а) Патогенез. Этот вирус, содержащий одноцепочечную РНК, вызывает хроническую инфекцию и прогрессирующее истощение специфических Т-лимфоцитов, известных как CD4-клетки. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 — два разл. типа вирусов. ВИЧ-1 наиболее распространен, тогда как ВИЧ-2 встречается главным образом в Африке.
ВИЧ передается либо путем прямой инокуляции инфицированной кровью, либо путем трансэпителиальной миграции через слизистый барьер. Впоследствии вирус атакует CD4-клетки путем слияния гликопротеинов вирусной оболочки с рецепторами на поверхности клеток-мишеней.
Геном вирусной РНК обратно транскрибируется в вирусную ДНК, которая затем интегрируется в геном хозяина, что приводит к дальнейшей репликации и транскрипции вируса. В течение ~10 лет без лечения циклы инфицирования и истощения CD4-клеток в сочетании с хронической активацией Т-клеток и апоптозом в конечном счете приводят к поздней стадии инфекции (Hazenberg, 2000).
СПИД, также известный как инфекция III стадии, — это наиболее запущенная стадия ВИЧ-инфекции и диагностируется у тех, кто соответствует определенным ДК. Это количество CD4-клеток <200 кл/мкл и определяющие СПИД ДК, которые включают пневмонию, вызванную Pneumocystis jirovecii, саркому Капоши, инвазивный рак шейки матки и др. (Selik, 2014).
б) Скрининг и диагностика. Скрининг на ВИЧ рекомендуется проводить по крайней мере 1 раз всем женщинам в возрасте от 13 до 64 лет. Скрининг также предлагается женщинам, желающим пройти осмотр и лечение ЗППП или имеющим др. выявленные факторы риска (CDC, 2015; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). Рекомендации по скринингу ИППП для небеременных, сексуально активных женщин, не проявляющих симптомов заболеваний, приведены в табл. 1.
ВИЧ-инфекция м.б. охарактеризована как острая или хроническая, и современные диагностические тесты помогают их различать (табл. 19). Рекомендуемый начальный скрининговый тест — одобренный FDA комбинированный иммунофлюоресцентный анализ АГн/АТл IV поколения, который обнаруживает как АТл к ВИЧ-1, так и к ВИЧ-2, а также АГн ВИЧ-1 р24. Этот АГн вырабатывается до образования АТл при ВИЧ-1-инфекции (CDC, 2014).
Дальнейшее тестирование не требуется, если в ходе первоначального анализа выявляется, что образец «отрицательный».
Если образец «положительный», то он тестируется методом иммуноблоттинга, одобренного FDA, который дифференцирует АТл к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 («анализ на дифференцировку АТл»). При хронической инфекции как начальный ИФА, так и метод иммуноблоттинга на дифференцировку АТл к конкретному типу ВИЧ будут положительными. При острой инфекции образцы м.б. положительными при комбинированном иммунофлюо-ресцентном анализе IV поколения, но отрицательными или неопределенными при анализе на дифференцировку АТл.
В этом случае проводят одобренный FDA МАНК-тест на ВИЧ-1, который идентифицирует раннюю продукцию РНК ВИЧ до образования АТл. Если результат МАНК отрицательный, то рассматривается возможность л/п-результата комбинированного иммунофлюоресцентного анализа.
Если первоначальный лабораторный скрининговый анализ комбинации АГн/АТл недоступен, можно использовать одобренный FDA экспресс-анализ на месте или «быстрый» тест, такой как Alere Determine HIV 1/2 Ag/Ab Combo (CDC, 2017). Однако этот отдельно применяемый тест менее чувствителен к острой инфекции, чем лабораторные скрининговые тесты.
в) Профилактика. Профилактика ВИЧ-инфекции может проводиться как после, так и до контакта с вирусом. При первичном осмотре определяются длительность и место контакта, ВИЧ-статус источника (когда это возможно), тип инфицированной биологической жидкости. Кроме того, во время первого визита к врачу проводят быстрый скрининг на ВИЧ. При "-"-«-результатах оправдано начало пожизненной APT, а не краткосрочной ХПр.
Постконтактная профилактика не должна откладываться при контакте высокого риска. Она начинается в течение 72 ч и проводится одобренной APT 28 сут (CDC, 2016). Основные принципы и режимы постконтактной профилактики обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Когда ВИЧ-статус источника неизвестен, решение об использовании постконтактной профилактики принимается индивидуально в каждом конкретном случае после консультации с экспертом (Kuhar, 2013). Контакт через поврежденную кожу, слизистые оболочки или укол иглой считается значимым. Инфицированными жидкостями м.б. кровь, сперма, вагинальные выделения, а также СМЖ, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная жидкость и околоплодные воды.
Женщинам с постоянными факторами риска заражения ВИЧ необходимы регулярные профилактические меры. Факторы риска могут включать: продолжающиеся сексуальные отношения с ВИЧ-«+» партнером, нечастое использование презервативов с одним или несколькими партнерами, которые являются бисексуальными мужчинами или употребляют инъекционные наркотики, а также недавно (в течение последних 6 мес) диагностированный сифилис или гонорея. При выявлении рисков первоначально рекомендуется поведенческая психотерапия.
Постоянное использование презервативов обеспечивает 80% снижение передачи инфекции среди гетеросексуальных пар (Weller, 2002), а лечение партнера с помощью APT снижает риск передачи инфекции на >90%. Достижение вирусной супрессии у пораженного партнера обеспечивает эффективную профилактику (Cohen, 2016).
г) Лечение. Если диагностирована ВИЧ-инфекция, то рекомендована консультация инфекциониста для назначения APT. Основные мишени для антиретровирусных ЛП — вирусные ферменты: такие как обратная транскриптаза — фермент, который преобразует РНК ВИЧ в ДНК внутри клетки-хозяина; интеграза — фермент, который способствует включению ДНК ВИЧ в геном хозяина; и протеаза — фермент, ответственный за создание зрелых вирусных частиц.
Начальная схема APT для пациента с недавно установленным диагнозом ВИЧ-инфекции включает два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с третьим ЛП из класса ингибиторов интегразы (ингибитор переноса цепи интегразой), класса ингибиторов протеазы или ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, 2018).
При выборе начальной APT учитываются сопутствующие заболевания, желание сохранить фертильность, удобство и мотивация пациента.
Если у пациента, принимающего ЛП для доконтактной профилактики, диагностирована ВИЧ-инфекция, доконтактная профилактика прекращается и начинается полнодозовая APT (CDC, 2018b). Все партнеры с неизвестным ВИЧ-статусом направляются на тестирование.
Видео клинические рекомендации по диагностике, лечению ВИЧ-инфекции
