Кожа вульвы более проницаема, чем окружающие ткани, из-за различий в структуре, гидратации, окклюзии и чувствительности к трению (Farage, 2004), и в этой области может развиться патология, хотя оценка частоты осложнений затруднена из-за неполноты сведений, полученных от пациенток, и неправильной постановки диагноза лечащим врачом.
Повреждения могут развиться в результате воздействия аллергена или раздражителя, инфекции, травмы, аутоиммунной реакции или неоплазии. В результате возникают симптомы, которые могут иметь как острую, так и хроническую форму: боль, зуд, диспареуния, кровотечение и выделения, которые могут повлиять на нормальное самочувствие женщины. Эффективные методы лечения доступны для большинства расстройств, но смущение и страх для многих женщин могут представлять значительные трудности.
а) Общий подход. При первом посещении врачу необходимо заверить пациентку, что все ее жалобы будут тщательно изучены. Женщины часто минимизируют свои симптомы и при их описании могут испытывать дискомфорт. Они могут описывать длинные истории о разл. диагнозах и многочисленных методах лечения, которые они пробовали с др. специалистами, и могут выражать разочарование и сомнение в том, что облегчение возможно.
Пациенткам не следует обещать излечения, а, скорее, надо объяснить, что нужно прилагать усилия, чтобы контролировать симптомы. Это может потребовать многократных посещений врача, забора образцов тканей, попыток лечения и даже междисциплинарного подхода к лечению. Партнерские отношения между пациенткой и врачом повышают уровень соблюдения назначений врача и удовлетворенности мед. услугами.
Пациентки часто с облегчением узнают, что их жалобы и патологические состояния не уникальны. Поэтому обращение к национальным веб-сайтам и группам поддержки обычно приветствуется.
б) Диагностика:
1. Анамнез. Разумным и продуктивным решением является планирование достаточного времени для первоначального осмотра, а подробные анкеты пациенток особенно ценны. В первую очередь уточняется информация по симптомам: начало, продолжительность, точная локализация и связь с жалобами на состояние влагалища.
Зуд вульвы часто называют «вагинальным», поэтому локализация симптомов по возможности уточняется. История болезни должна включать информацию о системных заболеваниях, приеме ЛС и аллергический анамнез. Акушерский, сексуальный и психосоциальный анамнезы и любые потенциально провоцирующие события, происходящие во время появления симптомов, часто указывают на этиологию. Подробно исследуются гигиена и особенности сексуальных отношений.
Зуд вульвы часто встречается при многих дерматозах. В анамнезе у пациенток м.б. псориаз, экзема или дерматит др. участков тела. Зуд вульвы как изолированный симптом м.б. связан с приемом нового ЛС. Чаще всего зуд вульвы возникает из-за раздражителя или аллергического контактного дерматита. Частые причины зуда — моча, влажные салфетки, мытье с использованием мыла для тела с сильной отдушкой или средства для стирки.
Чрезмерное мытье, использование мочалок, губок и т.д. могут привести к высыханию кожи и механическим травмам. С появлением зуда мытье часто становится более энергичным, т.к. женщины предполагают, что его причина — отсутствие гигиены. Любая из этих практик может вызвать нарастающий цикл «зуд-расчесывание» или усугубить симптомы др. ранее существовавших дерматозов. Наконец, пациентки часто используют безрецептурные ЛС для облегчения вульвовагинального зуда или избавления от имеющегося неприятного запаха.
Эти ЛС обычно содержат несколько известных контактных аллергенов, и их использование не рекомендовано (табл. 1).
2. Физикальное обследование. Обследование вульвы и окружающей ее кожи проводят с использованием надлежащего освещения, оптимального положения пациентки и увеличительной линзы. Тщательно отмечаются как очаговые, так и генерализованные изменения кожи, т.к. неоплазия может возникать в области генерализованного дерматоза. Оценивают аномальную пигментацию, текстуру кожи, узловатость или васкуляризацию. С помощью небольшого тупого зонда (напр., ватной палочки) определяют анат. границы генерализованных симптомов и точно выявляют жалобы (рис. 1).
Рисунок 1. Боль может быть оценена и нанесена на карту систематическим прикосновением к вульве аппликатора с ватным наконечником
Для более эффективной оценки лечения в долгосрочной перспективе желательно сохранять в мед. карте фотографии и графики изменений симптоматики.
Жалобы, связанные с состоянием влагалища, или заболевания вульвы, не имеющие очевидной этиологии, требуют обследования влагалища. Тщательный осмотр может выявить генерализованное воспаление или атрофию, аномальные выделения или очаговые поражения слизистой оболочки, такие как эрозии. В этих случаях для выявления возможной этиологии проводятся микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, измерение pH влагалища, тест с гидроксидом калия и стандартное культуральное исследование генитальной аэробной микрофлоры.
Общий осмотр кожи, включая слизистую оболочку полости рта и подмышечные впадины, может указывать на причину некоторых заболеваний вульвы. Целенаправленное неврологическое обследование для оценки чувствительности и активности работы нижних конечностей, а также чувствительности и тонуса промежности может помочь оценить дизестезию вульвы.
3. Биопсия вульвы. Изменения кожи вульвы часто неспецифичны и могут потребовать биопсии для постановки точного диагноза. Биопсия рекомендована, если причина симптомов неочевидна, если присутствуют очаговые, гипер-/гипопигментированные или экзофитные поражения или если первоначальное эмпирическое лечение не помогает. При взятии биопсии образцы язвенных и эрозивных поражений берутся по краям, тогда как образец уплотненного участка — в самой толстой его части (Mirowski, 2004).
Расстройства с множественными особенностями структуры поражений могут требовать более одной биопсии для постановки диагноза.
Этапы взятия биопсии вульвы показаны на рис. 2. Сначала место взятия биопсии очищают противомикробным ЛС и обезболивают 1% или 2% р-ром лидокаина. Биопсия легче всего выполняется с помощью перфорационной иглы Кейса. Ее открытое круглое лезвие предназначено для удаления неглубокого диска ткани при мягком нажатии на кожу и вращении. Перфорационные иглы Кейса имеют разл. диаметр, который варьирует от 2 до 6 мм. Выбор размера иглы зависит от величины поражения и клинических целей забора биоматериала.
Рисунок 2. Этапы взятия биопсии вульвы: А — перфорационная игла Кейса для взятия биопсии помещается в место взятия образца. При вращении скальпеля создается мягкое давление, направленное вниз; B — производится кор-биопсия иглой, которая проходит через эпидермис в дерму; В — кончик тонкой иглы используется для подъема средней части образца, в то время как тонкие ножницы надрезают его основание
Толщина кожи вульвы отличается от толщины кожи в очаге поражения, и она оценивается до биопсии, чтобы избежать чрезмерного вращения или чрезмерного давления на перфорационную иглу Кейса. Слишком глубокая биопсия оставит атрофический рубец. Вращение и давление в идеале должны прекратиться, когда будет ощущаться пониженное сопротивление, сигнализирующее о достижении уровня дермы. Сердцевину вырезанного из ткани диска после этого отделяют от основания иглы тонкими ножницами. Более крупные перфорационные биопсии (4-6 мм) могут потребовать закрытия рассасывающимся швом или желатиновой гемостатической губкой.
Для поражений, приподнятых над поверхностью или имеющих ножку, можно использовать тонкие ножницы. Иногда для более крупных очаговых поражений выбирают скальпель с лезвием № 15. Ткань иссекается параллельно естественным складкам кожи и при необходимости зашивается, чтобы помочь заживлению и свести к минимуму образование рубцов.
Альтернативным методом забора биоматериала является модифицированная эксцизионная биопсия ножницами. При этом стежок начинают с одной стороны поражения и продвигаются под ним, чтобы выйти на противоположной стороне. Ткань мягко натягивается вверх, и тонкими хирургическими ножницами (Gradle) отрезают эллипсоидный кусок ткани ниже стежка. Более крупные повреждения, для которых простое закрытие создало бы значительное натяжение разреза, м.б. удалены, как и при широком местном иссечении.
После биопсии прямое воздействие с местным применением хлорида алюминия, пасты Монселя или ляписного карандаша поможет контролировать кровотечение. Последние два ЛС могут навсегда обесцветить кожу и внести путаницу в дальнейшие обследования. При необходимости простые узловые швы с использованием тонкой, быстро рассасывающейся нити обеспечивают гемостаз и сближение краев раны. Ненаркотические пероральные анальгетики обычно облегчают дискомфорт после биопсии, если таковой есть.
