Как правило, преинвазивные поражения LAGT видны только при вспомогательном осмотре. Исключение составляет только VIN высокой степени, которая часто видна, осязаема или и то, и др. Отчетливо видны только поражения шейки матки на разл. концах спектра неопластических заболеваний, а именно кондиломы и инвазивный рак. Соответственно, видимые поражения шейки матки требуют немедленной биопсии.
Цель скрининга ЗНО шейки матки — выявить преинвазивные поражения (CIN) или ранние стадии рака шейки матки, которые можно подвергать наиболее успешному лечению. Аномальные результаты теста приводят к дальнейшему ведению с повторной цитологией, тестированием на ВПЧ или кольпоскопией с биопсией очагов поражения. Ранее скрининг ограничивался цитологией шейки матки. Тестирование на ВПЧ стало важным инструментом скрининга либо вместе с цитологией (ко-тестирование), либо в последнее время как самостоятельный скрининг-тест.
а) Цитологическое исследование мазков шейки матки. Цитологический скрининг шейки матки — одна из самых ярких историй успеха современной медицины (Koss, 1989). Тест Папаниколау (Пап-тест) никогда не оценивался в РКИ. Тем не менее страны с организованными программами скрининга последовательно демонстрируют резкое снижение заболеваемости ЗНО шейки матки. Широкое использование Пап-теста с 1950-х гг. привело к снижению заболеваемости и смертности от инвазивного рака шейки матки на >80% в США (Howlader, 2017). Примерно 7% американских женщин, прошедших Пап-тест, будут иметь аномальный результат (Wright, 2012).
Специфичность Пап-теста неизменно высока и составляет 98%. Однако оценка его чувствительности для обнаружения CIN 2 или выше варьирует в пределах 45-65% (Whitlock, 2011). Данной ограниченной чувствительности противостоит повторяющийся скрининг на протяжении всей жизни женщины. Хотя заболеваемость плоскоклеточным раком шейки матки снизилась благодаря Пап-тесту, относительная и абсолютная заболеваемость аденокарциномой шейки матки возросла, особенно у женщин <50 лет (Herzog, 2007). Аденокарцинома и аденосквамозная карцинома в настоящее время составляют по меньшей мере 20% случаев ЗНО шейки матки.
Данный рост м.б. частично обусловлен более низкой чувствительностью Пап-теста для выявления аденокарциномы, чем для выявления плоскоклеточного рака и предшествующих ему поражений.
Л/о-результаты Пап-теста м.б. получены из-за ошибок отбора проб, которые не позволяют получить аномальные кл., или из-за ошибок скрининга, когда скрининг пропускает или неправильно классифицирует аномальные кл. (Wilkinson, 1990). Обязательные меры по обеспечению качества и компьютеризированные технологии скрининга могут помочь устранить ошибки скрининга. Неправильная трактовка аномальных результатов и плохая приверженность пациенток лечению также способствуют возникновению случаев ЗНО шейки матки, которые можно было предотвратить.
1. Оптимизация теста Папаниколау. В идеале Пап-тест проводится вне менструации. Пациентки должны воздерживаться от вагинального полового акта, спринцевания, использования вагинальных тампонов и интравагинальных лекарственных или контрацептивных кремов за >24-48 ч до начала теста. До проведения Пап-теста оптимальным является лечение цервицита или вагинита. Однако Пап-тест не откладывается из-за неоптимальных условий, если пациент может не вернуться для повторного исследования. Это относится в первую очередь к пациенткам с неясными выделениями или незапланированными кровотечениями, т.к. они м.б. признаками ЗНО LAGT.
Как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), внешний вид плоского эпителия шейки матки изменяется в течение менструального цикла и в зависимости от гормонального статуса. Т.о., клиническая информация, указанная в направлении на исследование, способствует точной цитологической интерпретации. Данные включают дату последней менструации, беременность или менопаузальный статус, использование экзогенных гормонов, аномальное кровотечение и предыдущие аномальные результаты Пап-теста, CIN или др. неоплазию LAGT. В/маточные средства также могут вызывать реактивные клеточные изменения.
Полная визуализация шейки матки необходима для выявления грубых поражений и сбора адекватных образцов. Зеркало необходимо разместить максимально комфортно. На внешнюю сторону лопастей зеркала без ущерба для качества или интерпретации Пап-теста м.б. тонким слоем нанесена смазка на водной основе (Griffith, 2005; Harmanli, 2010). Следует избегать прикосновения к шейке матки перед проведением Пап-теста, т.к. диспластический эпителий м.б. непреднамеренно удален при минимальной травме.
Выделения, покрывающие шейку матки, должны быть аккуратно удалены большим тампоном, не соприкасаясь с шейкой матки. Энергичная санация теоретически может уменьшить количество кл. и дать л/о-результат Пап-теста. По показаниям после взятия материала для Пап-теста следует провести дополнительный забор цервикального материала для выявления инфекции.
Отбор проб в SCJ значительно добавляет чувствительность Пап-тесту. Методы и ИМН для отбора проб выбираются в соответствии с местоположением SCJ, которое различается в зависимости от возраста, предшествующего акушерского разреза и гормонального статуса. Женщинам с известным или предполагаемым в/утробным воздействием диэтилстильбэстрола желательно взятие мазка отдельно для Пап-теста из верхней части влагалища из-за повышенного риска развития ЗНО влагалища.
2. Сбор цитологических образцов. Для взятия образцов шейки матки обычно используются три типа пластмассовых ИМН: шпатель, эндоцервикальная щетка и пластиковая цитощетка (рис. 1). Шпатель преимущественно используется для взятия проб из эктоцервикса. Эндоцервикальная щетка используется для эндоцервикального канала в сочетании со шпателем. Цитощетка подходит для эндо- и эктоцервикального эпителия одновременно, но м.б. дополнена эндоцервикальной щеткой. ИМН из дерева и ватные тампоны не рекомендуются из-за их плохой абсорбции и высвобождения кл. эпителия шейки матки.
Рисунок 1. А — изделия медицинского назначения для сбора цитологических данных шейки матки: 1) пластиковый шпатель; 2) эндоцервикальная щетка; 3) пластиковая цитощетка; В — подготовка к тестированию Папаниколау. Обычная цитология шейки матки производится путем нанесения забранных клеток непосредственно на предметное стекло с помощью изделий медицинского назначения для сбора с последующей немедленной фиксацией (верхнее предметное стекло). Цитология на жидкостной основе предполагает перенос собранных клеток из изделий медицинского назначения для сбора в жидкую транспортную среду с последующей обработкой и переносом на предметное стекло. Клетки распределяются по меньшей площади, и наличие слизи, крови и чрезмерно толстого слоя клеток в значительной степени устраняется (нижнее стекло)
Цервикальный шпатель Эйра (Ayers spatula) с седловидным концом устроен так, чтобы лучше всего соответствовать эктоцервикальному контуру, охватить зону переходного эпителия и осуществить забор образца из дистальной части цервикального канала. Соскоб с поверхности шейки матки осуществляется с совершением по крайней мере одного полного оборота. После получения образца с помощью шпателя, в эндоцервикальный канал вводится эндоцервикальная щетка до тех пор, пока щетинки, расположенные в наиболее наружной зоне, не останутся видимыми только в пределах наружного зева. Это предотвращает непреднамеренный сбор кл. нижнего сегмента матки, которые могут имитировать атипичные кл. шейки матки.
Чтобы свести к минимуму кровотечение, щетка поворачивается только на 1/4—1/2 оборота в цервикальном канале.
Если канал шейки матки очень широкий, щетка м.б. направлена по периметру канала, чтобы она соприкасалась со всеми поверхностями.
Пластиковая цитощетка имеет более длинные центральные щетинки, которые заводятся в эндоцервикальный канал, и в данной зоне осуществляется сбор кл. Эти длинные щетинки окружены более короткими, которые расходятся по эктоцервиксу с мягким давлением во время вращения. Рекомендуется пять вращений в одном направлении. Обратное направление может спровоцировать высвобождение и потерю клеточного материала. Пластиковая цитощетка предпочтительна для жидкостной цитологии при Пап-тесте.
Для доставки в лабораторию, обычные предметные стекла (мазок Папаниколау) и жидкие Пап-тесты считаются одинаково приемлемыми во всех существующих руководствах (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Saslow, 2012; U. S. Preventive Services Task Force, 2018).
Обычная подготовка стекол требует особой осторожности, чтобы избежать высушивания образца для защиты качества стекол. Эндоцервикальный образец со щетки следует немедленно поместить на стекло. Образец со шпателя или пластиковой цитощетки быстро распределяется как можно более равномерно по 1/2-2/3 предметного стекла (см. рис. 1). Эндоцервикальная щетка плотно прокатывается по оставшейся области предметного стекла, после чего соответствующий фиксатор быстро распыляется на предметное стекло с расстояния 25-30 см или путем полного погружения предметного стекла в контейнер с соответствующим фиксатором.
В настоящее время сбор большинства цитологических образцов шейки матки осуществляется в жидкие среды. FDA утверждены два варианта жидкостной цитологии мазка по Папаниколау. Отбор проб и перенос кл. в жидкую среду осуществляется в соответствии со спецификациями производителя. SurePath позволяет использовать все 3 типа ИМИ, но использует модифицированные наконечники, которые отламываются и отправляются в лабораторию в жидкой среде. ThinPrep требует, чтобы ИМН для сбора многократно контактировало со стенками контейнера, со средой для высвобождения кл., затем энергично перемешивалось в среде и, наконец, утилизировалось.
б) Тестирование на наличие вируса папилломы человека. Тестирование на ВПЧ в клинической практике проводится только для ВПЧ-13 или ВПЧ-14. Оно имеет несколько показаний, которые включают скрининг рака шейки матки, сортировку менее выраженных изменений, по данным цитологии, для последующего повторного тестирования или немедленного проведения кольпоскопии, наблюдения после кольпоскопии или наблюдения после лечения. До недавнего времени его использование для первичного скрининга рака шейки матки ограничивалось совместным тестированием, которое представляет собой Пап-тест + тест на ВПЧ. Однако только тестирование на ВПЧ для скрининга рака шейки матки в настоящее время имеет одобрение одного надзорного ведомства (U.S. Preventive Services task Force, 2018).
Роль тестирования на ВПЧ в скрининге рака шейки матки привлекательна из-за его большей непосредственной чувствительности для CIN 3 или рака шейки матки и объективности его результатов. Однако КР по скринингу, включающие тестирование на ВПЧ, должны компенсировать более низкую специфичность, особенно у молодых женщин, описанную в следующем разделе. Тестирование на ВПЧ обычно проводится из остаточной среды жидкостной цитологии после подготовки цитологического стекла. В качестве альтернативы образец шейки матки на ВПЧ можно получить отдельно в специальном ИМН для сбора проб. Как отмечалось ранее, клиническая роль тестирования на типы ВПЧ низкого риска отсутствует (Castle, 2014; Thomsen, 2014).
1. Совместное тестирование (ко-тестирование). Сочетание тестирования на ВПЧ с цитологией (ко-тестирование) повышает чувствительность одного скринингового теста на наличие HSIL и приводит к более раннему выявлению и лечению HSIL (Ronco, 2014). Увеличение доли аденокарциномы шейки матки и отсутствие чувствительности для ее выявления при использовании только цитологического метода также обусловливают применение тестирования ВПЧ для первичного скрининга (Castellsague, 2006). Данная стратегия не рекомендуется действующими методическими руководствами для женщин <30 лет из-за высокой распространенности ВПЧ-инфекции в этой возрастной группе и, как следствие, отсутствия специфичности теста.
Совместное тестирование дает ~100% «-» прогностическую ценность для HSIL. Из-за этого в сочетании с медленным прогрессированием ВПЧ-инфекции до HSIL или ЗНО и увеличением стоимости тестирования ко-тестирование повторяется с интервалом в 5 лет, если результаты цитологического анализа и теста на ВПЧ «-». Если цитологические результаты не соответствуют норме, то соблюдаются текущие КР по лечению. Цитологически «-» и ВПЧ-«+» результаты тестов встречаются у 10% обследованных пациенток (Castle, 2009; Datta, 2008). В таких случаях ко-тестирование повторяется через 12 мес. Кольпоскопия рекомендуется при рецидивирующих «+» результатах ВПЧ или аномальной повторной цитологии.
В настоящее время существует альтернативная стратегия лечения при нормальных результатах цитологии, но ВПЧ-«+». Проводится контрольный анализ на ВПЧ-16 и ВПЧ-18 (генотипирование). При обнаружении ВПЧ-16 или ВПЧ-18 рекомендуется немедленная кольпоскопия (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Saslow, 2012). Данный подход выявляет тех, кто подвержен наибольшему риску серьезных заболеваний, и сокращает время до постановки диагноза (Khan, 2005; Wright, 2015).
2. Первичное тестирование на вирус папилломы человека. Достаточные данные подтверждают, что тестирование на ВПЧ само по себе (без цитологии) является одним из вариантов первичного скрининга рака шейки матки (Castle, 2011; Cuzick, 2006; Dillner, 2013; Ronco, 2014). Один только тест на ВПЧ в ~2 раза чувствительнее (>90%), чем один Пап-тест, и приводит к более раннему выявлению HSIL. Очень высокая «-» прогностическая ценность одного результата теста на ВПЧ клинически убедительно свидетельствует о том, что HSIL или ЗНО нет. Недавние исследования показывают, что ко-тестирование увеличивает расходы, но работает не лучше, чем только тестирование на ВПЧ (Schiffman, 2018).
Специфичность снижается только при тестировании на ВПЧ у молодых женщин (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Это может привести к чрезмерному количеству кольпоскопий, биопсий и лечения поражений, которые могли бы спонтанно регрессировать. Генотипирование является частью первичного скрининга ВПЧ на заболевание шейки матки и позволяет отобрать женщин, у которых «+» тест на ВПЧ-16 или ВПЧ-18, для проведения немедленной кольпоскопии. Те, у кого результаты тестов не указывают на ВПЧ-16 и ВПЧ-18, но идентифицируют др. ВПЧ, получают последующее наблюдение, отличное от немедленной кольпоскопии. Данная стратегия пытается противостоять более низкой специфичности тестирования на ВПЧ.
Т.о., первичное тестирование на ВПЧ, как ожидается, приведет к росту направлений на кольпоскопию на начальном этапе, но дает более высокие и ранние показатели обнаружения HSIL.
По состоянию на 2019 г. FDA были одобрены два теста на ВПЧ, оба из которых обеспечивают генотипирование, для первичного скрининга рака шейки матки у женщин в возрасте >25 лет. Это показывает серьезный сдвиг парадигмы в скрининге ЗНО шейки матки, т.к. Пап-тестированию отводится второстепенная роль. В настоящее время одно надзорное ведомство одобрило только тестирование на ВПЧ для первичного скрининга ЗНО шейки матки у женщин в возрасте >30 лет (U.S. Preventive Services Task Force, 2018). Ожидается, что в ближайшем будущем это сделают и другие.
Опубликованы промежуточные КР по ведению пациенток в зависимости от результатов первичного скрининга ВПЧ, которые, как ожидается, будут пересмотрены в ближайшие годы (Huh, 2015; Wentzensen, 2019). При выявлении ВПЧ-16 или ВПЧ-18 рекомендуется немедленная кольпоскопия. При обнаружении др. типов ВПЧ предлагается сортировка для проведения цитологии. Кольпоскопия рекомендуется при любых цитологических аномалиях в соответствии с действующими руководящими протоколами ведения пациенток. Однако ведение ВПЧ-«+» (кроме ВПЧ-16-«+» или ВПЧ-18-«+» результатов) точно не определено.
Промежуточные КР по проведению цитологии м.б. заменены др., более прогностическими тестами сортировки, такими как двойное окрашивание p16/Ki-67 или маркеры метилирования (Dick, 2019; Wentzensen, 2019).
в) Современные рекомендации по скринингу рака шейки матки:
1. Взгляды на принципы. Все одобренные в настоящее время стратегии скрининга рака шейки матки, включая цитологию, ко-тестирование и первичное тестирование на ВПЧ, значительно снижают пожизненный риск развития ЗНО шейки матки у человека. Выбор стратегии скрининга должен быть общим решением врача и пациентки. Баланс пользы, вреда и экономической эффективности каждой стратегии скрининга заслуживает тщательного рассмотрения как представителями МП, так и организаторами ЗО (National Cancer Institute, 2019; U.S. Preventive Services Task Force, 2018). Научно обоснованные КР по скринингу рака шейки матки продолжают развиваться.
Все основные КР аналогичны и относятся только к женщинам среднего риска, а именно к иммунокомпетентным женщинам без предшествующего HSIL, ЗНО шейки матки или в/утробного воздействия диэтилстильбэстрола (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Saslow, 2012; 17. S. Preventive Services Task Force, 2018). Все признают приемлемость как обычной, так и жидкостной цитологии, возраст начала и прекращения скрининга, интервалы скрининга и продолжение стандартного скрининга после вакцинации против ВПЧ. Важно отметить, что соблюдение пациентками КР по скринингу или необходимое наблюдение за патологией не должно препятствовать др. показаниям для оказания гинекологической МП, особенно назначения контрацепции.
2. Начало скрининга. Скрининг ЗНО шейки матки начинается в возрасте 21 года у женщин, имеющих средний риск, независимо от анамнеза половой жизни, сексуальной ориентации или др. факторов риска. У молодых женщин большинство аномальных результатов Пап-теста представляют собой преходящую ВПЧ-инфекцию, и спонтанная регрессия даже HSIL является распространенным явлением (Moscicki, 2005). Рак шейки матки у подростков встречается редко и меньше поддается профилактике с помощью скрининга (Saslow, 2012). Кроме того, лечение CIN высокой степени у подростков часто сопровождается стойкими аномальными результатами Пап-теста и может иметь неблагоприятные репродуктивные последствия (Case, 2006; Moore, 2007).
3. Стратегии и интервалы проведения скрининга. Для женщин в возрасте 21-29 лет рекомендуется проводить скрининг только с помощью цитологии с интервалом 3 года. Ко-тестирование или первичный скрининг для ВПЧ не используются. Женщины в возрасте 30-65 лет могут продолжать скрининг только с помощью цитологии с интервалом 3 года или могут начать ко-тестирование с интервалом 5 лет. Американское онкологическое общество (American Cancer Society), Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), Американское общество клинической патологии (American Society for Clinical Pathology) и Американский колледж акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) (2018) считают ко-тестирование предпочтительнее применения только цитологии у женщин >30 лет (Saslow, 2012).
Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (The U.S. Preventive Services Task Force) (2018) в настоящее время одобряет следующие стратегии скрининга: только цитологию каждые 3 года, ко-тестирование каждые 5 лет и тестирование на ВПЧ каждые 5 лет в качестве эквивалентных приемлемых стратегий скрининга для женщин в возрасте >30 лет. Ко-тестирование и первичное тестирование на hrHPV приемлемо для женщин, которым требуется более длительный интервал скрининга. Независимо от стратегии, скрининг чаще, чем рекомендовано, увеличивает затраты, не приводит к значительному снижению риска развития рака шейки матки и подвергает пациенток вреду гипердиагностики и чрезмерного лечения.
4. Прекращение скрининга. Скрининг м.б. прекращен в возрасте 65 лет у женщин, имеющих средний риск развития рака шейки матки и прошедших адекватный скрининг, независимо от прошлого или текущего анамнеза половой жизни. Адекватный скрининг определяется как три последовательных «-» результата цитологического исследования или два последовательных «-» результата совместного теста в течение предшествующих 10 лет, причем самый последний результат считается в течение последних 5 лет. Женщины с предшествующим лечением CIN 2, CIN 3, AIS или рака шейки матки должны продолжать скрининг в течение по крайней мере 20 лет после постановки диагноза и лечения, даже если будет пройден скрининговый порог в 65 лет.
Женщины данной группы имеют повышенный долгосрочный риск развития рака шейки матки {American College of Obstetrics and Gynecology, 2018; Saslow, 2012; U. S. Preventive Services Task Force, 2018).
Прекращение скрининга м.б. рассмотрено в любом возрасте, если ОПЖ становится ограниченной до такой степени, что развитие рака шейки матки становится маловероятным.
5. Ведение пациенток после гистерэктомии. Первичная карцинома влагалища встречается редко и составляет 5% всех гинекологических ЗНО (Siegel, 2019). Все руководящие принципы рекомендуют не проводить скрининг путем Пап-теста у женщин, перенесших тотальную гистерэктомию (женщины, у которых удалена шейка матки) по показаниям из-за доброкачественного заболевания и у которых ранее не было полноценного диагноза CIN или рака шейки матки. Отсутствие шейки матки должно быть подтверждено обследованием или заключением патологоанатома, т.к. многие женщины неточны в своих личных сообщениях о типе гистерэктомии. Женщины, перенесшие супрацервикальную гистерэктомию, должны продолжать рутинный скрининг.
КР по вагинальной цитологии после тотальной гистерэктомии у женщин с предшествующими HSIL или ЗНО менее определенны. У таких женщин ЗНО влагалища встречается редко и польза скрининга неопределенная (Saslow, 2012).
Американский колледж акушеров-гинекологов (2018) рекомендует проводить Пап-тестирование стенки влагалища каждые 3 года в течение 20 лет после лечения, которое традиционно представляет собой график из 3 Пап-тестов в первые 2 года после гистерэктомии.
Цитологическое исследование влагалища должно быть проведено т.о., чтобы выбранный вариант взятия мазка обеспечивал оптимальный контакт с верхними стенками влагалища. Для этого лучше всего подойдет пластмассовый шпатель. Взятие соскоба осуществляется со стенки влагалища путем проведения по ней шпателем с некоторой компрессией несколько раз в одном и том же направлении, чтобы не осуществить утерю кл. Из глубоких складок во влагалище цитология берется с помощью эндоцервикальной щетки, и данные кл. также добавляются в транспортную среду. Роль тестирования на ВПЧ для женщин с удаленной шейкой матки не определена и не рекомендуется. Тестирование на ВПЧ одобрено FDA только для тестирования мазков с шейки матки. Несмотря на это, тестирование на ВПЧ со стенки влагалища является распространенным явлением {Chappell, 2010).
Руководство по проведению цитологического исследования влагалища и результатам тестов на ВПЧ было предложено на основе лишь ограниченных данных {Khan, 2016). При цитологических данных, свидетельствующих о наличии HSIL или LSIL и кл. плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US), ВПЧ-16 «+» или ВПЧ-18 «+», должна проводиться кольпоскопия. В течение 2 лет без кольпоскопии могут подвергаться наблюдению 16-/18-ВПЧ «+» результатов с ASC-US «-» или LSIL «-». Тестирование должно повторяться каждый год — это можно сделать с помощью ко-тестирования. При сохранении ВПЧ-«+» теста или аномальной цитологии назначается кольпоскопия.
6. Иммунокомпрометированные пациенты. ИКП, особенно ВИЧ-«+» и после трансплантации органов, подвергаются гораздо большему риску ВПЧ-ассоциированных заболеваний, часто многоочаговых, чем население в целом. Как было рассмотрено группой экспертов по оппортунистическим инфекциям у ВИЧ-«+» взрослых и подростков (2019), ВИЧ-«+» пациенты имеют более высокий риск инфицирования ВПЧ и персистенции, а следовательно, кондилом, преинвазивных заболеваний и рака шейки матки, вульвы, влагалища и анального канала. Данный риск, особенно рака шейки матки и анального канала, коррелирует со степенью иммуносупрессии. Из-за более высокого риска и худшего прогноза рака шейки матки у ВИЧ-«+» женщин он был обозначен как СПИД-определяющее заболевание.
ВИЧ-«+» женщины, регулярно проходящие скрининг и которым рекомендовано последующее наблюдение за CIN, испытывают ту же частоту инвазивного рака шейки матки, что и ВИЧ-«-» женщины (Massad, 2009). К сожалению, ВИЧ-«+» женщины имеют более низкие показатели приверженности к скринингу и последующему наблюдению за аномальными результатами, что усугубляет их и без того более высокий риск развития ЗНО LAGT (Barnes, 2018).
При ВИЧ-инфекции скрининг следует начинать в течение 1-го года с момента начала половой жизни и не позднее 21-го года. Женщины в возрасте 21-29 лет должны пройти Пап-тестирование на момент постановки диагноза «ВИЧ» (American College of Obstetrics and Gynecology, 2018; Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Teenagers, 2019). Если первоначальный результат Пап-теста «-», тестирование следует повторить через 6 или 12 мес, а затем продолжать каждые 12 мес. После 3 последовательных "-"-результатов Пап-теста интервал тестирования м.б. увеличен до 3 лет. Для женщин в возрасте >30 лет м.б. проведен цитологический скрининг, как описано выше, или можно проводить ко-тестирование каждые 3 года. Данный интервал котестирования короче, чем у иммунокомпетентных женщин.
Скрининг рака шейки матки продолжается даже у женщин в возрасте >65 лет, которые проходили адекватный скрининг. После гистерэктомии при доброкачественном заболевании цитология влагалища не рекомендуется. Те, у кого ранее была высокая степень CIN или ЗНО, должны ежегодно проходить цитологическое исследование влагалища. Если состояние шейки матки до гистерэктомии неизвестно, ВИЧ-«+» женщины должны продолжать цитологический скрининг влагалища с интервалами, аналогичными скринингу шейки матки. Это вызвано тем, что CIN является наиболее распространенным показанием к гистерэктомии у ВИЧ-«+» женщин. Группа экспертов по оппортунистическим инфекциям у ВИЧ-«+» взрослых и подростков (2019) рекомендует тщательно оценивать весь LAGT, по крайней мере путем визуального осмотра в рамках каждого рутинного скринингового обследования.
При обнаружении поражений шейки матки или вульвы показано проведение кольпоскопии. В настоящее время нет единого мнения относительно скрининга ЗНО анального канала у ВИЧ-«+» пациенток. Их необходимо опросить относительно наличия аноректальной боли или кровотечения. Рекомендуется регулярно проводить пальцевое исследование анального канала для выявления ЗНО. Цитологическое исследование анального канала не рекомендуется проводить, если нет возможности направить пациентку в МО, предлагающие аноскопию высокого разрешения для уточнения аномальных результатов.
Для др. групп ВИЧ-«-» ИКП также были предложены КР (Chin-Hong, 2019; Moscicki, 2019). КР по скринингу ВИЧ-«+» женщин распространяются на женщин с трансплантацией органов и стволовых кл., ВЗК или РА, получающих лечение иммунодепрессантами, или СКВ, независимо от того, используются ли иммунодепрессанты. Реципиенты трансплантации органов по-прежнему подвергаются высокому риску развития HSIL и ЗНО. Предполагается, что они ежегодно проходят тщательное обследование LAGT (Thimm, 2019). Женщины с СД, или РА, или ВЗК, не получающие лечения иммуносупрессантами, могут проходить скрининг в соответствии с КР для женщин среднего риска.
г) Классификация Бетесда. Отчетность по цитологии шейки матки стандартизирована системой классификации Бетесда. Клинически ключевыми элементами, о которых сообщается, являются адекватность образцов и аномалии эпителиальных кл. (табл. 3, 4) (National Cancer Institute Workshop, 1989; Nayar, 2015; Solomon, 2002). Научно обоснованные КР национальных МО определяют варианты лечения аномальных цитологических изменений у небеременных женщин (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Massad, 2013). КР не могут предотвратить все виды рака шейки матки. Кроме того, КР не могут охватывать все клинические ситуации, и поэтому крайне важно индивидуальное ведение.
В 2020 г. опубликованы новые КР Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки по ведению женщин с аномальными цитологическими мазками и гистологически подтвержденными CIN и AIS. Они предлагают индивидуальное ведение отдельных пациенток в зависимости от их прошлых и текущих результатов (Castle, 2019; Demarco, 2017).
1. Адекватность качества образца. Речь идет об удовлетворительной или неудовлетворительной оценке, что основано на насыщенности кл. и наличии крови или воспаления. Также сообщается о наличии или отсутствии компонентов зоны трансформации, т.е. эндоцервикальных кл. и/или наличии плоскоклеточных метапластических кл. Для адекватности теста не требуется компонент SCJ. Хотя его наличие коррелирует с увеличением выявления цитологических аномалий, его отсутствие не приводит к отсутствию возможности диагностировать CIN. Пап-тесты, в которых отсутствуют компоненты зоны трансформации, повторяются каждые 3 года. Для женщин в возрасте >30 лет предпочтительно последующее тестирование на ВПЧ, и дальнейшее тестирование будет ориентироваться на его результаты.
Неудовлетворительные образцы Папаниколау не могут точно выявить или отвергнуть наличие CIN, а также выявить ВПЧ с помощью некоторых тестов. Такие пробы повторяют через 2-4 мес. При наличии атрофии или специфической цервикальной или вагинальной инфекции перед повторным цитологическим исследованием следует провести лечение. Если образец снова неудовлетворительный, рекомендуется проведение кольпоскопии. Редко наличие крови или воспаления на цитологическом образце шейки матки указывает на инвазивный рак. Поэтому необъяснимые выделения из влагалища, аномальные кровотечения требуют незамедлительной оценки без результатов повторной цитологии или ВПЧ-тестирования.
2. Тактика лечения при наличии аномальных эпителиальных клеток. Цитологическое заключение интерпретирует скрининговый тест, но не дает окончательного диагноза. Окончательный диагноз определяется с помощью кольпоскопии и прицельной биопсии. Пап-тесты интерпретируются либо как «-» на наличие интраэпителиального поражения или злокачественности, либо как демонстрирующие одну или несколько патологий эпителиальных кл.
- Атипичные плоскоклеточные элементы неустановленной этиологии. Наиболее распространенной цитологической аномалией являются ASC-US. Они указывают на кл., предполагающие, но не удовлетворяющие всем цитологическим критериям плоскоклеточного интраэпителиального поражения. Результат ASC-US часто предшествует диагностике CIN 2 или 3, но данный риск только 5-10%. ЗНО встречается только в 1-2 случаях/1000 (Solomon, 2002).
Ведение ASC-US в значительной степени зависит от возраста, статуса ВПЧ и результатов предшествующих скрининговых тестов. Если ко-тестирование не требуется, обычно проводится рефлекторное тестирование на ВПЧ. Рефлекторное тестирование на ВПЧ относится к предварительно упорядоченному тестированию на ВПЧ, которое начинается только при наличии конкретного результата цитологии и не выполняется, если цитология «-». Примерно 1/2 зарегистрированных случаев ASC-US будет иметь «+» результат на ВПЧ. Сочетание цитологии ASCUS и «+» тестирования на ВПЧ несет в себе профиль риска, аналогичный LSIL. Поэтому те, у кого есть ASC-US-цитология и «+» результаты теста на ВПЧ, направляются на кольпоскопию.
Цитология ASC-US с «-» тестированием на ВПЧ сопровождается повторным совместным тестом через 3 года. ASC-US без тестирования на ВПЧ требует повторной цитологии через 1 год и проведения кольпоскопии, если получен какой-либо аномальный результат.
- Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени. LSIL включает цитологические особенности ВПЧ-инфекции и CIN 1, но несет в себе 10-15% риска наличия CIN 2 или неоплазии большей степени. Данный риск аналогичен риску, вызванному ASC-US с «+» результатами теста на ВПЧ. В >80% случаев LSIL дает «+» результат на ВПЧ, и поэтому рефлекторное тестирование на ВПЧ обычно не помогает. Кольпоскопия, как правило, указывает на LSIL. Как и в случае с ASC-US-цитологией, на индивидуальное ведение LSIL влияют возраст, текущий статус ВПЧ, если он известен, и прошлые результаты скрининга.
- Атипичные плоскоклеточные элементы, не исключающие интраэпителиальные поражения высокого риска. В 5-10% случаев наличия атипичных плоских кл. ситуация обозначается как атипичные плоскоклеточные элементы, не исключающие HSIL. Не следует их путать с ASC-US. Понятие «атипичные плоскоклеточные элементы, не исключающие HSIL» описывает клеточные изменения, которые не соответствуют критериям цитологии HSIL, но при этом нельзя исключить лежащее в их основе HSIL. Гистологически подтвержденное HSIL обнаруживается в 25% случаев наличия атипичных плоскоклеточных элементов, не исключающих HSIL, и данный показатель выше, чем характерный ASC-US или LSIL.
Таким образом, кольпоскопия показана независимо от возраста или результата теста на ВПЧ. Как и LSIL, рефлекторное тестирование ВПЧ неинформативно из-за высокого уровня «+» результата тестирования на ВПЧ. Если переходная зона не визуализируется полностью во время кольпоскопии, рекомендуется диагностическая процедура иссечения, если только первичная биопсия не показывает инвазивный рак.
- Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени. HSIL включают цитологические признаки, предполагающие CIN 2 и CIN 3 (рис. 2) и несут в себе высокий риск лежащего в основе гистологического HSIL (>70%) или инвазивного ЗНО (1-2%) (Kinney, 1998). Т.о., кольпоскопическая оценка оправдана независимо от возраста или статуса ВПЧ. Кроме того, у некоторых небеременных пациенток в зависимости от др. факторов, таких как возраст и риск течения будущей беременности, допустимо немедленное иссечение. Данная последняя стратегия является разумной, т.к. при кольпоскопии м.б. пропущены HSIL малого размера, и в большинстве случаев цитология HSIL в конечном итоге приводит к назначению иссечения для диагностики или лечения.
Рисунок 2. А — результаты теста Папаниколау. Виден фрагмент доброкачественного столбчатого муцинозного эндоцервикального эпителия (стрелка). Эндоцервикальные кл. в данном фрагменте просматриваются сбоку, что придает им вид «ограды». Нормальные плоскоклеточные элементы, представляющие поверхностный эпителиальный слой (эозинофильная окраска кл.), и на этом фоне располагается промежуточный клеточный слой (базофильная окраска кл.); В — мазок показывает высокую степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Диспластические плоские кл. имеют неровности на ядерной мембране и высокое отношение ядра к цитоплазме, что отражает цитологическую незрелость. Превышение количества некоторых из этих кл. классифицировало бы данное состояние как тяжелую цервикальную интраэпителиальную неоплазию
Как и в случае с наличием атипичных плоскоклеточных элементов, не исключающих HSIL, если зона трансформации не полностью визуализируется во время кольпоскопии, рекомендуется диагностическая процедура иссечения, если только первичная биопсия не показывает инвазивный рак.
- Аномалии цилиндрического эпителия. Данная группа включает атипичные кл. цилиндрического эпителия, атипичные эндоцервикальные кл. и атипичные кл. эндометрия; атипичные кл. цилиндрического эпителия или эндоцервикальные кл. преимущественно свидетельствуют о неопластическом характере и эндоцервикальной AIS. Как и HSIL, данная категория несет в себе высокий риск развития неоплазии. Цитологически аденокарцинома м.б. определена как эндоцервикальная, эндометриальная или внематочная. Как это ни парадоксально, после цитологического исследования, которое сообщает об атипичных кл. цилиндрического эпителия или атипичных эндоцервикальных кл., плоскоклеточная неоплазия диагностируется чаще, чем аденокарцинома (Schnatz, 2006).
Риск развития ЗНО эндометрия и др. органов репродуктивной системы, а также риск развития ЗНО др. органов, таких как МЖ, яичники и толстая кишка, также повышен. В одном большом обзоре результатов цитологии с атипичными кл. цилиндрического эпителия, CIN 2 или AIS были впоследствии диагностированы у 20%; рак шейки матки и экстрацервикальное ЗНО — у 4% (Verdoodt, 2016). В данном исследовании одновременный «-» результат теста на ВПЧ повышал риск диагностики экстрацервикальных заболеваний. В частности, неоплазии др. локализаций были диагностированы у 18% женщин >50 лет, и они имели «-» результаты теста на ВПЧ.
Соответственно, первичная цитологическая оценка патологии цилиндрического эпителия включает кольпоскопию и забор эндоцервикальных проб, независимо от статуса ВПЧ. Она также включает забор проб эндометрия у пациенток в возрасте >35 лет или у более молодых женщин с факторами риска развития заболеваний эндометрия. Если в цитологическом заключении указаны атипичные кл. эндометрия, то проводится первичный забор проб эндометрия и эндоцервикального материала. Если исходные результаты отбора проб «-», то за ними следует кольпоскопия.
Рефлекторное тестирование на ВПЧ для выявления атипии цилиндрического эпителия не рекомендуется из опасения, что «-» результат не будет учитываться в соответствующей оценке. Однако тестирование на ВПЧ во время ожидания заключения (если оно еще не получено) помогает провести ДД заболевания шейки матки и заболевания эндометрия (Castle, 2010; de Oliveira, 2006).
Если результат исследования не выявил аномалии цилиндрического эпителия, дальнейшее ведение и наблюдение должны основываться на текущих КР. Диагностическое иссечение показано при наличии атипичных кл. цилиндрического эпителия, благоприятной неоплазии или цитологии AIS, если первоначальная оценка не выявила диагноз «ЗНО».
- Карцинома. Результаты цитологии, вызывающие подозрение на плоскоклеточный рак или аденокарциному, встречаются редко и несут в себе самый высокий риск инвазивного рака. Если первичное обследование не позволяет выявить инвазивный рак, показано проведение эксцизии как диагностической процедуры.
д) Кольпоскопия. Данная амбулаторная процедура исследует LAGT, в первую очередь шейку матки. Кольпоскоп обеспечивает яркий источник света и переменное увеличение через оптическую линзовую систему или цифровую визуализацию с высоким разрешением. Кольпоскопия требует специальной подготовки, как дидактической, так и клинической, которая включает терминологию, идентификацию и классификацию поражения, а также методы биопсии. Она в первую очередь показана для оценки аномальных скрининговых тестов на рак шейки матки, признаков или симптомов рака шейки матки, а также наблюдения за пациентками, которые подверглись лечению, или нелечеными пациентками с CIN. Ее основная цель — выявление инвазивных или преинвазивных поражений для проведения биопсии и последующего лечения.
Тем не менее чувствительность, согласованность заключений разл. исследователей и воспроизводимость результатов кольпоскопии ограничены. Оценки чувствительности варьируются в пределах 50-80% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Ferris, 2005; Jeronimo, 2007). Это подчеркивает необходимость дальнейшей оценки или тестирования, если кольпоскопия не позволяет выявить HSIL.
Перед кольпоскопическим исследованием изучается ЭМК женщины и подтверждаются показания к кольпоскопии (табл. 5). По клиническим показаниям проводится анализ мочи на предмет наличия беременности. Кольпоскопическое исследование проводится вне менструации, но недлительно, если есть видимое поражение шейки матки или аномальное кровотечение или если пациент вряд ли вернется в МО. В случаях тяжелого цервицита или др. инфекции ОМТ показано проведение лечения перед выполнением биопсии или эндоцервикального выскабливания. Однако аномальные выделения из шейки матки без выявленного патогена м.б. индикатором ЗНО. Пап-тест, выполненный во время кольпоскопии, имеет сомнительную ценность, может изменять результаты кольпоскопии и должен выполняться отдельно.
1. Обследование. Бимануальное обследование предшествует кольпоскопии, чтобы обнаружить увеличение шейки матки или фиксацию, предполагающую ЗНО, признаки беременности или болезненность ОМТ, которая является предиктором наличия инфекции МПС. Выбор и размещение вагинального зеркала должны обеспечивать оптимальный осмотр шейки матки и верхней части влагалища. Р-ры, используемые при кольпоскопии, представляют собой обычный изотонический раствор натрия хлорида, 3-5% уксусную кислоту и р-р йода + [калия йодида + глицерола] («Люголя»). Поскольку HSIL являются легко повреждаемыми, данные р-ры наносятся путем контакта без выраженной компрессии тканей насыщенным тампоном или губкой или с помощью распылителя.
Для начала изотонический раствор натрия хлорида помогает удалить выделения и цервикальную слизь и позволяет первоначально оценить сосудистый рисунок и контуры поверхности. Зеленый (без красного) светофильтр добавляет контраст для визуализации сосудистого рисунка (см. рис. 3).
Рисунок 3. Оценка поверхностных сосудов: А — доброкачественные поверхностные сосуды просматриваются через кольпоскоп с использованием обычного источника белого света; В — использование сине-зеленого (без красного) светофильтра обеспечивает более высокую контрастность и четкость сосудистого рисунка
3-5% раствор уксусной кислоты является муколитическим средством и оказывает свое отбеливающее действие, называемое ацетобелым эпителием, предположительно путем обратимой денатурации клеточных белков. Это приводит к тому, что опухолевые участки кажутся более плотными по сравнению с нормальным окружающим эпителием, а повреждения приобретают разл. оттенки преходящей белизны. Для полного развития данного эффекта может потребоваться несколько минут.
Р-р йода + [калия йодида + глицерола] («Люголя») окрашивает зрелый, богатый гликогеном плоский эпителий в темный пурпурно-коричневый цвет у женщин репродуктивного возраста с нормальным уровнем эстрогенов в сыворотке крови. Из-за неполного созревания диспластический эпителий имеет более низкое содержание гликогена, не полностью окрашивается и выглядит желтым (рис. 4).
Рисунок 4. Р-ры, используемые для кольпоскопии: А — шейка матки после применения уксусной кислоты. Видно несколько измененных областей ацетобелого эпителия, которые примыкают к зоне соединения плоского и железистого эпителия; В — та же шейка матки после применения р-ра йода + [калия йодида + глицерола] («Люголя»). В положении 10-11 ч видно неокрашенное поражение (черная стрелка), в то время как ацетобелая область вдоль задней части зоны перехода (белая стрелка) показывает частичное поглощение йода
Применение р-ра йода + [калия йодида + глицерола] («Люголя») особенно полезно, когда аномальные ткани не идентифицируются с помощью уксусной кислоты. Он также используется для определения границ активной зоны трансформации, т.к. клетки незрелой плоскоклеточной метаплазии бедны гликогеном и окрашиваются не так сильно, как зрелый плоскоклеточный эпителий. Р-р йода + [калия йодида + глицерола] («Люголя») не следует применять пациенткам с аллергией на йод, рентгенографический контраст или моллюсков.
Ключевые компоненты кольпоскопического исследования включают общую оценку и конкретные выводы, описанные далее. Тщательное документирование данных методов диагностики, лечения и коммуникации между медработниками способствует улучшению диагностики неоплазии. Минимальные и всеобъемлющие критерии документирования были установлены Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки (табл. 6) (Khan, 2017). Стандартизированная кольпоскопическая терминология, используемая в США, несколько отличается от международной (Bernstein, 2012; Khan, 2017).
Во-первых, общая оценка определяет, полностью ли визуализируется вся шейка матки и переходноклеточная зона. Почти вся цервикальная неоплазия лежит в пределах зоны трансформации и прилегает к зоне перехода. При диспластическом поражении наиболее тяжелое заболевание, как правило, находится на его проксимальном (краниальном или верхнем) крае. Т.о., полная кольпоскопическая визуализация шейки матки, зоны перехода и верхних границ всех поражений имеет большое значение для исключения инвазивного ЗНО и определения тяжести заболевания. Когда зона перехода или очаги поражения распространяются в эндоцервикальный канал, эндоцервикальное зеркало может помочь в их полной визуализации (рис. 5).
Рисунок 5. Эндоцервикальное зеркало может помочь увидеть эндо-цервикальный канал
2. Градация поражений. При кольпоскопии нормальный плоский эпителий шейки матки выглядит невыразительным, бледно-розовым и гладким. Кровеносные сосуды лежат ниже этого слоя и поэтому не видны или воспринимаются как тонкая капиллярная сеть. Выделяющий муцин железистый эпителий кажется красным из-за своей тонкости и близкого расположения нижележащих кровеносных сосудов. Его ворсинчатый вид проистекает из эпителиальных пиков и углублений (см. рис. ниже). На фоне данного нормального кольпоскопического ландшафта различаются аномальные ткани и участки для биопсии, которые, вероятно, представляют собой наиболее тяжелую неоплазию. Ацетобелое поражение, края (границы), сосудистый рисунок, размер и расположение относительно зоны перехода помогают указать на наиболее аномальный эпителий (табл. 7) (Khan, 2017).
Эндоцервикальная анатомия: А — сагиттальный вид шейки матки. На данном рисунке часть цервикального канала заключена в прямоугольник. Модифицировано и воспроизведено с разрешения Eastman, 1961; В — слизистая оболочка цервикального канала шейки матки выстлана простым, цилиндрическим, муцинсекретирующим эпителием. В сагиттальной плоскости железистые полости и небольшие экзофитные выступы выглядят псевдопапиллярными
После применения уксусной кислоты в течение нескольких минут наблюдается быстрое и длительное появление ацетобелого эпителия с визуализацией четких границ поражения. Поражения высокой степени демонстрируют более стойкий, более тусклый оттенок белого, тогда как поражения низкой степени — полупрозрачные или ярко-белые, появляются медленно и быстро исчезают. Как правило, очаги низкой степени имеют перистые или нерегулярные «географические» границы, тогда как высокой — более прямые, острые очертания (рис. 6, 7). Др. признаками поражения, указывающими на высокую степень дисплазии, являются внутренние границы (знак внутренней границы), непрозрачная округлая выпуклость (знак гребня) и железы, окруженные ацетобелым эпителием. Последние представляют собой круглые железы, окруженные утолщенным ацетобелым эпителием.
Рисунок 6. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. Оно часто бывает мультифокальным и ярко-белым с неровными границами
Рисунок 7. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. После применения 5% р-ра уксусной кислоты данное поражение демонстрирует беловатый тусклый цвет и грубый сосудистый рисунок
Сателлитные поражения, которые не примыкают к переходной зоне на эктоцервиксе, как правило, имеют низкую степень поражения. Более крупные, сложные поражения в зоны перехода, как правило, имеют более высокую степень поражения.
Патологическую сосудистую сеть характеризируют мозаичность и наличие атипичных сосудов. Точечные и мозаичные узоры классифицируются в зависимости от калибра сосуда, межкапиллярного расстояния и их общей однородности. Тонкая пунктация и мозаичность, с истонченными сосудами и небольшими равномерными межкапиллярными расстояниями типичны для поражений низкой степени. Грубый рисунок является результатом дилатации и переменного диаметра сосудов и увеличенного расстояния между ними и указывает на поражения высокой степени. Атипичные сосуды имеют неправильный калибр, форму, ход и расположение и предполагают инвазивный рак (рис. 8).
Рисунок 8. Кольпоскопия показывает обширное поражение высокой степени с открытыми железами, окруженными ацетобелым эпителием (стрелка) и атипичными сосудами (указатель стрелки), которые вызывают подозрение на наличие инвазивного злокачественного новообразования
Важно отметить, что ЗНО часто не проявляется наличием ацетобелого эпителия из-за своей васкуляризации. Инвазивный рак, особенно аденокарцинома, может создать ложную зону перехода, имитируя гиперемию цилиндрического эпителия. Т.о., специалист, проводящий кольпоскопию, должен проводить осмотр также за пределами зоны ацетобелого эпителия, чтобы выявить инвазивный рак. Кроме того, следует провести биопсию аномальных участков, включая изъязвления.
е) Биопсия:
1. Эктоцервикальная биопсия. Биопсия всех ацетобелых поражений и др. аномалий проводится с помощью щипцов для биопсии шейки матки при прямой кольпоскопической визуализации (рис. 9). Как правило, анестезия не требуется.
Рисунок 9. Инструменты, используемые для оценки состояния шейки матки и проведения биопсии. Сверху вниз: эндоцервикальная кюретка, эндоцервикальное зеркало и щипцы для биопсии шейки матки
Для гемостаза м.б. достаточно компрессии тампоном или без него. При необходимости м.б. нанесен р-р Монселя (субсульфат железа) или аппликатор с серебра нитратом. Выраженное кровотечение встречается редко и может контролироваться прямой компрессией. Редко требуется кратковременная тампонада влагалища.
Традиционно биопсия производится прицельно из наиболее тяжелых очагов поражения. Однако кольпоскопическая оценка часто бывает неточной и может недооценивать тяжесть изменений. Таким образом, ограничиваясь одним участком биопсии, можно пропустить значительную часть диспластических изменений (Gage, 2006). Поэтому рекомендуется биопсия всех ацетобелых областей; для оптимальной чувствительности рекомендуется взятие 2-4 биоптатов (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Wentzensen, 2017).
Новые стандарты, основанные на фактических данных, обеспечивают КР по проведению биопсий, в зависимости от индивидуального риска развития CIN высокой степени. Оценка риска базируется на результатах скринингового теста и результатах кольпоскопического исследования (Wentzensen, 2017). Для тех, кто имеет наиболее низкий риск развития HSIL (цитологический результат меньше чем HSIL, отсутствие «+» результатов ВПЧ-16/-18, нормальная кольпоскопическая картина без ацетобелого эпителия), нецелевые (случайные) биопсии не рекомендуются. С др. стороны, пациентки с наиболее высоким риском — это те, у кого цитология отражает HSIL или более выраженные изменения, «+» результаты тестирования на ВПЧ-16 или ВПЧ-18 и кольпоскопическую картину HSIL.
У таких пациенток в возрасте >25 лет и при отсутствии беременности рекомендуется немедленная процедура эксцизии или кольпоскопия с прицельной биопсией.
2. Эндоцервикальная биопсия. Для небеременных пациенток эндоцервикальный забор путем кюретажа или взятия щеткой позволяет оценить эпителий эндоцервикального канала, лежащий вне поля зрения кольпоскопии. В настоящее время взятие эндоцервикальной пробы рекомендуется во время кольпоскопии в следующих ситуациях (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Massad, 2013):
- SCJ визуализируется не полностью;
- SCJ визуализируется полностью, но какого-либо поражения не обнаружено.
Первоначальная оценка результатов цитологических тестов — атипичные плоскоклеточные кл. высокого риска, HSIL, атипичные железистые кл. или AIS.
Данные показания могут изменяться по мере обновления научно обоснованных КР.
Эндоцервикальный кюретаж проводится путем введения эндоцервикальной кюретки на 1-2 см в цервикальный канал (см. рис. 9). Производится кюретаж на всю длину и окружность цервикального канала, тщательно избегая взятия пробы с эктоцервикса или нижнего сегмента матки. Эндоцервикальные соскобы, смешанные с цервикальной слизью, затем удаляются с помощью кольцевых щипцов или цитощетки и включаются в образец кюретажа. В качестве альтернативы для эндоцервикального отбора проб можно использовать соскоб цитощеткой. Эндоцервикальный соскоб щеткой более чувствителен, но градация дисплазии более сложна. Также допустимо выполнение кюретажа с последующим соскобом щеткой для повышения чувствительности и оценки любой имеющейся аномалии.
Эндоцервикальная область является самой неудобной для кольпоскопической оценки. Ткань, полученная из эндоцервикса, всегда отправляется отдельно от эктоцервикальной пробы для гистологического исследования.
ж) Беременность. Беременность не изменяет естественный анамнез заболевания шейки матки. Беременность дает возможность скрининга пациенток в возрасте >21 года по показаниям. Патологическая цитология оценивается в соответствии с КР для общей популяции с небольшими вариациями. Когда показана кольпоскопия, ее основная цель во время беременности — исключить инвазивный рак. Кольпоскопия и биопсия безопасны и точны во время беременности (Economos, 1993). Количество участков для биопсии ограничено областями, вызывающими наибольшее подозрение. Эндоцервикальный и эндометриальный забор проб никогда не проводится во время беременности, чтобы избежать излития околоплодных вод, инфекции или др. нарушения беременности.
CIN заново оценивается в послеродовом периоде, т.к. степень поражения часто изменяется после родов и послеродового периода (Yost, 1999). Хотя конизация шейки матки нечасто выполняется во время беременности, показания для этого обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
