CIN подвергается наблюдению или лечению. Научно обоснованные КР по ведению женщин с подтвержденными биопсией (гистологически) CIN были разработаны Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки и продолжают развиваться по мере поступления новых данных (Massad, 2013). Во время лечения CIN выявление и профилактика инвазивного рака шейки матки должны быть сбалансированы с потенциальным вредом чрезмерного тестирования и чрезмерного лечения.
Потенциальный вред включает вызванные процедурой патологии, психологический стресс и возможные неблагоприятные репродуктивные исходы.
Рассмотрены специальные группы населения, такие как молодые и беременные. Несмотря на различия в КР по скринингу, ИКП женского пола больше не считаются особой популяцией для ведения CIN и, как правило, подвергаются лечению в соответствии с общими руководящими принципами (Massad, 2013; Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Teenagers, 2019).
Степень тяжести CIN, данные кольпоскопии, возраст и репродуктивные планы играют ключевую роль в лечении заболеваний шейки матки. КР носят комплексный характер и применяются на индивидуальной основе. Они не могут охватить все варианты развития заболевания у пациенток и не могут предотвратить все случаи рака шейки матки.
а) Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1. Гистологически LSIL (изменения ВПЧ и CIN 1) имеет высокие показатели спонтанной регрессии. Для диагностики LSIL является плохо выявляемым по данным цитологии или гистологии, и, т.о., ценность данных методов низкая. Поэтому пациенткам не следует говорить, что у них есть ВПЧ-инфекция, если это основано только на цитологии LSIL или биопсии.
По данным причинам изменение ВПЧ-статуса, обнаруженное при биопсии, и CIN 1 больше не подвергаются немедленному лечению. Когда диагноз устанавливается после «меньшей» цитологической аномалии, такой как ASC-US, LSIL, ВПЧ-«+» скрининг, пациент может подвергаться наблюдению неопределенное время. Лечение допустимо только в том случае, если CIN 1 сохраняется >2 лет. Это происходит независимо от адекватности кольпоскопического исследования или наличия CIN 1 в эндоцервикальном образце.
Лечение CIN 1 у молодых женщин или тех, кто обеспокоен возможными последствиями лечения для будущей беременности, не рекомендуется. Следует соблюдать существующие руководящие принципы и ДК, которые возвращают женщину к рутинному скринингу и могут включать периодическую цитологию или ко-тестирование. Если это целесообразно, стойкую CIN 1 можно подвергать лечению путем абляции.
ДК требуют, чтобы SCJ и все поражения были полностью видны во время кольпоскопии и чтобы в эндоцервикальном образце отсутствовало HSIL (CIN 2/3). Если данные ДК не соблюдаются и показано лечение, абляция недопустима, и рекомендуется иссечение.
CIN 1, диагностированная после предшествующего наличия кл. плоскоклеточного эпителия высокого риска или HSIL по результатам Пап-теста, несет в себе более высокий риск недиагностированной CIN высокой степени. В зависимости от возраста пациентки и результатов кольпоскопии текущие принципы ведения рекомендуют либо диагностическую эксцизию, либо наблюдение с проведением кольпоскопии, цитологией, тестированием на ВПЧ, либо их комбинацию с предписанными интервалами. Постоянно определяющаяся цитология HSIL или атипичные железистые кл., если даже при кольпоскопии с биопсией обнаруживается только CIN 1, обычно требует процедуры эксцизии.
б) Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени: цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 и 3. Как правило, лечение рекомендуется для CIN 2 или CIN 3 из-за значительного злокачественного потенциала HSIL и эффективности для предотвращения развития опухоли. Методы лечения включают либо абляцию, либо эксцизию всей зоны трансформации. В США эксцизия значительно предпочтительнее абляции. Лечение подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациентки, области поражения и анат. особенностей.
Однозначный гистологический диагноз CIN 3 всегда требует лечения, не наблюдения у небеременных пациенток независимо от возраста или репродуктивного анамнеза. При биопсии CIN 3, если HSIL или CIN неясной степени обнаружены в эндоцервикальном образце либо кольпоскопия не полностью позволяет визуализировать SCJ и верхние границы всех поражений, диагностическая эксцизия показана для исключения скрытого инвазивного ЗНО шейки матки. Рецидивирующая или персистирующая HSIL после лечения требует проведения повторной эксцизии, а не абляции. Гистерэктомия в качестве первичной терапии недопустима.
Гистерэктомия м.б. показана, если повторная эксцизия необходима, но анат. неосуществима, или если CIN высокой степени рецидивирует или сохраняется, а инвазивный рак полностью исключен.
Для женщин молодого возраста, особенно с низким паритетом, с CIN 2 или HSIL (CIN 2/3), наблюдение или лечение приемлемы, в случаях если SCJ и все поражения полностью видны во время кольпоскопии. В данном контексте термин «женщины молодого возраста» относится к пациенткам, для которых возможный риск будущей беременности после лечения перевешивает риск прогрессирования до ЗНО, хотя и то, и др. трудно поддается количественной оценке.
Верхний возрастной предел для наблюдения не указан. Наблюдение за CIN 2 предпочтительно у более молодых женщин, т.к. при данном гистологическом диагнозе спонтанная регрессия поражений с течением времени является достаточно распространенным явлением. Даже у молодых женщин или у тех, кто планирует репродукцию, лечение показано, если кольпоскопия не полностью визуализирует SCJ и имеющиеся поражения, данные биопсии указывают на CIN 3 или если CIN 2 или CIN 2/3 выявляются постоянно.
Следует ознакомиться с текущими руководящими принципами тестирования, интервалами между повторными исследованиями и приемлемыми верхними временными рамками наблюдения.
в) Аденокарцинома in situ. Частота цервикальной AIS, хотя она и встречается редко, растет (Herzog, 2007). Основными целями диагностики являются исключение инвазивного рака и иссечение всех пораженных тканей. Неоплазию цилиндрического эпителия часто сопровождают HSIL. Однако лечение несколько отличается от лечения HSIL, т.к. цервикальная AIS и аденокарцинома не так легко идентифицируются кольпоскопически, как плоскоклеточные поражения.
Кроме того, AIS м.б. мультифокальными, располагаться глубоко в эндоцервикальных криптах и простираться высоко в эндоцервикальный канал (Massad, 2013). Т.о., проведение диагностической эксцизии рекомендуется для исключения инвазивного рака с максимальной достоверностью. Выбор способа эксцизии должен способствовать получению интактного образца с наиболее интерпретируемыми краями. Т.о., конизация шейки матки «холодным скальпелем» предпочтительнее процедуры петлевой электроэксцизии шейки матки (LEEP).
Если в удаленном образце не выявлен инвазивный рак, женщинам, завершившим деторождение, рекомендуется гистерэктомия.
Женщин с AIS, которые желают сохранить фертильность, можно подвергать консервативному ведению после процедуры эксцизии. Существует значительный риск рецидива даже при «-» краях резекции. Сообщается, что риск остаточной AIS достигает 80% у пациенток с «+» краями резекции (Krivak, 2001). Соответственно, если своевременная гистерэктомия не планируется, целесообразно проведение повторной эксцизии для контроля «+» краев резекции. Рекомендуется тщательное, длительное наблюдение до тех пор, пока не будет выполнена гистерэктомия (Massad, 2013).
г) Наблюдение без лечения после проведения кольпоскопии. Если кольпоскопия после аномальных скрининговых тестов не позволяет диагностировать HSIL или наблюдается спонтанная регрессия CIN высокой степени у женщин молодого возраста, показано дальнейшее наблюдение. Методические рекомендации признают значительную л/о-частоту кольпоскопии и повышенный риск развития CIN в будущем.
Наблюдение включает повторную цитологию, тестирование на ВПЧ или кольпоскопию отдельно или в комбинации через определенные промежутки времени в зависимости от исходного аномального результата цитологии, возраста пациентки и текущих КР. Исключение составляют атипичные железистые кл., предполагаемая неоплазия и AIS по данным Пап-теста. За ними всегда следует эксцизия, если только во время первичного кольпоскопического обследования и биопсии не диагностируется инвазивный рак.
д) Методы лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). В настоящее время лечение CIN ограничено процедурами абляции или эксцизии, нацеленными на всю SCJ. Т.о., отдельные поражения шейки матки не подвергаются лечению. Любое вмешательство в идеале должно достигать глубины 5-7 мм от поверхности для адекватного лечения CIN. Чтобы свести к минимуму возможные осложнения, чрезмерной глубины вмешательства следует избегать.
Лечение местными ЛП или терапевтическими вакцинами остается предметом исследований. Выбор метода лечения индивидуализируется на основе нескольких факторов, включая возраст пациентки, паритет, размер и тяжесть поражений, контур и анатомию шейки матки, предшествующее лечение CIN и имеющиеся мед. возможности. Выбор лечения также зависит от опыта врача и доступного оборудования. Хирургическое лечение имеет успех 90% (Martin-Hirsch, 2013). Обзор КР обобщен Khan и Smith-McCune (2014).
е) Абляция. Абляция характеризуется физическим разрушением тканей и, как правило, эффективна при неинвазивном эктоцервикальном заболевании. Железистая неоплазия или инвазивный рак перед проведением абляции должны быть исключены с максимальной достоверностью. С этой целью должны быть проведены и совпадать результаты цитологии, гистологии и кольпоскопического исследования. Кроме того, вся SCJ и проксимальные (верхние) границы всех поражений должны быть визуализированы во время кольпоскопии, а эндоцервикальная проба должна быть «-» на наличие HSIL или неуточненной CIN.
Абляция не должна использоваться после предшествующей терапии, после выявления аномалий железистого эпителия или при AIS.
Наиболее часто используемыми методами абляционного лечения являются криохирургия и лазер на углекислом газе. Оба метода проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). До введения LEEP, когда конизация «холодным скальпелем» была единственным эксцизионным вариантом, обычно использовались данные абляционные методы. Однако относительное снижение заболеваемости и легкость выполнения LEEP привело к снижению числа процедур абляции. Требования к наблюдению за CIN 1 и некоторыми CIN 2 и HSIL (поражениями CIN 2/3) у женщин молодого возраста также внесли свой вклад.
Криохирургия — это абляционный метод, который доставляет закись азота к металлическому зонду, осуществляющему замораживание ткани при контакте. Крионекроз достигается кристаллизацией в/клеточной воды. Данный вид лечения наиболее подходит для полностью эктоцер-викальных поражений и SCJ, гладкой поверхности шейки матки без глубоких трещин, адекватного диаметра шейки матки, достаточной для предотвращения термического повреждения стенок влагалища, и CIN, ограниченной двумя квадрантами шейки матки.
Криохирургия не является предпочтительной для лечения CIN 3 из-за более высоких показателей персистенции заболевания после лечения и отсутствия гистологического образца для исключения недиагностированного инвазивного ЗНО (Martin-Hirsch, 2013). Кроме того, криохирургия и др. абляционные методы не являются предпочтительными для ВИЧ-«+» женщин и CIN из-за более высокой частоты рецидивов (Spitzer, 1999).
Лазер на углекислом газе является еще одним абляционным вариантом и проводится с использованием кольпоскопического наведения. Ткань шейки матки выпаривается на глубину 5-7 мм. Лазерная абляция подходит для CIN, если повреждения и SCJ полностью видны во время кольпоскопии. Хорошо подходит для протяженных CIN всех степеней неправильной формы, а также для кондиломатозных и преинвазивных поражений в др. зонах LAGT.
Если поражение шейки матки распространяется на влагалище, лазерная абляция может позволить индивидуально удалить все поражение. Лазерная абляция м.б. дополнена иссечением центральной зоны шейки матки в тех случаях, когда эктоцервикальное поражение распространяется в эндоцервикальный канал или когда SCJ визуализируется не полностью (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
ж) Эксцизия. Процедура эксцизии предпочтительна, когда высок риск инвазивного ЗНО. Напр., при выраженной цитологической атипии, включая атипичные плоскоклеточные кл. высокого риска, HSIL, атипичные железистые кл. и AIS; случаи, в которых переходная зона или поражение не полностью визуализируется при кольпоскопии; CIN 3 или AIS, подтвержденная гистологически; в случаях получения эндоцервикальных мазков, указывающих на CIN неясной дифференцировки или HSIL и железистую неоплазию.
Преимуществом эксцизии по сравнению с абляцией является предоставление гистологического образца для подтверждения отсутствия инвазивного ЗНО и оценки вовлечения краев резекции. При атипии железистого эпителия, подтвержденной цитологически, или гистологическом подтверждении AIS следует выбирать метод иссечения, который обеспечивает интактный образец с наиболее интерпретируемыми краями, обычно конизацию «холодным скальпелем» (Massad, 2013). Эксцизия также показана при персистенции или рецидиве CIN высокой степени после лечения (Paraskevaidis, 1991).
Диагностическая эксцизия проводится в ситуациях, при которых инвазивный рак не был исключен с применением стандартных кольпоскопических ДК. Терапевтическое иссечение проводится для лечения диагностированного CIN, если ДК исключения инвазивного рака ранее были подтверждены с помощью кольпоскопии и биопсии.
Эксцизионные методы включают LEEP, также известный как LLETZ (электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации); конизацию «холодным скальпелем» и лазерную конизацию. Они проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Превосходство одной техники иссечения по сравнению с др. не было доказано окончательно ни по одному конкретному показанию. Эксцизионные процедуры имеют оперативный и долгосрочный риск, который включает кровотечение, стеноз шейки матки и неблагоприятные исходы беременности.
Конизация «холодным скальпелем» может приводить к истмико-цервикальной недостаточности и преждевременным родам. Связь между преждевременными родами и LEEP остается неопределенной. Хотя некоторые исследования показывают, что LEEP является независимым фактором риска преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек, др. этого не подтверждают. Важным фактором является больший риск преждевременных родов у женщин с неоплазией шейки матки, даже если им не проводилось лечение, по сравнению с общей популяцией.
Это указывает на то, что CIN и преждевременные роды имеют перекрывающиеся факторы риска, что делает вклад лечения CIN в этот уже повышенный риск трудным для выяснения и спорным (Gatta, 2017).
LEEP включает тонкую проволочную петлю, через которую проходит электрический ток. Ткань можно одновременно рассекать и коагулировать, в идеале во время прямой кольпоскопической визуализации. В качестве преимуществ LEEP может выполняться под местной анестезией, часто в условиях офиса, и с низкой частотой осложнений. Кроме того, размер и форма иссечения ткани м.б. адаптированы путем изменения размера петли и порядка использования петель. Это помогает сохранить объем цервикальной стромы (табл. 8).
Конизация «холодным скальпелем» шейки матки применяется для иссечения участка острым путем с целью удаления зоны трансформации шейки матки и предраковых изменений в тканях. Проводится под общей или регионарной анестезией. Для пациенток с наиболее высоким риском инвазивного ЗНО данный метод м.б. предпочтительнее LEEP. Примерами могут служить пациенты с цитологией, у которых предполагается инвазивный рак, пациенты >45 лет с CIN 3 или раком in situ, обширными HSIL, железистыми цитологическими аномалиями или AIS (табл. 9).
В настоящее время конизация лазером на углекислом газе используется редко. Он позволяет точно подгонять форму конуса, чтобы минимизировать объем иссечения, и характеризуется меньшей кровопотерей, чем конизация «холодным скальпелем».
Недостатками являются высокая стоимость оборудования, некоторое термическое повреждение краев резекции образцов и специальные требования к подготовке. Данная процедура м.б. выполнена под местной, регионарной или общей анестезией.
з) Наблюдение после лечения или регресса поражения. Для подтверждения эффективности лечения требуется наблюдение после лечения с цитологией, тестированием на ВПЧ и/или кольпоскопией (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Massad, 2013). После эксцизии на процесс наблюдения будет влиять статус хирургического края резекции. После лечения HSIL или инвазивного ЗНО скрининг продолжается >20 лет, даже если это превысит порог в 65 лет.
Это вызвано стабильно более высоким риском развития неоплазии шейки матки. Следует ознакомиться с действующими методическими рекомендациями для проведения долгосрочного скрининга у пациенток на основе их конкретных клинических ситуаций.
Если край резекции или соскоб из цервикального канала, выполненные сразу после иссечения, являются «+» HSIL (CIN 2 или CIN 3), м.б. рекомендована повторная эксцизия. Повторная эксцизия также показана при особых обстоятельствах, таких как AIS или микроинвазивная карцинома в краях резекции.
и) Гистерэктомия. В качестве первичной терапии при CIN гистерэктомия неприемлема (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Massad, 2013). Однако ее можно рассматривать при лечении рецидивирующей дисплазии шейки матки высокой степени тяжести, если деторождение было завершено или если повторное иссечение шейки матки показано, но технически не осуществимо. Хотя гистерэктомия обеспечивает наиболее низкую частоту рецидивов CIN, инвазивный рак всегда должен быть заранее исключен.
Выбор гистерэктомии определяется сопутствующими клиническими факторами. Гистерэктомия является предпочтительным методом лечения AIS, если будущая фертильность нежелательна и эксцизия исключила инвазивный рак.
Даже при «-» краях резекции шейки матки гистерэктомия, выполняемая при CIN 2 или 3, не является полностью защищающей от ЗНО. Пациенты, особенно ИКП, подвержены риску рецидива заболевания и нуждаются в послеоперационном периодическом цитологическом скрининге влагалищной манжеты. Данное исследование должно сопровождаться пальпацией и визуальным осмотром влагалища на наличие патологических узелков или очагов поражения.
