а) Факторы риска. По оценкам, ежегодно в США диагностируется 412 тыс. случаев заболевания CIN (Henk, 2010). Подобно инвазивному раку шейки матки, CIN наиболее тесно коррелирует с персистирующей генитальной инфекцией hrHPV и старшим возрастом (табл. 1) (Но, 1995; Kjaer, 2002; Remmink, 1995).
Средний возраст диагностики ЗНО шейки матки в США (конец пятого десятилетия) на ~10 лет позже, чем для CIN. У женщин старшего возраста ВПЧ-инфекция скорее сохранится, чем разрешится. Старение приводит к ослаблению иммунной компетентности и позволяет накапливать генетические мутации, которые могут привести к ЗНО.
Кроме того, неблагоприятные социально-экономические факторы и снижение потребности в профилактике беременности и контрацепции приводят к тому, что пожилые женщины реже подвергаются обследованию.
Поведенческие факторы риска CIN отражают факторы риска приобретения ВПЧ и включают раннюю сексуальную активность, большое количество половых партнеров и беспорядочные половые связи партнеров-мужчин (Buckley, 1981; de Vet, 1994; Kjaer, 1991). После поправки на ВПЧ-«+» и более низкий социально-экономический статус также повышает риск CIN употребление табака (Castle, 2004; Plummer, 2003).
КОК приводили к более высокому риску развития CIN и рака шейки матки (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2007; Roura, 2016). Возможные механизмы включают повышенную персистенцию ВПЧ-инфекции и экспрессию онкогена (de Villiers, 2003). Напротив, многочисленные исследования не выявили большего риска развития CIN при приеме КОК или менопаузальной гормональной терапии (Castle, 2005; Harris, 2009; Yasmeen, 2006).
Диэтилстильбэстрол, воздействуя в период в/утробного развития, помимо известного повышенного риска светлоклеточной аденокарциномы шейки матки и влагалища, по-видимому, повышает риск развития HSIL (Hoover, 2011). Однако этот более высокий риск м.б. результатом более высоких показателей скрининга у женщин данной группы (Verloop, 2017).
Увеличение паритета коррелирует с риском развития рака шейки матки, но неясно, вызвано ли это более ранней сексуальной активностью, воздействием прогестерона или др. факторами. Было высказано предположение о подавлении иммунитета во время беременности, гормональном влиянии на эпителий шейки матки и физической травме, вызванной родами через естественные половые пути (Brinton, 1989; Munoz, 2002; Roura, 2016).
ИКП женского пола в целом имеют повышенный риск развития CIN и большей тяжести поражения, многоочагового и мультифокального процесса. У них также чаще встречаются неудовлетворительные показатели лечения, персистенции и рецидива заболевания по сравнению с теми, кто обладает иммунной компетентностью. В частности, ВИЧ-«+» женщины имеют более высокие показатели аномальной цитологии шейки матки и CIN по сравнению с ВИЧ-«-».
Реципиенты после трансплантации имеют повышенный риск развития ЗНО, включая ЗНО LAGT и анального канала (Gomez-Lobo, 2009). Женщины, принимающие иммуносупрессивные ЛП для лечения др. заболеваний, также демонстрируют более высокие показатели неоплазии LAGT.
Неадекватный скрининг является важным фактором риска развития ЗНО шейки матки. Среди женщин, у которых выявлено ЗНО шейки матки в США, 50% никогда не проходили скрининг и 10% не проходили скрининг в течение 5 лет до постановки диагноза (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Отсутствие скрининга является основной причиной повышенного уровня заболеваемости ЗНО шейки матки у социально и экономически неблагополучных женщин (Benard, 2007).
б) Течение болезни. Преинвазивные поражения могут спонтанно регрессировать, оставаться без изменений или прогрессировать. Риск прогрессирования в инвазивный рак возрастает с увеличением степени тяжести CIN. Расчетные показатели прогрессирования, персистенции и регрессии CIN приведены в табл. 2 (Ostor, 1993). Считается, что LSIL являются проявлениями острой ВПЧ-инфекции, и 90% из них регрессируют в течение нескольких лет. HSIL регрессируют с меньшей вероятностью.
В 40% случаев CIN 2 наблюдается спонтанная регрессия в течение 2 лет. Это происходит чаще у молодых ЗЛ женского пола (>60%) (Castle, 2009; Moscicki, 2010). Считается, что CIN 2 представляет собой комбинацию LSIL и HSIL, которые трудно различить гистологически, а не промежуточную стадию в прогрессии от CIN 1 до CIN 3. Риск прогрессирования CIN 3 после биопсии, но без лечения, до инвазивного ЗНО 30% в течение 30 лет (McCredie, 2008).
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
