки матки и 90% случаев ЗНО анального канала, 70% случаев ЗНО влагалища и 40% случаев ЗНО вульвы. ВПЧ в первую очередь поражает кл. плоского или метапластического эпителия человека. Это двухцепочечный ДНК-вирус с белковым капсидом, уникальным для каждого типа вируса.
Было идентифицировано >150 генетически разл. типов ВПЧ, 40 типов из которых поражают LAGT (Doorbar, 2012).
Циркулярный геном ВПЧ состоит только из 9 идентифицированных открытых рамок считывания (Stanley, 2010). В дополнение к одной регуляторной области, шесть «ранних» (Е) генов управляют функциями на ранних стадиях жизненного цикла вируса, включая поддержание ДНК, репликацию и транскрипцию. Ранние гены экспрессируются в нижних слоях плоского эпителия (рис. 1).
Рисунок 1. Жизненный цикл вируса папилломы человека завершается синхронно с дифференцировкой плоского эпителия. Ранние гены, включая онкогены Е6 и Е7, наиболее сильно экспрессируются в базальном и парабазальном слоях. Поздние гены, кодирующие капсидные белки, экспрессируются позже в поверхностном слое. Интактный вирус выделяется при нормальной десквамации поверхностных чешуек. Поздние гены при доброкачественных опухолевых поражениях экспрессируются незначительно
Два «поздних» гена кодируют основные (L1) и второстепенные (L2) капсидные белки. Эти белки экспрессируются в поверхностных слоях эпителия в конце жизненного цикла вируса и во время сборки новых инфекционных вирусных частиц. Последовательная экспрессия гена ВПЧ синхронна и зависит от дифференцировки плоского эпителия.
Т.о., завершение жизненного цикла вируса происходит только в пределах интактного, полностью дифференцированного плоского эпителия (Doorbar, 2012). По этой причине ВПЧ не так легко культивировать in vitro. ВПЧ не высвобождается при вирусном лизисе, а его способность к инфицированию зависит от нормальной десквамации инфицированных эпителиоцитов. Новая инфекция инициируется, когда капсидные белки L1 и L2 связываются с эпителиальной базальной мембраной или базальными кл., что позволяет проникать вирусным частицам ВПЧ в кл. нового хозяина (Sapp, 2009).
Клинически типы ВПЧ классифицируются как высокого риска (hrHPV, англ. high-risk human papillomavirus) или низкого риска в зависимости от частоты их связи с раком шейки матки. ВПЧ-6 и ВПЧ-11 низкого риска вызывают практически все генитальные бородавки, папилломы гортани и значительное меньшинство субклинических ВПЧ-инфекций и цитологических аномалий. Инфекции ВПЧ низкого риска редко, если вообще когда-либо, являются онкогенными.
Напротив, персистенция hrHPV рассматривается как необходимое условие для развития ЗНО шейки матки. Типы hrHPV, в т.ч. 16, 18, 31, 33, 35, 45 и 58, наряду с несколькими менее распространенными типами, определяются в 95% случаев заболевания ЗНО шейки матки во всем мире (Munoz, 2003). ВПЧ-16 является наиболее онкогенным и составляет наибольший процент поражений CIN 3 (45%) и ЗНО шейки матки (55%). Он также является доминирующим типом, вызывающим др. ВПЧ-связанные аногенитальные и орофарингеальные ЗНО (Schiffman, 2010; Smith, 2007).
Хотя распространенность ВПЧ-18 значительно ниже, чем ВПЧ-16 в общей популяции, данный тип встречается в 13% плоскоклеточных карцином шейки матки и в еще более высокой доле аденокарцином шейки матки и аденосквамозных карцином (~40%) (Bruni, 2010; Smith, 2007).
Вместе ВПЧ-16 и ВПЧ-18 составляют 70% случаев ЗНО шейки матки во всем мире, 68% плоскоклеточных карцином и 85% аденокарцином (Bosch, 2008). ВПЧ-45 — третий по распространенности тип ВПЧ, вызывающий ЗНО шейки матки (de Sanjose, 2019). До вакцинации против ВПЧ (до 2006 г.) ВПЧ-16 и ВПЧ-18 составляли 1/5 цервикальных ВПЧ-инфекций у женщин. Это были наиболее распространенные типы ВПЧ, обнаруживаемые при низкодифференцированных поражениях и среди женщин без неоплазии (Bruni, 2010; Herrero, 2000). Т.о., инфекция hrHPV не вызывает неоплазии у большинства инфицированных женщин, а дополнительные факторы хозяина, вируса и окружающей среды определяют прогрессирование неоплазии LAGT.
б) Эпидемиология. Генитальныые типы ВПЧ являются наиболее распространенной ИППП в США, и большинство сексуально активных взрослых когда-либо были инфицированы (Dunne, 2014). Американские женщины в возрасте 14-59 лет имеют распространенность генитальной ВПЧ-инфекции 40% (Hirth, 2019). Инфицирование ВПЧ, преимущественно hrHPV, часто происходит вскоре после начала половой жизни (Brown, 2005; Winer, 2003). Часто половому дебюту сопутствует инфекция, что не должно приравниваться к беспорядочным половым связям (Collins, 2002). Большинство случаев ВПЧ-инфекции встречаются у женщин <25 лет. Распространенность заболевания наиболее высока среди лиц в возрасте 20-24 лет (45%) и уменьшается с возрастом (Dunne, 2007).
У молодых женщин часто меняются типы ВПЧ, и это отражает скоротечность инфекции и последовательную реинфекцию с новыми партнерами, а не персистенцию (Но, 1998; Rosenfeld, 1992). Часто встречается одновременное или последовательное инфицирование несколькими типами ВПЧ (Schiffman, 2010).
Наиболее важными факторами риска инфицирования ВПЧ являются количество пожизненных и недавних половых партнеров и ранний возраст первого полового акта (Burk, 1996; Fairley, 1994; Franco, 1995). Генитальный ВПЧ передается при прямом, обычно половом контакте с кожей половых органов, слизистыми оболочками или жидкостями организма человека с ВПЧ-инфекцией. Предполагается, что высока патогенность бессимптомного (субклинического) носительства ВПЧ. Считается, что ВПЧ попадает в базальный клеточный слой и базальную мембрану через микроабразии генитального эпителия во время полового контакта. После инфицирования базальные кл. м.б. вирусным резервуаром (Stanley, 2010).
Цервикальная инфекция hrHPV обычно требует проникающего полового акта. Возможна орально-генитальная передача ВПЧ, передача через руки, но они гораздо менее распространены, чем генитально-генитальная передача (Winer, 2003). Однако женщины, имеющие половые контакты с женщинами, имеют показатели ВПЧ «+», аномальной цитологии шейки матки и HSIL, аналогичные таковым у гетеросексуальных женщин, но реже проходят скрининг на ЗНО шейки матки. Даже женщины, не имевшие в прошлом сексуального опыта с мужчинами, подвержены риску генитального ВПЧ и его последствий. Это означает, что контакт от рук, оральный и, возможно, близкий контакт подвергает их риску заражения hrHPV (Marrazzo, 2000; McCune, 2018).
Т.о., все женщины и трансгендерные мужчины, сохранившие свою матку, должны проходить скрининг на ЗНО шейки матки в соответствии с действующими руководящими принципами.
Обнаружение генитального ВПЧ, включая hrHPV, было зарегистрировано у лиц женского пола, не имевших ранее половых контактов, и у молодых женщин (Doerfler, 2009; Winer, 2003). Конечно, генитальные бородавки, которые развиваются у детей после младенчества, всегда являются причиной для исключения возможности сексуального насилия. Однако представляется возможным инфицирование при несексуальном контакте. Это подтверждается сообщениями о негенитальных типах ВПЧ в небольшом количестве случаев генитальных бородавок у детей и подростков (Cohen, 1990; Obalek, 1990; Siegfried, 1997).
Врожденная ВПЧ-инфекция при вертикальной передаче (от матери к плоду/новорожденному) встречается редко. Конъюнктивальные, гортанные, влагалищные или перианальные бородавки, которые присутствуют при рождении или развиваются в течение 1-3 лет после рождения, скорее всего, обусловлены перинатальным воздействием материнского ВПЧ (Cohen, 1990). Инфекция не коррелирует с наличием у матери генитальных бородавок или путем родов (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2010). Соответственно, кесарево сечение не рекомендуется при инфицировании матери ВПЧ. Исключение составляют случаи крупных генитальных бородавок, которые могут препятствовать родам или травмироваться и осложняться кровотечением при раскрытии шейки матки или вагинальных родах.
в) Исходы инфекции и течение болезни. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет разл. клинические исходы (рис. 2). Они м.б. латентными или иметь выраженные симптомы инфекции. Экспрессия инфекции м.б. продуктивной, т.е. создавать новые инфекционные вирусные частицы, или она м.б. неопластической, вызывая преинвазивное заболевание или ЗНО. По времени действия ВПЧ-инфекция м.б. транзиторной (спонтанное разрешение) или персистирующей. Неоплазия высокой степени (CIN 3, AIS или ЗНО) является наименее распространенным исходом генитальной ВПЧ-инфекции и требует экспрессии и персистенции ВПЧ.
Рисунок 2. Течение генитальной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, варьирует у разных лиц и во времени. Большинство инфекций субклинические. Самый распространенный результат — спонтанное разрешение. Неоплазия является наименее распространенным проявлением ВПЧ-инфекции, которая развивается в результате персистирующей инфекции и интеграции дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса папилломы человека
Латентная инфекция теоретически возникает, когда кл. инфицированы, но ВПЧ остается в кл. Никаких клеточных или тканевых эффектов не наблюдается, т.к. вирус активно не размножается. Однако ВПЧ присутствует ниже обнаруживаемых уровней. Поэтому неясно, является ли кажущееся выздоровление от ВПЧ истинным или оно только отражает латентное состояние. Возможно, что и латентное течение, и выздоровление являются исходами ВПЧ-инфекции. Повторное появление поражений, вызванных ВПЧ, после потери иммунной компетентности является косвенным свидетельством латентного течения. Отсутствие выявления вируса и постоянное подавление иммунитета при проявлениях ВПЧ невозможно отличить с помощью современных технологий.
Продуктивная инфекция характеризуются завершением жизненного цикла вируса и обильной выработкой инфекционных вирусных частиц (Stanley, 2010). Экспрессия и накопление вирусных генов прекращаются синхронно с окончательной плоскоклеточной дифференцировкой и завершаются десквамацией инфицированных плоских кл. Такие проявления инфекции практически не имеют злокачественного потенциала, т.к. геном ВПЧ остается эпи-сомальным, а его онкогены экспрессируются на очень низком уровне (Durst, 1985; Staler, 1996). Продуктивные ВПЧ-инфекции вызывают либо видимые остроконечные кондиломы, либо, что гораздо чаще, субклинические инфекции, которые не всегда возможно выявить.
Неопластическая инфекция приводит к развитию CIN и инвазивного ЗНО. Циркулярный геном ВПЧ нарушается и интегрируется в случайных местах в хромосому хозяина (см. рис. ниже). Далее следует непрерывная транскрипция онкогенов Е6 и Е7 (Durst, 1985; Staler, 1996). Продуцируемые онкопротеины Е6 и Е7 препятствуют функционированию и ускоряют деградацию р53 и pRb соответственно. Оба являются ключевыми белками-супрессорами опухоли хозяина (см. рис. ниже). Это делает инфицированные кл. уязвимыми для злокачественной трансформации из-за потери контроля клеточного цикла, клеточной пролиферации и накопления мутаций ДНК с течением времени (Doorbar, 2012).
Критические конечные точки лежат на спектре дисплазии шейки матки: А — эта начальная точка показывает клетку, подверженную риску из-за активной инфекции вируса папилломы человека. Геном вируса папилломы человека (синее кольцо) существует в виде плазмиды, отдельной от дезоксирибонуклеиновой кислоты хозяина; В — клинически значимое преинвазивное поражение — цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 или карцинома in situ — промежуточная стадия развития рака шейки матки. Геном вируса папилломы человека интегрировался в дезоксирибонуклеиновую кислоту хозяина, что привело к увеличению пролиферативной способности; С — интерактивные эффекты между негативным воздействием окружающей среды, иммунитетом хозяина и геномными вариациями соматических клеток приводят к инвазивному раку шейки матки
Эффекты онкопротеинов Е6 и Е7. Слева вирусный онкопротеин Е6 связывает р53, а также активирует Е6АР для деградации белка-супрессора опухоли р53. Справа онкопротеин Е7 фосфорилирует белок-супрессор опухоли ретинобластомы, что приводит к высвобождению транскрипционных факторов E2F, которые участвуют в прогрессии клеточного цикла. Е7 также подавляет выработку белка-супрессора опухоли Р21 и подрывает функцию р53. Кумулятивный эффект онкопротеинов Е6 и Е7 в итоге приводит к изменению клеточного цикла, способствуя неконтролируемой клеточной пролиферации
В результате преинвазивных поражений нормальная дифференцировка эпителия нарушается. Степень нарушения используется для гистологической оценки LAGT как поражения низкой или высокой степени. Средний возраст при диагностике LSIL меньше, чем при HSIL и инвазивном раке. Т.о., считается, что болезнь прогрессирует от более легких поражений к более выраженным с течением времени. Альтернативная теория теперь предполагает, что LSIL, как правило, являются острыми, преходящими и неонкогенными. HSIL и инвазивный рак, скорее всего, моноклональны и возникают de novo, а не из-за ранее существовавших LSIL (Baseman, 2005; Kiviat, 1996).
Большая часть ВПЧ-инфекций и вызванных ими поражений, будь то клинические или субклинические, разрешаются спонтанно, особенно у подростков и молодых женщин (Но, 1998; Moscicki, 1998). Вопрос о том, отражает ли отсутствие выявления вируса истинное выздоровление или ограниченную чувствительность тестирования, остается нерешенным (Winer, 2011). Несколько исследований показывают, что инфекции ВПЧ низкого риска разрешаются быстрее, чем инфекции hrHPV (Moscicki, 2004; Schlecht, 2003; Woodman, 2001).
Для развития неоплазии шейки матки необходимо, чтобы инфекция hrHPV была персистирующей. Иногда ВПЧ-инфекция является стойкой. У большинства молодых женщин (65%) с инфицированием ВПЧ-16/18 >6 мес развиваются плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (Trottier, 2009). Риск прогрессирования до высокозлокачественной неоплазии увеличивается с возрастом, т.к. ВПЧ-инфекция у пожилых женщин с большей вероятностью отражает персистенцию, чем обычную реинфекцию (Hildesheim, 1999). Хотя гуморальный иммунитет решает проблему первичного инфицирования при ВПЧ, клеточный иммунитет играет большую роль в персистенции ВПЧ и в прогрессии или регрессии доброкачественных и неопластических поражений.
Считается, что патогенез вызванной ВПЧ неоплазии на др. аногенитальных участках аналогичен патогенезу на шейке матки. Генитальная ВПЧ-инфекция обычно многоочаговая и чаще всего поражает шейку матки. Неоплазия в одной зоне повышает риск развития неоплазии в др. зоне LAGT (Spitzer, 1989).
г) Диагностика инфекции. ВПЧ-инфекция клинически подозревается на основании наличия поражений или результатов цитологии, гистологии и кольпоскопии, которые являются субъективными и часто неточными. Серологические исследования являются недостоверными и не позволяют провести ДД перенесенной инфекции и текущей (Dillner, 1999). Как уже отмечалось, культивирование ВПЧ нецелесообразно. Тестирование на ВПЧ более точно подтверждает ВПЧ-инфекцию. Клиническое тестирование ВПЧ включает прямое обнаружение нуклеиновых кислот ВПЧ с помощью гибридизации in situ, ТАНК, ПЦР или др. методов (Molijn, 2005). В настоящее время четыре клинических теста hrHPV одобрены FDA, и все они используют ТАНК для выявления любого из 13 или 14 разл. типов hrHPV.
Три из этих тестов могут свидетельствовать конкретно о наличии ВПЧ-16 или ВПЧ-18 (генотипирование), чтобы помочь стратификации риска. Отрицательный результат теста на ВПЧ не исключает генитальную ВПЧ-инфекцию, т.к. тестируются только специфические онкогенные ВПЧ, а чувствительность устанавливается для выявления CIN. Поэтому данные тесты не одобрены для рутинного скрининга ИППП. Тестирование на ВПЧ низкого риска не имеет рутинных клинических показаний и не рекомендуется, т.к. оно может привести к нецелевым расходам, оценке и лечению.
Клиническая роль тестирования hrHPV для скрининга ЗНО шейки матки и наблюдения продолжает развиваться. Часто в сочетании с цитологией это важный компонент скрининга ЗНО шейки матки, контроля за аномальными результатами скрининга и наблюдения после кольпоскопии и лечения. Многочисленные исследования показывают, что самостоятельное тестирование на ВПЧ м.б. полезной стратегией для вовлечения большего числа женщин в программы скрининга ЗНО шейки матки в будущем (Yeh, 2019).
д) Лечение инфекции. Показаниями к лечению ВПЧ-ассоциированных LAGT являются наличие кондилом, HSIL или инвазивного рака. Никакое лечение эффективно не устраняет субклиническую или латентную ВПЧ-инфекцию. Вред может быть вызван необоснованными попытками эрадикации ВПЧ-инфекции и LSIL, которые обычно разрешаются самостоятельно. Верной тактикой будут ведение ЗОЖ и нормализация ослабленного иммунитета. Существуют разл. методы лечения генитальных бородавок, которые выбираются в зависимости от размера, локализации и количества поражений (Rosales, 2014). Можно использовать механическое удаление или разрушение, местные иммуномодуляторы, хим. или термическую коагуляцию.
Обследование партнера-мужчины не приносит пользы партнеру-женщине ни путем влияния на реинфекцию, ни путем изменения клинического течения или исхода лечения ее генитальных бородавок или неоплазии (CDC, 2010).
Видимые поражения, вызванные ВПЧ, могут соответствовать как кондиломам, так и инвазивному раку. Они м.б. очень схожи. Интраэпителиальные повреждения, как правило, невидимы для невооруженного осмотра. Поэтому разумно проведение биопсии перед началом лечения. Это особенно верно для атипичных поражений половых органов, видимого поражения шейки матки или любого поражения LAGT у ИКП или у пациенток пожилого возраста.
е) Профилактика инфекции:
1. Поведение. Половое воздержание, поздний первый половой контакт и ограничение числа половых партнеров являются логичными стратегиями, позволяющими избежать генитальную ВПЧ-инфекцию и ее неблагоприятные последствия. Тем не менее доказательства в отношении модификации сексуальной практики отсутствуют. Презервативы не покрывают всю аногенитальную зону и поэтому не могут полностью защитить. Однако презервативы, по-видимому, снижают скорость приобретения и передачи ВПЧ, даже если они используются непоследовательно (Winer, 2003).
2. Вакцины. Вакцины дают наибольшие перспективы для ИПр ВПЧ-инфекции (ИПр-вакцины) и возможность инверсии ее последствий у уже инфицированных (терапевтические вакцины). Хотя высокоэффективные ИПр-вакцины используются во всем мире, разработка терапевтических вакцин против вызванных ВПЧ неоплазий в настоящее время остается экспериментальной.
Считается, что как местный, так и гуморальный иммунитет защищает от случайной инфекции ВПЧ. ИПр-вакцины вызывают высокий уровень выработки специфических гуморальных АТл, которые предотвращают новую ВПЧ-инфекцию, блокируя ее проникновение в кл. хозяина (Stanley, 2010). Они не предотвращают транзиторное ВПЧ-«+» состояние и не устраняют ранее существовавшую инфекцию или вызванную ВПЧ неоплазию. Вакцинация против ВПЧ имеет потенциал для предотвращения ЗНО, по крайней мере в шести областях тела, включая шейку матки, вульву, влагалище, пенис, анальный канал и ротоглотку, если ее проводят до инфицирования вакцинным типом ВПЧ.
ИПр-вакцины против ВПЧ используют рекомбинантные технологии для синтетического производства капсидных белков L1 каждого типа ВПЧ, включенного в вакцину. Полученные в результате вирусоподобные частицы обладают высокой иммуногенностью, но не контагиозны, т.к. в них отсутствует вирусная ДНК (Stanley, 2010). Характерны показатели сероконверсии >99% для вакцинных вирусных типов.
В настоящее время в США имеется только одна вакцина. Гардасил 9 — это невалентная вакцина против ВПЧ-6, 11, 16, 18, 31, 35, 45, 52, и 58. Охват последних пяти типов не был включен в более ранние вакцины против ВПЧ. На ВПЧ-6 и ВПЧ-11 приходится >90% генитальных кондилом и рецидивирующих папиллом гортани, а также значительное число LSIL, цитологически и кольпоскопически выявляемых поражений шейки матки. ВПЧ-16 и ВПЧ-18 вызывают 60-70% случаев ЗНО шейки матки; значительное количество анального, вагинального рака и ЗНО вульвы; и многие преинвазивные поражения на всех участках. Остальные 5 типов вирусов в вакцине увеличивают охват еще 15-20% случаев рака шейки матки (Petrosky, 2015).
Гардасил 9 одобрен FDA для ИПр генитальных бородавок и цервикальной, вульварной, вагинальной и анальной неоплазии, вызванной любым из девяти типов ВПЧ. У ранее неинфицированных людей он защищает по крайней мере от 96% случаев инфицирования и их последующей неоплазии, вызванной всеми девятью типами ВПЧ.
В идеале вакцинация проводится до начала половой жизни, в это время наибольшая потенциальная польза. Однако наличие в анамнезе предшествующей сексуальной активности, заболевания, вызванного ВПЧ, или «+» результата теста на ВПЧ не должно препятствовать введению вакцины. Кроме того, тестирование на ВПЧ не рекомендуется проводить перед вакцинацией (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Консультативный комитет по методикам иммунизации в настоящее время рекомендует рутинную вакцинацию против ВПЧ всем девочкам и мальчикам в возрасте 11-12 лет (возможно введение с 9-летнего возраста) (Meites, 2019). Вакцинация также рекомендуется всем лицам в возрасте 13-26 лет.
Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендует рутинную вакцинацию для людей в возрасте 27-45 лет из-за ограниченной пользы, несмотря на недавнее одобрение FDA вакцинации в данной возрастной группе (FDA, 2018). Вместо этого Консультативный комитет по методикам иммунизации соглашается с КР Американского колледжа акушеров и гинекологов (2019) о совместном принятии решений с людьми в возрасте 27-45 лет, которые ранее не получали вакцину против ВПЧ и подвержены риску инфицирования ВПЧ.
Решительная, недвусмысленная пропаганда ранней вакцинации против ВПЧ со стороны поставщиков имеет решающее значение для принятия решения и эффективности вакцинации. По состоянию на 2018 г. уровень вакцинации против ВПЧ в США остается низким. Только 51% подростков в возрасте 13-17 лет знакомы с серией вакцин против ВПЧ (Walker, 2019).
Гардасил 9 вводится в виде серии из 3 доз, если его введение было начато в возрасте >15 лет. Вторая доза вводится через 1-2 мес после первой, а третья — через 6 мес после первой. Если график вакцинации прерывается по причине беременности или по др. причинам, вакцинация продолжается как можно раньше со следующей дозой, не начинаясь заново. Продление графика вакцинации, по-видимому, не снижает иммуногенности. Если вакцинация против ВПЧ начата до достижения 15-летне-го возраста, то требуется всего 2 дозы. Это вызвано тем, что вакцина более иммуногенна в более раннем возрасте. Вторая доза вводится через 6-12 мес после первой {Meites, 2016). Никакие данные не подтверждают необходимость последующей бустерной вакцины.
Недавние данные свидетельствуют, что однократная доза вакцины против ВПЧ может привести к достаточной и стойкой защите от ВПЧ-инфекции и неоплазии, в связи с чем будущие рекомендации по дозированию м.б. изменены (Brotherton, 2019; Kreimer, 2018). Вакцинация, начатая с более ранних двухвалентных (2vHPVj и четырехвалентных вакцин (4vHPV) против ВПЧ, м.б. продолжена с использованием девятивалентной вакцины против ВПЧ; вакцинация не начинается заново. После завершения серии введения двухвалентных или четырехвалентных вакцин против ВПЧ рекомендации по введению девятивалентной вакцины против ВПЧ для расширения охвата ВПЧ отсутствуют. Дополнительные типы ВПЧ, включенные в девятивалентную вакцину против ВПЧ, в основном нацелены на ИПр ЗНО у женщин (Meites, 2016).
Вакцины против ВПЧ имеют отличные характеристики безопасности, хорошо переносятся, и их можно вводить вместе с др. рекомендуемыми вакцинами.
Общими побочными эффектами являются эритема в месте инъекции, боль и отек, они могут усиливаться после инъекции последующих доз, но обычно характеризуются легкой или умеренной степенью тяжести. Во время беременности следует избегать вакцинации против ВПЧ, но проведение теста на беременность до введения ЛП не входит в КР (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). При непреднамеренном введении во время беременности никаких действий не требуется.
Вакцинацию можно осуществлять в период лактации. ИКП являются кандидатами на вакцинацию и демонстрируют высокие показатели сероконверсии, несмотря на опасность снижения иммунного ответа. Девятивалентную вакцину против ВПЧ следует вводить с осторожностью пациенткам, которые испытывали аллергическую реакцию на предыдущую дозу, имеют аллергию на дрожжи или недавно перенесли эпизод повышения ГТ.
Вакцинация против ВПЧ предотвращает большинство, но не все виды ЗНО, вызываемых ВПЧ, и поэтому скрининг рака шейки матки должен продолжаться в соответствии с действующими руководящими принципами. В странах с высоким уровнем вакцинации резко снизилась распространенность ВПЧ-16 и ВПЧ-18 и количество аногенитальных бородавок и HSIL (Drolet, 2019). Несмотря на неоптимальные показатели вакцинации против ВПЧ в США, инфекции, вызванные типами ВПЧ, содержащимися в четырехвалентных вакцинах против ВПЧ (ВПЧ-6,11,16 и 18), резко снизились с момента внедрения вакцины.
Распространенность ВПЧ-16 и ВПЧ-18 снизилась с 9 до 5,5% в общей популяции женщин (Hirth, 2019). Снижение распространенности как у вакцинированных, так и у невакцинированных подростков и женщин свидетельствует как о прямом, так и о коллективном иммунитете в результате вакцинации против ВПЧ (Markowitz, 2019). Значительное снижение диагностики HSIL, включая AIS, уже наблюдалось у американских женщин в возрасте 18-24 лет (Cleveland, 2019; McClung, 2019).
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
