а) Простой хронический лишай. Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний разрабатывает систему классификации аномалий вульвы (Lynch, 2007, 2012). Согласно ей, простой хронический лишай начинается с цикла «зуд-расчесывание», который приводит к хронической травме от трения и царапин (Lynch, 2004). Кожа реагирует утолщением и появлением на ней заметных серых грубых отметин. Этот процесс называется «лихенификация».
Кожные изменения обычно бывают двусторонними и симметричными и могут выходить за пределы больших половых губ. Интенсивный зуд вульвы вызывает функциональные и психологические расстройства, что приводит к нарушению сна. Часто это конечная стадия др. дерматологических заболеваний, которые включают склеротический лишай, атопический дерматит или псориаз.
Др. раздражители, такие как тесная одежда, жара, потливость или аллергены, перечисленные в табл. 1, также могут привести к этому состоянию (Virgili, 2003). Неврологические или психические расстройства также могут приводить к повторяющемуся расчесыванию (Guerrero, 2015). Подробный анамнез обычно приводит к быстрой постановке диагноза.
Лечение включает прекращение цикла «зуд-расчесывание». В первую очередь устраняются провокационные раздражители, а местные мази с ГКС помогают уменьшить воспаление. Кроме того, смазочные материалы, такие как обычный вазелин или растительное масло, а также прохладные сидячие ванны помогают восстановить барьерную функцию кожи. Применение антигистаминных ЛП внутрь, обрезанные ногти и хлопчатобумажные перчатки, надеваемые на ночь, могут помочь уменьшить повреждения от расчесывания во время сна.
В зависимости от степени воспаления для облегчения симптомов требуется лечение 4-12 нед. При гист. исследовании обычно заметно утолщение как эпидермиса (акантоз), так и рогового слоя (гиперкератоз). Это состояние часто повторяется, поэтому обучение пациенток и поддерживающая терапия смягчающими средствами очень важны. В рефрактерных случаях будут разумными вопросы, касающиеся новых раздражающих воздействий и испытания ГКС более высокой активности. Если симптомы не устраняются, показана биопсия для исключения др. патологии.
б) Склерозирующий лихен. Обычно это заболевание встречается у женщин в постменопаузе и у девочек препубертатного периода, хотя в более редких случаях оно встречается у женщин в пременопаузе и у мужчин. В одном специализированном дерматологическом исследовании склерозирующий лихен был обнаружен у 1 из 300-1000 женщин со склонностью к белям (Goldstein, 2005а). Др. оценивают заболеваемость склерозирующим лихеном у детей в 1:900 случаев (Powell, 2001).
Причина склерозирующего лихена остается неизвестной, хотя предполагается, что это заболевание имеет инфекционную, гормональную, генетическую и аутоиммунную этиологию. Ок. 20-30% пациентов со склерозирующим лихеном имеют др. аутоиммунные заболевания, такие как болезнь Грейвса, СД-1 и СД-2, СКВ и ахлоргидрия с пернициозной анемией или без нее (Bor, 1969; Kahana, 1985; Poskitt, 1993). Соответственно, при наличии подозрений показано одновременное тестирование на эти заболевания.
1. Диагностика. Хотя иногда заболевание протекает бессимптомно, большинство людей со склерозирующим лихеном жалуются на аногенитальные симптомы, которые часто ухудшаются к ночи. В этом случае подозревают воспаление местных нервных окончаний. Расчесывание, вызванное зудом, создает повторяющийся цикл, который может привести к царапинам и утолщению кожи вульвы. Поздние симптомы могут включать жжение и диспареунию из-за хрупкости кожи вульвы и структурных изменений.
Часто происходит вовлечение в процесс заболевания перианальной области. Типичные белые атрофические папулы могут сливаться в фарфорово-белые бляшки, которые искажают нормальную анатомию вульвы. В результате это приводит к сморщиванию и исчезновению малых половых губ, скрытию клитора, обструкции уретры и стенозу влагалища. Кожа обычно выглядит истонченной и сморщенной. Со временем заболевание может распространиться на промежность и задний проход, при этом очаги поражения имеют форму «восьмерки» или «песочных часов» (рис. 1) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).
Рисунок 1. Склероатрофический лихен вульвы: А — обратите внимание на тонкую и бледную кожу вульвы, потерю архитектуры малых половых губ, слияние малых половых губ под клитором и распределение очагов поражения вокруг вульвы и ануса в форме «песочных часов»; В — полнота и текстура кожи улучшились после нескольких недель местного применения мази с глюкокортикостероидами
Наличие утолщенных белых бляшек, участков эритемы или узелковых уплотнений требует проведения биопсии для исключения преинвазивных и злокачественных поражений. Характерная клиническая картина и гист. данные обычно подтверждают диагноз. В случае длительного заболевания гист. данные м.б. неспецифическими, и лечение будет подбираться на основе клинической картины.
2. Лечение и наблюдение. Методы радикального лечения склерозирующего лихена недоступны. Т.о., целями лечения являются контроль симптомов и предотвращение анат. деформаций. Несмотря на его классификацию как неопухолевого дерматоза, пациенты со склерозирующим лихеном имеют более высокий риск развития рака вульвы. Злокачественная трансформация склерозирующего лихена развивается у 5% женщин, у которых гист. подтвержденная клеточная атипия может предшествовать диагностике инвазивного плоскоклеточного рака.
Соответственно, рекомендовано пожизненное наблюдение за женщинами со склерозирующим лихеном каждые 6-12 мес (Lee, 2015). Новые и изменяющиеся очаги поражения, а также пораженные участки с манифестирующими клиническими симптомами подвергаются биопсии (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).
Как и при всех заболеваниях вульвы, гигиенические рекомендации направлены на минимизацию хим. и механического раздражения кожи (табл. 2). Хронический характер склерозирующего лихена и отсутствие лечения вызывает массу эмоций. Группы поддержки, посвященные этому состоянию предлагают необходимую психологическую поддержку.
- Глюкокортикостероиды. Терапия первой линии — это сверхпотентный ГКС-ЛП местного применения, обладающий эффективным противовоспалительным, противозудным и сосудосуживающим св-вами. Примерами являются 0,05% клобетазола пропионат, 0,05% галобетазол_а пропионат или 0,05% мазь бетаметазона («Бетаметазона дипропионата»). Мазевые составы предпочтительнее кремов из-за их защитных и менее раздражающих св-в (табл. 3).
Общие побочные эффекты, такие как растяжки и сосудистые звездочки, могут развиться, если ЛС используется неправильно. Теоретически адренокортикальная супрессия и ятрогенный синдром Кушинга могут представлять опасность при применении местных ГКС в больших дозах и длительное время.
Начало лечения в течение 2 лет после появления симптомов обычно предотвращает значительное рубцевание, но ни одна схема лечения ГКС местного применения не является общепринятой. Текущие рекомендации заключаются в применении ГКС 1-2 р/сут до 3 мес в зависимости от тяжести заболевания. В настоящее время исследования показывают, что поддерживающая терапия 3 р/нед значительно снижает вероятность развития плоскоклеточного рака даже у пациенток без симптомов (Lee, 2015). Во время начальной стадии лечения некоторым пациентам могут также потребоваться антигистаминные ЛП для приема внутрь, особенно ночью, чтобы контролировать зуд.
ГКС также можно вводить в пораженные участки путем инъекций. Такое лечение предлагается специализированными клиниками, знакомыми с методами и потенциальными осложнениями. В одном исследовании у 8 женщин оценивалась эффективность инъекций 25-30 мг триамцинолона гексацетонида 1 р/мес в общей сложности 3 мес. Показатели тяжести заболевания снизились во всех категориях, включая симптомы, общий внешний вид и гистопатологические данные (Mazdisnian, 1999).
- Другие методы лечения. Эстрогенсодержащий крем не является основной терапией склерозирующего лихена. Однако его добавление показано при менопаузальной атрофии, сращении половых губ и диспареунии. Тестостеронсодержащая мазь не показала эффективности в ходе клинических испытаний и более не рекомендована к использованию (Bornstein, 1998; Sideri, 1994). Ретиноиды, в прошлом использовавшиеся для лечения склерозирующего лихена, вышли из употребления из-за побочных эффектов раздражения эпителия.
Топические ингибиторы кальциневрина, такие как такролимус и пимекролимус, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Они показаны при умеренной и тяжелой экземе, и их также применяют при склерозирующем лихене (Goldstein, 2011; Hengge, 2006). Однако одно исследование, проведенное двойным слепым методом, показало, что клобетазола пропионат местного применения более эффективен при лечении склерозирующего лихена вульвы, чем такролимус местного применения (Funaro, 2014).
С учетом опасений FDA (2015) относительно связи такролимуса с разл. видами рака лечащие врачи обычно проявляют осторожность при назначении такролимуса в качестве лечения на длительный период.
Наконец, эффективность фототерапии после предварительного лечения с использованием 5-аминолевулиновой кислоты была исследована в одной небольшой группе больных, состоящей из 12 женщин в постменопаузе с прогрессирующим склерозирующим лихеном. Были отмечены значительное снижение выраженности симптомов у пациентов и кратковременное улучшение в течение периода до 9 мес (Hillemanns, 1999).
Для лечения тяжелой формы гипертрофического склерозирующего лихена применяли шлифовку фракционным лазером на основе углекислого газа, совмещенным с долгосрочным использованием ГКС местного применения (Lee, 2016). Однако он не одобрен FDA как средство лечения склерозирующего лихена, и необходимы дополнительные исследования.
- Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство показано в случае серьезных осложнений, а не для первичного лечения неосложненного склерозирующего лихена. Rouzie и соавт. (2002) описали выраженные улучшения диспареунии и качества половой жизни при выполнении перинеопластики в случае стеноза влагалища. После большинства хирургических коррекций стеноза влагалища рекомендуют прием ГКС и расширение влагалища.
При симптоматическом сращении клитора можно использовать хирургическое рассечение, чтобы освободить капюшон от головки. Повторное сращение можно предотвратить с помощью местного применения сверхпотентной местной ГКС-мази. После заживления места операции частоту применения клобетазола снижают до 2 р/нед (Goldstein, 2007).
в) Воспалительные дерматозы:
1. Контактный дерматит. Первичный раздражитель или аллерген вызывает воспаление кожи вульвы, называемое контактным дерматитом (рис. 2). Это заболевание довольно распространено у женщин всех возрастных групп. В необъяснимых случаях зуда и воспаления вульвы ирритантный контактный дерматит диагностируют у 54% женщин (Fischer, 1996).
Рисунок 2. Контактный дерматит вульвы: А — реакция на р-р повидон-йода. В местах контакта видны симметричная эритема и отек на вульве, внутренней стороне бедер и ягодицах; В — из-за хронического дерматита кожа становится толстой и грубой
Ирритантный контактный дерматит обычно проявляется как внезапное воспаление и жжение при воздействии раздражающего агента. У пациенток с аллергическим контактным дерматитом наблюдаются отсроченное появление симптомов и прерывистое течение заболевания (зуда и локализованной эритемы, отека, везикул или булл) (Margesson, 2004). Подробный анамнез поможет различить эти два фактора и выявить раздражитель (см. табл. 1).
При аллергическом контактном дерматите помочь в выявлении ответственного аллергена(ов) может кожная аллергическая проба. Сопутствующие заболевания, такие как кандидоз, псориаз, себорейный дерматит и плоскоклеточный рак, м.б. исключены с помощью соответствующего культурального исследования и биопсии. Классическими гист. признаками являются умеренный спонгиоз, некроз эпидермальных клеток и наличие нейтрофилов в инфильтрате эпидермиса.
Лечение для обоих заболеваний включает устранение провоцирующего фактора, восстановление естественного защитного барьера кожи, уменьшение воспаления и прекращение расчесывания (табл. 4) (Farage, 2004; Margesson, 2004).
2. Интертриго (опрелости). Это хроническое заболевание вызывает трение между влажными поверхностями кожи. Чаще всего встречаемое в складках между большими половыми губами и бедром интертриго (опрелости) также может развиваться в паховой или межъягодичной областях или внизу живота в кожной складке. Наличие сопутствующих бактериальных и грибковых инфекций может осложнить состояние.
При отсутствии лечения начальная эритематозная фаза может прогрессировать до интенсивного воспаления с эрозиями, экссудатом, трещинами, мацерацией и образованием корки (Mistiaen, 2004). Симптомы обычно включают жжение и зуд. При длительном интертриго могут развиться гиперпигментация и веррукозные изменения.
В лечение входит использование осушителей, таких как противогрибковые порошки или паста Лассара (паста из оксида цинка), а также местное применение мягких ГКС для уменьшения воспаления. Если улучшения со стороны кожи при этом не происходит, то рассматриваются себорейный дерматит, псориаз, атопический дерматит, вегетирующая пузырчатка или даже чесотка. Если пораженная область заражена бактериями или дрожжами, проводится целенаправленная терапия.
Чтобы предотвратить рецидивы, пациентам с ожирением рекомендуют сбросить вес. Др. меры профилактики включают легкую свободную одежду из натуральных волокон, улучшенную вентиляцию кожи и тщательную сушку областей между складками кожи после купания (Janniger, 2005).
3. Атопический дерматит. Атопический дерматит обычно проявляется в первые 5 лет жизни как сильные зудящие высыпания. На коже определяются шелушащиеся пятна с трещинами. Атопический дерматит имеет хроническое рецидивирующее течение, и у пораженных людей впоследствии могут развиться аллергический ринит и астма (Spergel, 2003).
Местные ГКС и иммуномодуляторы, такие как такролимус, могут контролировать внезапные обострения болезни. При сухой коже увлажнение смягчающими средствами может принести облегчение.
4. Псориаз. Ок. 1-2% населения США страдают псориазом (Gelfand, 2005). Псориаз — это опосредованный Т-клетками аутоиммунный процесс, при котором провоспалительные цитокины индуцируют пролиферацию кератиноцитов и эндотелиальных клеток. Обычно на разгибательных поверхностях конечностей видны толстые красные бляшки, покрытые серовато-серебристыми чешуйками. Иногда очаги поражения затрагивают лобок или половые губы. Здесь явно выражены вульварные бляшки матово-красного цвета, часто лишенные характерных серебристых чешуек, встречаемых при псориазе (рис. 3).
Рисунок 3. Псориаз. На вульве видны приподнятые бляшки/пятна сыпи
Псориаз может обостряться нервным стрессом и менструациями, ремиссии наблюдаются в летние месяцы и во время беременности. Зуд м.б. минимальным или вовсе отсутствовать, кроме того, данное состояние часто диагностируют только по результатам исследования кожи.
Для лечения широко используются местные ГКС благодаря их быстрой эффективности. Высокоэффективные ГКС наносят на пораженные участки 2 р/сут 2-4 нед, а затем уменьшают частоту до еженедельных применений. Потенциальными недостатками длительного применения ГКС являются уменьшение реакции и атрофия кожи. В случаях, не поддающихся лечению, рекомендована консультация дерматолога. Аналоги витамина D, такие как кальципотриен, сходны по эффективности с сильнодействующими ГКС и предотвращают атрофию кожи, но часто провоцируют возникновение раздражения в местах применения (Smith, 2006).
Фототерапия дает кратковременное облегчение, но долгосрочные планы лечения требуют междисциплинарного подхода (Griffiths, 2000). Для лечения псориаза средней и тяжелой степени доступны несколько одобренных FDA иммуномодулирующих биологических агентов — инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт и устекинумаб (Smith, 2009).
5. Красный плоский лишай. Это редко встречаемое заболевание поражает как кожные, так и слизистые покровы и одинаково распространено среди мужчин и женщин в возрасте от 30 до 60 лет (Мапп, 1991). Генитальный плоский лишай поражает 1-2% общей численности населения США (Zendels, 2015).
Хотя причина его появления до конца не понятна, считается, что в основе его патогенеза лежит опосредованный Т-клетками аутоиммунный ответ, направленный против базальных кератиноцитов (Goldstein, 2005b). Красный плоский лишай м.б. вызван ЛП, в т.ч. НПВС, β-адреноблокаторами, метилдопой, пеницилламином и хинином. Плоский лишай вульвы м.б. представлен одним из трех вариантов: 1) эрозивным; 2) папулосквамозным или 3) гипертрофическим. Из них эрозивный плоский лишай — наиболее распространенная вульвовагинальная форма и наиболее трудный для лечения вариант.
- Диагностика. В табл. 5 приведены наиболее распространенные имитации плоского лишая. Женщины обычно жалуются на хронические выделения из влагалища с интенсивным вульвовагинальным зудом, жгучей болью, диспареунией и посткоитальным кровотечением. При осмотре папулы обычно выглядят как ярко-красные или фиолетовые плосковершинные блестящие многоугольники. Они чаще всего встречаются на поверхности туловища, слизистой оболочке щек или сгибательных поверхностях конечностей (Goldstein, 2005b; Zellis, 1996).
«Кружевоподобные» белые полоски (симптом Уикхема) часто встречаются в сочетании с папулами и могут также присутствовать на слизистой оболочке щек (рис. 4). Ярко выраженные эрозии в заднем преддверии влагалища могут распространяться на половые губы, что приводит к их сращению. При введении зеркала кожа вульвы и слизистая оболочка влагалища могут легко кровоточить, также могут присутствовать обильные выделения из влагалища. Эрозии влагалища могут служить причиной образования спаек и синехий, что может привести к облитерации влагалища.
Рисунок 4. Плоский лишай полости рта. Поражения слизистой оболочки обычно проявляются в виде «кружевоподобных» белых полосок (симптом Уикхема), хотя также м.б. видны белые папулы или бляшки, эрозии или волдыри. При поражениях полости рта преимущественно страдают слизистые оболочки щек, языка и десен
Женщины с подозрением на красный плоский лишай требуют тщательного дерматологического обследования в поисках экстрагенитальных поражений. Почти у 1/4 женщин с поражениями ротовой полости будет присутствовать вульвовагинит, а в большинстве случаев эрозивного вульвовагинального красного плоского лишая присутствуют поражения ротовой полости (Cooper, 2006). Диагноз подтверждается биопсией линейной белой каймы на стыке нормальной кожи и кожи, подверженной эрозивной болезни.
- Лечение красного плоского лишая вульвы. Медикаментозная терапия остается первой линией лечения этого заболевания. Кроме того, часть лечения — гигиена вульвы, прекращение приема любых ЛС, связанных с лихеноидными изменениями, и психологическая поддержка.
Эрозивный плоский лишай вульвы первоначально лечат мазями местного применения, содержащими сверхпотентные ГКС. Одна схема лечения — это 0,05% клобетазол пропионат, применяемый ежедневно 3 мес с последующим медленным снижением дозы. Рефрактерные случаи встречаются часто, и почти 40% женщин нуждаются в более чем одном лечении для контроля прогрессирования заболевания (Bradford, 2013).
- Лечение красного плоского лишая влагалища. Эффективными могут оказаться обычно назначаемые для лечения геморроя свечи с ГКС, содержащие 25 мг гидрокортизона. В одной схеме лечения они вводятся 2 р/сут, а затем доза снижается для поддержания ремиссии (Anderson, 2002). Пациентам, плохо реагирующим на лечение, рецептурно-производственные аптеки могут предоставить свечи, содержащие 100 мг гидрокортизона. Мощные ГКС назначают с осторожностью, т.к. системная абсорбция может привести к адренокортикальной супрессии (Moyal-Barracco, 2004).
Сочетание местной ГКС-терапии с использованием вагинальных расширителей может помочь восстановить коитальную функцию у пациенток с умеренным вагинальным сращением.
Если ЛС местного применения не помогают при вульварном или вагинальном плоском лишае, системное лечение преднизоном в дозе 40-60 мг ежедневно 4 нед может снизить интенсивность симптомов (Moyal-Barracco, 2004). Хотя ни один альтернативный системный ЛП не был полностью изучен, метотрексат, гидроксихлорохин и ми-кофенолата мофетил, назначаемые врачами, знакомыми с их использованием, эффективны в рамках междисциплинарного подхода (Eisen, 1993; Frieling, 2003; Lundqvist, 2002). Хирургическое рассечение спаек — последнее средство.
В целом вульвовагинальный плоский лишай — это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором возможно симптоматическое улучшение, но полный контроль маловероятен.
6. Гнойный гидраденит. Это хроническое заболевание, которое проявляется рецидивирующими папулезными воспалительными поражениями, которые могут приводить к абсцессу, образованию свищей и рубцеванию преимущественно в коже, содержащей апокринные потовые железы (рис. 5). В порядке возрастания частоты поражения участки включают: подмышечные впадины, кожу паховой области, пери-анальной области и промежности, кожу под МЖ и кожу в позадиушной области.
Рисунок 5. Гнойный гидраденит (инверсные угри): А — при гнойном гидрадените II стадии Херли видны несколько отчетливых свищевых ходов, которые заканчиваются выпуклыми узелками грануляционной ткани; В — в случае гнойного гидраденита III стадии Херли имеются множественные свищевые ходы, соединяющиеся друг с другом, из которых выделяется гнойная жидкость, что создает заметный физический недостаток
При хроническом воспалении закупориваются кожные фолликулы, и за этим следуют образование п/к абсцесса, утолщение кожи и ее деформация. Абсцессы, как правило, формируют свищевые ходы, что приводит к появлению физического недостатка, который в сочетании с хроническим отделением гноя из абсцессов может восприниматься мучительно с физической, эмоциональной и сексуальной точки зрения. Первая стадия, описанная по классификации Херли, характеризуется преходящими воспалительными поражениями без образования рубцов.
При стадии II наблюдается один или несколько широко отставленных друг от друга очагов поражения с образованием свищевых ходов и рубцов. Диффузное поражение и множественные свищевые ходы, соединяющие абсцессы друг с другом, характеризуют стадию III (Hurley, 1989).
Этиология гнойного гидраденита неизвестна. Более 1/4 пациенток сообщают о семейном анамнезе заболевания, и предполагается АуД-наследование (der Werth, 2000). Хотя Мортимер (Mortimer) и соавт. (1986) обнаружили более высокие концентрации андрогенов в плазме крови у женщин с гнойным гидраденитом, другие же исследования не воспроизвели эти данные (Barth, 1996).
Лечение случаев ранней стадии заболевания включает местную гигиену, снижение МТ при наличии ожирения, местные или пероральные АБ и теплые компрессы. При легком эпизодическом заболевании в случае необходимости часто бывает эффективным начальное лечение 1% р-ром клиндамицина, применяемым местно 2 р/сут одновременно с промыванием бензоила пероксидом 3 р/нед. Местные кисты можно лечить инъекциями ацетонида триамцинолона вместо хирургического разреза и дренирования (Riis, 2016).
Пероральные АБ длительного применения с противовоспалительным действием, назначаемые индивидуально, включают: тетрациклин 500 мг 2 р/сут; эритромицин 500 мг 2 р/сут; доксициклин 100 мг 2 р/сут или миноциклин 100 мг 2 р/сут. Курс [клиндамицин 300 мг + рифампицин 600 мг] 2 р/сут 10 нед также показал свою эффективность (Generer, 2009).
Как было рассмотрено Rhode и соавт. (2008), др. методы лечения проявляют переменную эффективность. К ним относятся системный прием ципротерона ацетата (антиандроген, доступный в Европе), ГКС, изотретиноина, циклоспорина и инфликсимаба. В своем обзоре, основанном на фактических данных, Alhusayen и Shear (2012) предполагают, что АБ или агенты, нацеленные на ФНО-α, эффективны при гидрадените. Немедикаментозные методы лечения включают лазерную и фототерапию.
Тяжелые рефрактерные случаи могут потребовать хирургического иссечения, которое часто включает обширную резекцию вульвы и прилегающих областей (Rhode, 2008). Hu и Haefner (2018) опубликовали результаты своего успешного лечения тяжелой формы заболевания после вульвэктомии с помощью пересадки кожи и вакуумного закрытия раны. К сожалению, в этом случае могут развиться послеоперационные местные рецидивы.
7. Афтозные язвы. Почти 25% женщин на втором и третьем десятилетиях жизни сталкиваются с этими самокупирующимися поражениями слизистой оболочки. Обычно обнаруживаемые на неороговевшей слизистой оболочке полости рта афтозные язвы могут также развиваться на вульвовагинальных поверхностях. Поражения болезненны и могут рецидивировать каждые несколько месяцев.
Для того чтобы отличить афтозную язву от генитального герпеса, может потребоваться анализ на ВПГ путем ПЦР и/или целенаправленная биопсия. При гист. исследовании афтозных язв наблюдается мононуклеарный инфильтрат с фибриновым покрытием. Хотя этиология неизвестна, одна из теорий — иммуноопосредованное повреждение эпителиальных клеток (Rogers, 1997).
Др. описанные триггеры — стресс, травма, инфекция, гормональные колебания и дефицит витамина В12, фолата, железа или цинка (Torgerson, 2006). Язвы обычно заживают самостоятельно, но стойкие поражения могут привести к болезненному рубцеванию (Rogers, 2003).
Если у девочки-подростка развиваются крупные калечащие язвенные высыпания на слизистых оболочках, то подозревают острое изъязвление половых органов, приобретенное не сексуальным путем. Язвы также м.б. первым кожным проявлением системных заболеваний, описанных далее.
Надежного ЛС для лечения не существует, показаны базовая гигиена кожи вульвы и обезболивание с помощью местных анальгетиков, напр. 5% лидокаиновой мази. При первичном возникновении язв могут применяться высокоэффективные местные ГКС. В случаях, резистентных к местным ГКС, пероральные ГКС могут помочь уменьшить воспаление. Наконец, колхицин, дапсон и талидомид м.б. эффективны в случаях, не поддающихся др. лечению (Steward, 2017).
