1. Рекомендации перед операцией
2. Хирургические техники
3. Минимально инвазивная хирургия
4. Виды операций
5. Послеоперационные рекомендации
6. Результаты лечения
7. Осложнения
8. Показания к сакрокольпопексии для лечения апикального пролапса
9. Резюме
10. Список литературы и применяемых сокращений

В профессиональной литературе повсеместно встречается идея дополнительного укрепления хирургического лечения пролапса тазовых органов с помощью синтетической сетки. Часто эта идея приводится в описаниях по грыжесечению, где успешность хирургического лечения с использованием укрепленного имплантата в 2 раза выше, чем при использовании швов.

Однако на использование хирургической сетки в гинекологии, вероятно, больше всего повлиял коллективный опыт проведения абдоминальной сакрокольпопексии. Первоначально данная процедура была описана в 1962 г. Для ее проведения формируется лоскут (наподобие подвесного моста) из биологического или синтетического материала, который прикрепляется к передней крестцовой связке, для усиления апикальной поддержки.

Сакрокольпопексия нашла убедительное подтверждение в литературе и считается «золотым стандартом» в хирургии пролапса тазовых органов.

Изначально сакрокольпопексия была описана как метод лечения пролапса тазовых органов, ассоциированного с гистерэктомией. До середины XX в. не существовало эффективных методов лечения апикального пролапса, и поскольку большинство гинекологов не были обучены им, они прибегали к гистерэктомии (которая сама по себе не способствует укреплению апикальной поддержки).

Следовательно, рецидивирующий пролапс обычно был явлением, характерным только для пациенток, подвергшихся гистерэктомии и которых направляли к узкопрофильным специалистам, обладающим навыками проведения апикальной коррекции, например, сакрокольпопексии. Начиная с 1990-х гг. хирурги стали использовать сакрокольпопексию для профилактики рецидива пролапса тазовых органов, а не в качестве его лечения.

Такое изменение парадигмы в философии лечения параллельно с расширением минимально инвазивных подходов к гинекологической хирургии привело к появлению новых подходов и методов сакрокольпопексии. В этой статье на сайте рассматривается традиционная форма сакрокольпопексии путем лапаротомии, а также новые подходы и модификации. Также здесь представлены основные рекомендации при выборе сакрокольпопексии для коррекции пролапса тазовых органов.

а) Рекомендации перед операцией. Целью хирургического лечения пролапса тазовых органов является облегчение симптомов пролапса, и это достигается путем структурных анатомических изменений.

Само собой разумеется, что обеспечение нормальной работы мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции лучше всего достигается за счет обеспечения нормального анатомического расположения органов. Необходимо следить за тем, чтобы избежать чрезмерной коррекции пролапса, которая может привести к новым проблемам. Важно помнить, что цели операции определяются симптомами, связанными с аномальной анатомией.

У многих пациенток с апикальным пролапсом имеются и другие дефекты систем поддержки тазовых органов, которые необходимо лечить одновременно, и это должно учитываться при планировании хирургического вмешательства.

У некоторых женщин с апикальным пролапсом также наблюдаются симптомы СНМ. Хирургическое лечение СНМ может проводиться одновременно с сакроколыюпексией. Кроме того, некоторые женщины с выраженным пролапсом, не страдающие СНМ, могут подвергаться риску развития данного вида дисфункции после хирургической коррекции пролапса. Это явление называется «скрытая форма СНМ» и подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

Эти вопросы, а также риски, связанные с использованием хирургической сетки, должны обсуждаться с пациенткой в рамках подписания информированного согласия на операцию. Следует учитывать цели пациентки в отношении функционирования органов, факторы риска рецидива и хирургических осложнений. Вначале можно прибегнуть к наименее инвазивному подходу, если только хирургические параметры не требуют иного. Наконец, нужно объективно оценивать результаты хирургического вмешательства, как в специальной литературе, так и на собственном опыте.

Предоперационная подготовка кишечника не показана ни при сакрокольпопексии, выполняемой путем лапаротомии, ни при минимально инвазивном подходе. Однако рекомендована антибиотикопрофилактика цефалоспоринами II поколения. Также проводится профилактика тромбоэмболии в виде использования декомпрессионных чулок или инъекционных антикоагулянтов. Пациентка размещается в положении дорсальной литотомии с ногами, закрепленными в опорах Allen.

Во время операции необходимо установить катетер Фолея для дренирования мочевого пузыря. Как и для всех хирургических случаев, перед началом операции необходимо заполнить бланк контрольного перечня мер по обеспечению хирургической безопасности.

б) Хирургические техники. Доступ к брюшной полости возможен через разрез по Пфанненштилю или продольный срединный разрез. Разрез по Пфанненштилю обладает преимуществами в плане заживления и внешнего вида и обычно обеспечивает хорошую визуализацию. Пациентку укладывают в положение Тренделенбурга и накладывают самоудерживающийся ранорасширитель для облегчения обнажения крестцового мыса и свода влагалища или матки.

Допускается использовать жесткий самоудерживающийся ранорасширитель, хотя предпочтительнее гибкий кольцевой ранорасширитель, поскольку он обеспечивает прекрасную визуализацию, быстро и просто устанавливается и исключает риск невропатии, связанной с жесткими ранорасширителями. После установки ранорасширителя содержимое кишечника удаляется, прямая и сигмовидная кишка отводятся влево от пациентки, обеспечивая обнажение брюшины над крестцовым мысом.

1. Диссекция крестцового мыса. Рассечение крестцового мыса сопряжено с наибольшим риском кровотечения и обычно является наиболее сложной частью процедуры, особенно при использовании минимально инвазивного подхода. Как правило, этот участок рассекается первым, особенно при использовании лапароскопического подхода.

Диссекция начинается с идентификации ключевых анатомических ориентиров в непосредственной близости от крестцового мыса, включая бифуркацию аорты, правую общую подвздошную вену, правый мочеточник, срединную крестцовую артерию и вену. Выявление этих структур помогает предотвратить их повреждение во время рассечения.

Рассечение брюшины над мысом обеспечивает вход в забрюшинную крестцово-копчиковую область. С помощью щипцов захватывают и приподнимают брюшину над крестцовым мысом, чтобы сделать продольный разрез почти до бифуркации аорты (рис. 1). Цель операции — отодвинуть мыс и переднюю часть крестца, чтобы обнажить переднюю крестцовую связку.

Важными структурами, которые необходимо учитывать при рассечении, являются срединная крестцовая артерия и вена, проходящие вдоль передней поверхности крестцовой связки, а также сплетение подчревных нервов и латеральное крестцовое венозное сплетение, расположенные в вышележащей альвеолярной ткани. Плоскость между связкой, нервами и сосудами обычно может быть определена с помощью тупой диссекции, но ее гораздо легче идентифицировать, если входить в нее через верхнюю часть крестцового мыса.

Аккуратное поднятие и разделение альвеолярной ткани позволяет безопасно идентифицировать срединные крестцовые сосуды, которые затем можно обойти. Если для разделения нервов требуется использование прижигания, целесообразно направлять инструмент для электрокаутеризации в сторону от костного выступа во время разреза, чтобы избежать незапланированной травмы срединных крестцовых сосудов. В результате рассечения альвеолярной ткани можно увидеть переднюю крестцовую связку до уровня позвонка S3.

2. Диссекция купола влагалища. После того как доступ к копчико-крестцовому пространству обеспечен, для крепления сетки необходимо рассечь купол влагалища. Для этого нужно вскрыть и рассечь пузырно-влагалищное и прямокишечно-влагалищное пространства, чтобы изолировать купол влагалища от мочевого пузыря и прямой кишки. Если планируется гистерэктомия, ее следует выполнить до рассечения влагалища.

Влагалище отсекается от мочевого пузыря (спереди) и прямой кишки (сзади). Диссекция ректовагинального пространства дает преимущества для визуализации, особенно при эндоскопическом доступе. При этом тракция-контртракция является ключевым принципом такого рассечения и требует установки влагалищного стента. Для этой цели может служить сайзер для ЕЕА или ранорасширитель Breisky-Navratil, помещенный во влагалище и направленный к передней брюшной стенке (рис. 2).

Такой вагинальный стент растягивает стенки влагалища, а использование атравматических щипцов для оттягивания прямой кишки в противоположном направлении обеспечивает контртракцию.

Диссекция прямокишечно-влагалищной перегородки начинается с выполнения поперечного разреза на брюшине между крестцово-маточными связками у передневерхней границы позадиматочного пространства (рис. 3). Этот разрез обеспечивает доступ к верхней стороне ректовагинального пространства, которое затем раскрывается в направлении его нижней стороны у тела промежности с помощью тупой диссекции, тракции-контртракции.

Для расширения пространства методом тупой диссекции можно использовать гибкий ранорасширитель (при лапаротомии) или щипцы для кишечника (при лапароскопии), надавливая на прямую кишку сзади (рис. 3). Дистальная степень рассечения может быть различной, но должна быть проведена достаточно низко, чтобы обеспечить надежное крепление сетки по крайней мере на расстоянии нескольких сантиметров от задней стенки влагалища.

Как и в случае с прямокишечно-влагалищным пространством, доступ к пузырно-влагалищному пространству зависит от тракции-контртракции. ЕЕА-сайзер или ранорасширитель Breisky-Navratil, который был помещен во влагалище, теперь должен быть направлен к крестцовому мысу. Такой влагалищный стент растягивает стенки влагалища, а атравматические щипцы тянут мочевой пузырь в противоположном направлении, обеспечивая контртракцию.

Рассечение методом острой диссекции или электрокаутеризации через везиковаги-нальную складку между мочевым пузырем и влагалищем способствует раскрытию везиковагинального пространства. Затем это пространство расширяется с помощью методов тупой или острой диссекции. В этой плоскости кровотечение обычно исходит из детрузора мочевого пузыря и служит удобным предупреждением о необходимости вести диссекцию близко к стенке влагалища. Рассечение проводится почти до треугольника мочевого пузыря.

3. Установка mesh-имплантата. Долговечность крестцовой кольпопексии обычно связывают с использованием имплантата для укрепления апикальной поддержки влагалища. Тем не менее нужно учитывать, что имплантат также является инородным телом и несет в себе сопутствующие риски, в первую очередь, обнажение сетки. Были использованы различные синтетические материалы, включая полипропилен, полиэтилентерефталат и ультратонкий политетрафторэтилен, а также ксенотрансплантаты, такие как дерма свиньи, и аллотрансплантаты, включая трупную кожу или широкую фасцию бедра.

Однако большинство хирургов в настоящее время используют имплантаты 3-го типа согласно классификации Amid (опубликована в 1997 г.), состоящие из полипропиленовой сетки с крупными порами и мягким плетением, которая, как было показано, обладает большей долговечностью и вызывает меньше осложнений. Кроме того, в поддержку применения облегченных вариантов полипропиленовой сетки с крупными порами и мягким плетением для минимизации воздействия сетки имеются убедительные результаты исследований на животных.

Для этого потребуются два листа сетки, которые должны иметь ширину 3-4 см и длину 14 см (рис. 4). Первый имплантат прикрепляется к прямокишечно-влагалищной фасции задней стенки влагалища поперечными рядами прерывистых швов. Во время лапаротомии с помощью гибкого ранорасширителя прямая кишка отводится в сторону, что облегчает наложение швов (см. рис. 3).

Некоторые хирурги рекомендуют, чтобы боковые швы захватывали мышцу levator ani там, где они встречаются с прямокишечно-влагалищной фасцией. Эти швы следует завязывать относительно свободно, чтобы избежать некроза тканей, который может привести к обнажению сетки после операции.

Второй листок пришивается к лобково-шеечной фасции передней стенки влагалища рядами прерывистых поперечных швов (рис. 5). При использовании как переднего, так и заднего листка цель состоит в том, чтобы сетка плотно прилегала к внутритазовой фасции стенки влагалища. Снова следует подчеркнуть, что эти швы следует завязывать относительно свободно, чтобы избежать некроза, который может привести к обнажению сетки.

Многие хирурги предпочитают использовать нерассасывающийся монофиламентный шов, хотя в своей практике мы используем отсроченный рассасывающийся шов 2-0. Политетрафторэтиленовых шовных материалов следует избегать, так как они ассоциируются с более высокой частотой обнажения сетки.

После того как передние и задние части сетки прикреплены к влагалищу, их можно соединить на боковых сторонах влагалищной манжеты или просто скрепить друг с другом, чтобы создать Y-образную конструкцию.

Многие хирурги перед завершением крестцовой колыюпексии выполняют кульдопластику для закрытия позадиматочного пространства, чтобы предотвратить проникновение тонкой кишки за имплантат. Примером может служить кульдопластика по Халбану (рис. 6). Другие хирурги для этой цели проводят сетку через забрюшинный канал.

Наконец, рукава сетки подшиваются к передней крестцовой связке. Для этого используются нерассасывающиеся монофиламентные швы 2-0. Обязательно используют колющую иглу, так как режущая игла может повредить срединную крестцовую артерию. Швы должны быть наложены на уровне позвонков S1-S2. Данное место воспроизводит нормальную ось влагалища и позволяет избежать повышенного риска кровотечения на уровне позвонков S3-S4.

У хирургов иногда возникает желание наложить швы на крестцовый мыс, но этого следует избегать, поскольку выполнение данной процедуры связано с осложнениями, включая дисцит и крестцовый остеомиелит.

Осторожно наложите швы на переднюю крестцовую связку, так как разрыв срединной крестцовой артерии может привести к быстрому и трудноконтролируемому кровотечению. Мы накладываем эти швы вокруг срединной крестцовой артерии, расположенной в связке, так как это упрощает купирование возможного кровотечения, позволяя закрыть сосуд при перевязывании (рис. 7).

Срединная крестцовая артерия может начать сильно кровоточить, поэтому целесообразно иметь в наличии ортопедические костные скобы, костный воск или тампоны на случай недостаточности швов.

Правильное натяжение является ключевым элементом успешной операции. Сетчатый лоскут должен свободно прилегать к крестцовой впадине без натяжения и с достаточным запасом, чтобы обеспечить сжатие при установке сетки. Также следует избегать натяжения сетчатого лоскута, чтобы предотвратить чрезмерное выпрямление уретровезикального угла, которое может привести к развитию недержания мочи или усугубить уже существующие симптомы (см. рис. 7).

Большинство хирургов рекомендуют зашивать брюшину над сеткой, чтобы снизить риск непроходимости тонкой кишки, которая возникает в 6% случаев при выполнении сакрокольпопексии. Такую процедуру можно выполнить с помощью рассасывающегося шва 3-0. Потенциальными осложнениями во время рассечения и коррекции являются травмы мочевого пузыря и мочеточников. Именно поэтому после завершения операции всегда рекомендуется проведение интраоперационной цистоскопии, включая оценку состояния уретры.

в) Минимально инвазивная хирургия. Для достижения поставленных целей в хирургии используется бережное травмирование тканей в сочетании с процессом заживления. Баланс между негативными аспектами заживления и пользой от восстановления является основополагающим принципом хирургии, а проверенным методом уменьшения воздействия заживления является использование менее инвазивного подхода к хирургическому вмешательству.

Этот принцип послужил основой для стремительного развития лапароскопии во многих хирургических дисциплинах в качестве менее инвазивной альтернативы лапаротомии. Реконструктивная гинекология не является исключением.

Крестцовая кольпопексия изначально выполнялась через лапаротомию. Однако усилия по снижению числа послеоперационных осложнений путем преобразования этой операции в эндоскопическую процедуру предпринимаются уже >20 лет. Так, сравнительные исследования показали, что минимально инвазивные подходы действительно снижают частоту осложнений без ущерба для долгосрочности результатов.

Тем не менее способ операции не так важен для исхода лечения, как лежащие в основе хирургические принципы.

Именно поэтому операция и последующие результаты не должны ставиться под угрозу ради того, чтобы операция была выполнена лапароскопическим методом. Это означает, что хирургические методы, используемые для достижения основных целей, не подлежат значительным изменениям.

Лапароскопический способ проведения этих процедур требует терпения, внимания к деталям и осознания того, что существует более быстрый процесс обучения. Размещение порта должно обеспечить доступ к крестцово-копчиковому пространству и одновременно облегчить наложение швов, которое выполняется с помощью экстра- или интракорпоральной техники. Большинство хирургов используют 4-5 троакаров, включая пупочный и парамедиальный порты.

Исследования, сравнивающие роботизированную, лапароскопическую и открытую сакрокольпопексию, показывают сходные краткосрочные результаты в отношении поддержки тазовых органов, хотя затраты и ранние осложнения у этих подходов могут различаться. Роботизированная сакрокольпопексия может не обеспечить тех же преимуществ, что и лапароскопическая сакрокольпопексия, если сравнивать ее с абдоминальной сакрокольпопексией.

Более того, многочисленные рандомизированные исследования в хирургии показали, что роботизированная сакрокольпопексия, хотя и дает сходные функциональные и анатомические результаты с лапароскопической сакрокольпопексией, является более дорогостоящей операцией и связана с увеличением частоты послеоперационных болей.

При рассмотрении вопроса о реконструктивной хирургии таза эндоскопические методики отодвинули на задний план наименее инвазивный хирургический подход — через влагалище. Хирурги, использующие инновационные технологии, описали методы рассечения крестцово-копчикового пространства и прикрепления поддерживающей сетки к влагалищу и передней крестцовой связке через влагалищный доступ.

Хотя влагалищная хирургия имеет явные преимущества по сравнению с лапароскопическими методами с точки зрения эстетики, послеоперационных болевых ощущений и возвращения к привычной деятельности, трансвагинальная установка сетки при пролапсе тазовых органов ведет к наиболее высокой частоте послеоперационных осложнений и повторных операций.

Исследования по оценке безопасности и эффективности вагинальной сакрокольпопексии отсутствуют, но до тех пор, пока они не будут доступны, прежде чем приступать к данной процедуре, следует принять меры предосторожности.

г) Виды операций:

1. Сакрокольпоперинеопексия. Сакрокольпоперинеопексия — это модификация сакрокольпопексии, разработанная для устранения апикального пролапса, связанного с опущением промежности. Опущение промежности — это дефект поддержки промежности 3-й степени. Он ассоциируется с симптомами затрудненной дефекации, ригидностью мышц и недержания кала. Хотя изначально сакрокольпоперинеопексия была описана как средство коррекции поддержки промежности, она также сочетается с ректопексией у пациенток с пролапсом прямой кишки.

Сакрокольпоперинеопексия включает прикрепление сетки к задней стенке влагалища и телу промежности, где она закрепляется несколькими прерывистыми постоянными или отсроченными рассасывающимися швами. Ассистент хирурга может провести исследование прямой кишки, приподняв тело промежности для удобства наложения швов.

У пациенток с тяжелой формой опущения промежности вследствие отделения ректовагинальной фасции от тела промежности первоначальная коррекция задней стенки влагалища с помощью лапаротомии перед ее иссечением обеспечивает исправление анатомического дефекта и фиксацию имплантата к телу промежности. Лапароскопический вариант вмешательства обеспечивает аналогичные результаты.

2. Сакрогистеропексия. Процедуры, позволяющие сохранить матку, проводятся уже давно, но в последнее время к ним имеется повышенный интерес. Особого внимания в этой категории заслуживает крестцовая гистеропексия. Существуют многочисленные исследования, подтверждающие, что сопутствующая гистерэктомия является независимым фактором риска обнажения сетки после сакрокольпопексии.

Этот повышенный риск, вероятно, связан с обсеменением абдоминального поля влагалищной микрофлорой. Для женщин, рассматривающих возможность первичного восстановления опущения матки, крестцовая гистеропексия обеспечивает такую же апикальную поддержку, как крестцовая кольпопексия, но без преобразования чистой раны в условно чистую.

Тем не менее по сравнению с коррекцией, выполняемой на основе гистерэктомии, при гистеропексии имеется меньше данных, которыми можно руководствоваться при выборе хирургического вмешательства. Имеющиеся сведения показывают, что гистеропексия занимает меньше оперативного времени, сопровождается сниженным объемом кровопотери и более быстрым возвращением к нормальной деятельности.

Гистеропексия также позволяет сохранить фертильность и естественные сроки наступления менопаузы, хотя практически никаких данных о возможном влиянии на предстоящее родоразрешение неизвестно. К недостаткам сакрогистеропексии относится необходимость постоянного наблюдения за риском развития онкогинекологических заболеваний и потенциально более сложное ведение возможных гинекологических заболеваний.

Хотя частота аномальной гинекологической патологии в этой популяции низкая, женщины с аномалиями матки или постменопаузальными кровотечениями не подходят для проведения процедур, сохраняющих матку.

Крестцовая гистеропексия сходна с крестцовой кольпопексией, за исключением того, что передний листок сетки пропускается через отверстия в широкой связке, а затем крепится к крестцовому мысу. Недавнее проспективное когортное исследование, в котором сравнивались тотальная гистерэктомия и крестцовая кольпопексия, показало, что крестцовая гистеропексия обеспечивает аналогичное облегчение симптомов и анатомические результаты.

Однако крестцовая кольпопексия и гистерэктомия сопровождались в 5 раз более высокой частотой обнажения сетки по сравнению с крестцовой гистеропексией. Эти исследования позволяют предположить потенциальное преимущество крестцовой гистеропексии, хотя проведенные на сегодняшний день исследования не дают достаточных оснований для отказа от сакрокольпопексии. Супрацервикальная гистерэктомия и крестцовая цервикопексия являются еще одной альтернативой и также позволяют избежать увеличения частоты эрозии сетки.

д) Послеоперационные рекомендации. Большинство пациенток после операции остаются в стационаре еще на 1-2 дня. Пациенткам с нормальной функцией мочевого пузыря, как правило, не требуется длительное дренирование мочевого пузыря, хотя установка постоянного катетера уместна до тех пор, пока пациентка спит. После удаления катетера из мочевого пузыря можно провести пробное мочеиспускание, чтобы убедиться в нормализации функции мочевого пузыря.

Остаточное содержание мочи можно измерить с помощью УЗИ или прямой катетеризации. Оно должно быть >100 мл.

Послеоперационное обезболивание обычно проводится с помощью регулярного приема НПВП после того, как будет установлено, что функции почек пациентки в норме. Это помогает минимизировать потребности в обезболивании, обеспечивая базовую аналгезию. В случае обострения боли при необходимости внутривенно вводятся обезболивающие препараты либо с использованием контролируемого пациентом режима обезболивания, либо по обычному графику.

Обычно во избежание привыкания в 1-й день после операции назначают отмену пероральных противовоспалительных и обезболивающих препаратов.

Пациентки должны соблюдать половой покой в течение 6 нед до полного заживления разрезов. В этот период следует избегать действий, повышающих внутрибрюшное давление, поскольку, согласно общепринятому мнению, такие нагрузки могут предрасполагать к повторному пролапсу. Для того чтобы свести к минимуму напряжение при дефекации, особенно у пациенток с предоперационными запорами, полезно принимать безрецептурные средства для размягчения стула.

е) Результаты лечения. Ряд исследований показал, что сакрокольпопексия обеспечивает долговременную хирургическую коррекцию опущения купола влагалища и демонстрирует отличные результаты, о которых сообщают многие центры. Обзор 2004 г. показал, что долговечная поддержка верхушки влагалища достигается более чем в 90% случаев, хотя большинство исследований проводились менее чем через 2 года наблюдения, и лишь в немногих использовались валидированные методики для оценки симптомов.

В исследовании ECARE, представленном организацией Pelvic Floor Disorders Network, проведено 7-летнее наблюдение за группой из 215 человек. К 7 годам у 21% наблюдался рецидив пролапса, включая 7% с апикальным рецидивом. При этом только у половины (52%) пациенток с рецидивом пролапса наблюдались симптомы. Полученные данные свидетельствуют о том, что процесс ухудшения поддержки таза не полностью контролируется сакрокольпопексией.

ж) Осложнения. Периоперационные осложнения сакрокольпопексии включают желудочно-кишечные осложнения, например, непроходимость тонкой кишки, и раневые осложнения, как и следует ожидать от любой операции, для которой используется лапаротомия. Непроходимость тонкой кишки возникает в 6% случаев. Травмы мочевого пузыря и мочеточников встречаются редко (<3%). Кровотечение, особенно из крестцово-копчиковых сосудов, может быть опасным для жизни.

Гемостаз может быть затруднен, поскольку поврежденные сосуды обычно втягиваются под поверхность кости. На начальном этапе следует использовать швы, гемоклипсы и костный воск. Если эти меры не помогают, можно использовать специальные стерильные скобы.

Наиболее распространенным долгосрочным осложнением является обнажение сетки во влагалище. Среднесрочные исследования показывают, что частота обнажения составляет от 3 до 4%. В исследовании ECARE отмечается, что со временем частота обнажения сетки продолжает увеличиваться, и на 7-м году после операции она составляет 10,5%. В данном исследовании в небольшом проценте операций не использовалась наиболее популярная полипропиленовая сетка, что заставило некоторых экспертов усомниться в показателе 10,5%.

Важным моментом является то, что эрозирование сетки увеличивается с течением времени, поэтому нельзя оценивать показатели через 1 год после операции в качестве нормы. Хотя иногда эрозия сетки протекает бессимптомно, она может стать причиной выделений из влагалища, диспареунии и тазовой боли. Хирургическое лечение должно начинаться с влагалищного иссечения обнаженной сетки и закрытия краев влагалища.

Приблизительно 50% случаев обнажения сетки удается устранить с помощью этого подхода. В случае неудачи полное иссечение выполняется путем лапаротомии. Важно отметить, что только 80% пациенток с обнажением сетки успешно излечиваются в среднем после 1,4 операции и с частотой основных осложнений, равной 32%.

з) Показания к сакрокольпопексии для лечения апикального пролапса. В отношении наиболее подходящего подхода к лечению апикальной формы пролапса тазовых органов мнения экспертов расходятся. В трех рандомизированных исследованиях сакрокольпопексия сравнивалась с коррекцией пролапса влагалища с помощью нативных тканей.

Benson распределил пациенток с апикальным пролапсом на группы, в которых проводились абдоминальная сакрокольпопексия и двусторонняя влагалищная фиксация крестцово-копчиковой связки. В этом исследовании предпочтение было отдано сакрокольпопексии, так как в группе, где использовался влагалищный доступ, оптимальные результаты были получены только в 29% случаев, а в группе с абдоминальным доступом — в 58% случаев.

Однако эти результаты оказались неоднозначными, поскольку в качестве оптимального исхода рассматривалось наличие послеоперационного СНМ, а вагинальный подход предусматривал менее эффективное лечение СНМ. Тем не менее частота повторных операций составила 16% в абдоминальной группе и 33% в группе с влагалищным доступом.

Lo и Wang также сообщили о более высоких показателях успеха при использовании абдоминальной сакрокольпопексии по сравнению с крестцово-остистой фиксацией, в свою очередь, Maher сообщил о сходных показателях успеха.

В целом эти три проспективных исследования показали, что сакрокольпопексия имеет более высокий процент успеха, чем фиксация крестцовоостистой связки. В недавнем Кокрановском обзоре был сделан вывод, что рецидивирующий пролапс купола влагалища значительно реже встречается после сакрокольпопексии по сравнению с крестцово-остистой фиксацией (ОР — 0,23; 95% ДИ — 0,07-0,77).

Однако этот вывод основан только на трех рандомизированных исследованиях с относительно краткосрочными результатами и ограниченной информацией об исходах и без учета осложнений, особенно долгосрочного риска и осложнений от воздействия сетки. Такие долгосрочные риски часто упускаются из виду. Например, по результатам недавнего систематического обзора было установлено, что сакрокольпопексия считается предпочтительным методом лечения апикальной формы пролапса тазовых органов.

Пациентки должны знать, что повышенную долгосрочность сакрокольпопексии необходимо соизмерять с долгосрочными рисками. Мы считаем, что ни один хирургический подход нельзя применять ко всем пациенткам без учета индивидуальных особенностей. Хирурги должны владеть несколькими подходами и процедурами, чтобы эффективно оперировать всех пациенток, и сакрокольпопексия является лишь одним из вариантов.

В связи с тем что точные показания к абдоминально-крестцовой кольпопексии являются спорными, многие хирурги предпочитают использовать этот хирургический подход для лечения рецидива пролапса, особенно в случаях пролапса купола влагалища после гистерэктомии. В начале 2000-х гг. хирурги начали применять этот вид операции у пациенток, которые, по их мнению, подвержены риску рецидива пролапса.

Типичные факторы риска, применяемые для профилактики рецидива пролапса тазовых органов, включали молодой возраст, травмированные мышцы тазового дна и пациенток с заболеваниями, связанными с повышенным внутрибрюшным давлением. Новейшие исследования показали, что только травмированные мышцы тазового дна ассоциируются с рецидивом пролапса, а другие параметры — нет.

Эти факты в сочетании с опасениями по поводу более высокой частоты долгосрочных осложнений при сакрокольпопексии по сравнению с использованием нативных тканей ставят под сомнение концепцию использования сакрокольпопексии в качестве первичной процедуры при апикальном пролапсе. Как правило, мы предлагаем эту операцию пациенткам с рецидивирующим пролапсом, с наиболее тяжелой формой пролапса, а также тем, кто подвержен наибольшему риску рецидива (в том числе при повреждении мышц тазового дна).

и) Резюме:

- Некоторые хирурги используют сакрокольпопексию для лечения рецидивирующего пролапса, в то время как другие рекомендуют этот подход для лечения тяжелой степени пролапса или у женщин с высоким риском рецидива.

- Важными анатомическими ориентирами для диссекции крестцово-копчиковой области являются бифуркация аорты, правая общая подвздошная вена, правый мочеточник и срединная крестцовая артерия.

- Диссекцию ректовагинального и везиковагинального пространств лучше всего проводить с помощью влагалищного стента, например, сайзера для ЕЕА или ранорасширителя Breisky-Navratil, помещенного во влагалище.

- Для сакрокольпопексии предпочтительным имплантационным материалом является полипропиленовая сетка с крупными порами и мягким плетением. При использовании этого материала риск обнажения сетки составляет 3-4%. Некоторые исследования показывают, что при длительном использовании этот показатель выше.

- Правильное натяжение приводит к тому, что имплантат лежит на крестцовой впадине свободно, без натяжения.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2025