Примерно у 12 000 женщин ежегодно диагностируется инвазивный рак шейки матки, и 4000 умирают от этого заболевания. Во всем мире тяжесть этого заболевания остается значительной: по оценкам, ежегодно регистрируется 500 000 новых случаев и 200 000 смертей. Это делает рак шейки матки не только самой распространенной гинекологической злокачественной опухолью, но и третьей по частоте диагностирования злокачественной опухолью у женщин (после рака молочной железы и колоректального рака).
В развитых странах пожизненный риск развития рака шейки матки составляет приблизительно 1%. Однако 80% случаев этого заболевания во всем мире приходится на развивающиеся страны, где рак шейки матки составляет 15% всех женских злокачественных новообразований. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Латинской Америки, Карибского бассейна, Африки к югу от Сахары, Южной и Юго-Восточной Азии.
Такое географическое неравенство объясняется отсутствием эффективных программ скрининга и лечения, поскольку эпидемиологические и биологические исследования не показали существенных различий в биологии опухоли в этих регионах.
В 1937 г. Организация здравоохранения Лиги Наций приняла систему клинической классификации рака шейки матки, в результате чего он стал первым раком, который был классифицирован. Рекомендации по клинической классификации были приняты Генеральной ассамблеей FIGO в 1961 г., а описание стадий заболевания было в последний раз обновлено FIGO в 2018 г. (рис. 1; табл. 1).
Рисунок 1. Классификация рака шейки матки Международной федерации гинекологии и акушерства: а — стадия IB: опухоль ограничена шейкой матки, экзофитный тип; б — стадия IB: опухоль ограничена шейкой матки, имеет вид цветной капусты; в — объемное поражение стадии IIА с вовлечением свода влагалища; г — стадия IIА: рак распространяется на верхнюю часть влагалища или его свод; д — стадия IIB: рак распространяется на параметрий, но не поражает стенку таза; е — стадия IIIA: опухоль поражает переднюю стенку влагалища, распространяясь на его нижнюю треть; ж — стадия IIIB: параметрий инфильтрирован, рак распространяется на стенку таза; з — стадия IVA: затронуты дно мочевого пузыря или прямая кишка
Основным гистологическим типом инвазивного рака шейки матки является плоскоклеточный рак, составляющий 80% случаев. Заболеваемость аденокарциномой шейки матки постоянно растет, особенно у молодых женщин. В обзоре Программы по течению, распространенности и исходам злокачественных новообразований за 1973-1996 гг. Smith и соавт. сообщили, что, хотя скорректированные по возрасту показатели заболеваемости на 100 000 населения для всех инвазивных раков шейки матки и плоскоклеточных раков снизились на 37 и 42% соответственно, показатели для аденокарциномы шейки матки за исследуемый период увеличились на 29%.
Нередко аденокарцинома и плоскоклеточный рак сосуществуют в одной опухоли, и такие поражения называют железисто-плоскоклеточным раком. Так называемая стекловидноклеточная аденокарцинома шейки матки встречается редко и считается вариантом плохо дифференцированного железисто-плоскоклеточного рака. Известно, что оба эти заболевания агрессивны и характеризуются метастазированием в отдаленные органы. Светлоклеточная аденокарцинома шейки матки может возникать при наличии или отсутствии внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола.
Редкой формой плоскоклеточного рака шейки матки является веррукозная карцинома. Это очень высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома с экстенсивной кератинизацией. Обычно она представляет собой большую объемную опухоль шейки матки, и ее часто путают с гигантскими кондиломами, например, на вульве. Веррукозные карциномы характеризуются резкой границей между опухолью и нижележащей стромой шейки матки. Как и большинство раков шейки матки, эта опухоль связана с инфицированием вирусом папилломы человека.
а) Клиническая картина. Инвазивный рак шейки матки характеризуется такими симптомами, как аномальное маточное кровотечение (меноррагия, метроррагия, кровотечение после полового акта и кровотечение в период постменопаузы) или выделения. Многие пациентки отмечают обильные выделения с неприятным запахом, особенно при прогрессивной стадии заболевания. Именно поэтому любая пациентка с аномальным влагалищным кровотечением или выделениями должна пройти обследование, включая осмотр с помощью гинекологического зеркала с визуализацией шейки матки.
Если заболевание не распространилось за пределы основного очага и не проникло в прилегающие структуры, включая нервы малого таза, то нельзя причислять болевые ощущения к специфическим для этого заболевания симптомам. На более поздней стадии заболевания пациентки сообщали о болевых симптомах в области мочевого пузыря и прямой кишки. При поражении пояснично-крестцовых и седалищных нервных корешков, а также боковой стенки малого таза болевые ощущения могут иррадиировать вниз по ноге, могут стать мучительными и свидетельствовать о прогрессировании заболевания.
Отек нижних конечностей указывает на нарушение лимфатического и/или венозного оттока из-за опухоли и является признаком прогрессирующего заболевания. Пальпируемая надключичная или паховая аденопатия свидетельствует о распространении опухоли в отдаленные участки. Рак шейки матки редко сопровождается асцитом. Перитонеальная диссеминация также редко встречается на ранних стадиях, но имеет высокую летальность независимо от гистологического подтипа. Примерно одна треть пациенток с поздней стадией заболевания (III или IV) отмечают наличие симптомов на протяжении <3 мес.
Инвазивные поражения шейки матки могут быть экзофитными, инфильтративными, язвенными или скрытыми. Вывернутый экзофитный карциноматозный нарост может быть рыхлым. При осмотре рыхлый экзофитный рак имеет грубую, зернистую кровоточащую поверхность, которая может изъязвляться и инфицироваться, а также сопровождаться выделениями с неприятным запахом.
Опухоль, развивающаяся под слизистой оболочкой эктоцервикса и проникающая в строму шейки матки, обычно вызывает увеличение (расширение) шейки матки с поверхностными изменениями или без них. Поверхность шейки матки может оставаться гладкой на ощупь, но при пальпации шейка матки становится твердой, жесткой или узловатой. Язвенное поражение может выглядеть как большая «штампованная» язва, но чаще всего оно напоминает по форме неровный кратер с некротическим кровоточащим основанием и гнойными выделениями.
Нормальный контур шейки матки в этих язвенных случаях отсутствует, и часто наблюдается полная отслойка значительной части эктоцервикса. Любое отчетливо заметное поражение шейки матки следует квалифицировать как подозрение на рак, что служит основанием для проведения биопсии. Кольпоскопическое исследование не является необходимым и не особенно эффективно для оценки грубого поражения шейки матки, но в случае небольшого поверхностного поражения оно может помочь определить наиболее аномальную область для проведения биопсии (рис. 2).
Рисунок 2. Плоскоклеточная карцинома: а — язвенное поражение; б — экзофитное поражение
Наиболее важным критерием прогноза остается клиническая стадия по FIGO. Другие прогностические факторы включают наличие инвазии лимфоваскулярного пространства, а также отдельные гистологические подтипы, такие как мелкоклеточные нейроэндокринные опухоли.
1. Влияние метастатического поражения лимфатических узлов на уровень выживаемости. Выявление метастатического поражения лимфатических узлов лучше всего происходит при патолого-анатомическом исследовании и более точно определяется, если при предоперационном стадировании или лечении используется лимфаденэктомия или картирование СЛУ.
С появлением новейших технологий радиологической визуализации, таких как позитронно-эмиссионная томография, рентгеновская визуализация значительно повысила эффективность выявления узловых метастазов, и эта технология включена в новейшую систему стадирования. Частота метастазов в тазовые лимфатические узлы в зависимости от стадии представлена в табл. 2.
Пациентки с раком шейки матки на стадии IB в основном лечатся с помощью радикальной гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии. Если метастазы не проникли в лимфатические узлы, то 5-лет-няя выживаемость составляет приблизительно 90%. Однако при наличии метастатического поражения лимфатических узлов 5-летняя выживаемость снижается до 65-80%. Количество метастатических узлов также влияет на прогноз. В своей работе Hoskins сообщает о 83% выживаемости пациенток со стадиями IB и IIА, у которых на момент радикальной гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии лимфатические узлы не были поражены.
Выживаемость снизилась до 57% у пациенток с 1-2 метастатическими поражениями лимфатических узлов и до 31% у пациенток более чем с тремя метастатическими узлами.
Большинство исследований подтверждают, что метастазы в парааортальных узлах возникают чаще при наличии положительных тазовых узлов. Даже при проведении лучевой терапии с расширенным полем облучения 5-летняя выживаемость пациенток с метастазированием в парааортальные узлы составляет всего 25-35%. Частота возникновения метастазов в парааортальные узлы в зависимости от стадии заболевания представлена в табл. 3.
б) Предварительная диагностика и стадирование. При постановке диагноза инвазивного рака шейки матки врач должен провести обследование, чтобы определить, ограничивается ли опухоль шейкой матки или распространяется на соседние влагалище, параметрий, мочевой пузырь, мочеточники или прямую кишку. Для определения стадии предпочтительно выполнить обследование органов малого таза посредством пальпации, осмотра и оценки степени поражения и размеров опухоли. Также может быть проведено обследование под анестезией для уточнения степени распространения опухоли в тазовой области.
Если в качестве основного лечения рассматривается лучевая терапия, в обследовании должен участвовать лучевой онколог. У 20% пациенток, которым поставили диагноз в клинике, при обследовании под наркозом диагноз будет иной.
Диагностические исследования, которые учитываются при определении стадии по FIGO, включают внутривенную урографию, цистоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры, проктосигмоидоскопию, бариевую клизму, а в случае ранней стадии заболевания — кольпоскопию влагалища и его сводов. Результаты кольпоскопии могут быть использованы для определения стадии опухоли (например, стадия IIА по FIGO), но они должны быть подтверждены биопсией.
Стандартное рентгенологическое исследование, например рентгенография органов грудной клетки, является допустимым инструментом для определения стадии. Рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ также выполняются для исключения сердечно-легочных заболеваний, особенно у пожилых пациентов.
Наибольшая ценность КТ в предварительной оценке рака шейки матки заключается в оценке прогрессирующего заболевания (стадия IB2 и выше). Кроме того, КТ позволяет обнаружить метастазирование и провести биопсию при подозрении на метастазы в лимфатических узлах и возможную обструкцию мочеточников. План лечения пациенток с местнораспространенным заболеванием должен быть изменен, если обнаружено поражение забрюшинных лимфатических узлов и/или метастазирование в отдаленные органы.
В метаанализе, проведенном Schneidler и соавт., сообщается, что КТ имеет положительную прогностическую ценность в 61% случаев при предварительной диагностике поражения лимфатических узлов. Более того, в опытных руках тонкоигольная аспирация забрюшинных узлов с помощью КТ характеризуется точностью от 80 до 95%. Передовые методы визуализации, такие как МРТ малого таза, КТ и позитронно-эмиссионная томография всего тела, хотя и очень полезны при выборе лечения, недоступны большинству женщин в развивающихся странах.
При обструкции мочеточника опухоль классифицируется как стадия ШВ независимо от размера первичного поражения. Обструкция мочеточника, проявляющаяся в виде гидронефроза или нарушения функции почки, является общепризнанным показателем неблагоприятного прогноза. После выявления обструкции мочеточника для дальнейшей оценки может быть проведена ретроградная пиелография и рекомендуется стентирование заблокированного мочеточника. Исследования функций почек, такие как сывороточный креатинин и клиренс креатинина, дают важную исходную информацию перед началом лечения.
У женщин с объемными опухолями или опухолями поздней стадии слизистую оболочку мочевого пузыря необходимо осмотреть с помощью цистоскопа на предмет возможного буллезного отека, который указывает на лимфатическую непроходимость в стенке мочевого пузыря. Доказательства наличия опухоли в мочевом пузыре должны быть подтверждены при биопсии, прежде чем поражение можно будет классифицировать как стадию IVA. Цитологии мочи обычно недостаточно для постановки такого диагноза.
Поражения слизистой оболочки прямой кишки при раке шейки матки встречаются нечасто и подлежат биопсии во время проктосигмоидоскопии, поскольку эти поражения могут представлять собой воспалительный или неопластический процесс, а не опухоль шейки матки.
На основании предварительной оценки, включающей прогностические факторы размера опухоли, стадии заболевания и риска метастазов в тазовые узлы, можно разработать схему лечения инвазивного рака шейки матки, как показано в табл. 4. Почти все пациентки проходят первичную хирургическую операцию или первичную лучевую терапию с одновременной химиотерапией. Некоторых лечат комбинацией всех трех методов.
в) Хирургическое лечение рака на ранней стадии. Стандартное лечение ранней стадии рака шейки матки включает хирургическое удаление шейки матки и оценку лимфатических узлов малого таза. Объем резекции окружающих тканей зависит от стадии, размера поражения и глубины стромальной инвазии. Немаловажным моментом при консультировании пациенток о вариантах лечения является желание пациентки сохранить фертильность.
В ходе тщательного обзора литературы Ostor выявил 31 исследование, охватывающее период 1976-1993 гг., в которых сообщалось о 3598 пациентках с плоскоклеточным раком шейки матки со стромальной инвазией ≤3 мм. Хотя не у всех пациенток в рамках лечения были удалены лимфатические узлы, расчетная частота метастазирования в лимфатические узлы в этой группе составила <1%.
1. Конизация шейки матки. В 1996 г. Национальный институт здоровья США пригласил международную группу экспертов для подготовки заявления на Консенсусной конференции по раку шейки матки. После всестороннего обзора литературы и представления научных данных группа пришла к выводу, что пациентки с плоскоклеточной карциномой шейки матки с инвазией стромы ≤3 мм и негативными краями опухоли после конизации имеют практически 100% частоту излечения при простой гистерэктомии или только конизации (рис. 3).
Рисунок 3. Образец, полученный в результате конизации шейки матки, со швом, выполненным в направлении на 12 ч условного циферблата
Микроинвазивный рак не может быть диагностирован на основании перфорационной биопсии, поскольку прилегающие участки могут содержать опухоль на более поздней стадии; для окончательного диагноза в этой ситуации требуется конизация, и во многих случаях конизация является радикальным вариантом лечения. Однако у пациенток, которым проводится только конизация, внутренний край опухоли после конизации и результаты эндоцервикального кюретажа после конизации должны быть негативными, поскольку риск остаточного инвазивного рака значительно возрастает, если либо край, либо результаты кюретажа положительны.
2. Простая гистерэктомия с исследованием лимфатических узлов. Простая гистерэктомия с оценкой лимфатических узлов (картирование СЛУ или лимфаденэктомия) является подходящим вариантом лечения для женщин с ранней стадией рака, небольшим объемом опухоли, стадией IA1 и отдельными случаями IA2. Если простая гистерэктомия выбрана в качестве радикального хирургического лечения после диагностической конизации, она должна быть выполнена в течение 48 ч после конизации или отложена до заживления шейки матки (на 6 нед).
Если гистерэктомия проводится через 48 ч и до заживления шейки матки, риск возникновения послеоперационной инфекции возрастает из-за воспалительных изменений, связанных с первоначальной конусной биопсией.
3. Радикальная абдоминальная трахелэктомия и конизация шейки матки с сохранением фертильности. Первая абдоминальная трахелэктомия была выполнена докторами Novak и Aburel в 1950-х гг. Однако именно работа доктора Dargent в начале 1990-х гг. возродила интерес к этой процедуре. Несколько исследователей, в первую очередь группа из Будапешта под руководством доктора Ungar, с 1997 г. начали регулярно выполнять эту процедуру. Такая операция также оказалась подходящей для пациенток детского возраста с раком шейки матки, у которых влагалищный подход был нецелесообразен.
Частичная радикальная резекция органов применяется при многих солидных опухолях, включая частичную гастрэктомию, нефрэктомию, пневмонэктомию и колэктомию. В гинекологической онкологии частичная резекция органа, радикальная трахелэктомия и исследование тазовых лимфатических узлов являются относительно новыми методами и предлагаются женщинам с раком шейки матки на ранней стадии, которые в будущем хотят зачать ребенка. Эту процедуру следует отличать от радикальной абдоминальной трахелэктомии, которая иногда используется для резекции сохранившейся злокачественной опухоли культи шейки матки после предыдущей супрацервикальной гистерэктомии, когда сохранение фертильности не является актуальной задачей.
Во время радикальной абдоминальной трахелэктомии необходимо оценить состояние лимфатических узлов. Если выполняется тазовая лимфаденэктомия, границами иссечения узлов являются глубокая вена, окружающая подвздошную кость, и проксимальная часть общей подвздошной артерии. Любые подозрительные лимфатические узлы должны быть отправлены на анализ замороженного среза. В нашей практике при выявлении метастатических лимфатических узлов мы отказываемся от подхода, сохраняющего фертильность. Биопсия СЛУ по строго заданному алгоритму является еще одним разумным вариантом и позволяет провести ультрастадирование патологических очагов этих СЛУ.
Кроме того, при отдельных поражениях на стадии IB1 и выше следует рассмотреть удаление парааортальных узлов. Целью радикальной абдоминальной трахелэктомии является резекция шейки матки, верхних 1-2 см влагалища, параметрия и паракольпоса способом, аналогичным тому, который используется при радикальной абдоминальной гистерэктомии с сохранением нервов, при этом остаются дно или тело матки.
Независимо от подхода — лапароскопического, роботизированного или открытого — процедура начинается с раскрытия паравезикального и параректального пространств и рассечения мочевого пузыря ниже середины влагалища. Круглые связки разделяются (некоторые хирурги сохраняют круглые связки), а на их медиальные части накладываются большие зажимы Kelly для манипулирования с маткой. Необходимо сохранить рога матки и маточно-яичниковые сосуды. Воронко-тазовые связки, кровоснабжающие яичники, остаются неповрежденными. Также необходимо следить за тем, чтобы не повредить маточные трубы и маточно-яичниковую связку.
Затем маточные сосуды перевязываются и разделяются в месте их отхождения от гипогастральных сосудов. Параметрий и паракольпос с маточными сосудами сдвигаются медиально вместе с образцом ткани, и выполняется полный уретеролизис. Позадиматочное пространство рассекается, выделяется крестцово-маточная связка, а параметрий и паракольпос разделяются. С помощью вагинального расширителя-цилиндра (Apple Medical Corporation, Marlborough, MA) или маточного манипулятора выполняется вагинэктомия с использованием минимально инвазивного подхода; образцы ткани полностью отделяются от влагалища и помещаются в среднюю часть таза, сохраняя крепление к маточно-яичниковым связкам.
Затем оценивается нижний сегмент матки и на уровне внутреннего зева накладываются зажимы. Радикальная трахелэктомия завершается отделением дна матки от перешейка или верхней части эндоцервикса примерно на 5 мм ниже уровня внутреннего зева, если есть такая возможность.
Маточное дно с сохраненным прикреплением к маточно-яичниковым связкам располагается в верхней части таза. Образец ткани, полученный из параметрия после радикальной трахелэктомии, с шовной маркировкой (на 12 ч условного циферблата) влагалищной манжетки, отправляется для оценки эндоцервикального края на замороженном срезе. Дно матки осматривается, проводится кюретаж полости эндометрия, а также бритвенное удаление оставшихся тканей шейки матки, которые отправляются на анализ замороженных срезов. Это делается для того, чтобы убедиться, что край от восстановленной матки до влагалища не поражен.
При наличии клинических показаний проводится анализ замороженного участка дистального края влагалища.
Если все замороженные участки доброкачественные, а край эндоцервикса чист не менее чем на 5 мм, перед реконструкцией можно наложить серкляж с помощью шва Ethibond № 0 или Gore-Tex № О (узел завязывается сзади). Некоторые хирурги не рекомендуют накладывать постоянный серкляж. Матку снова прикрепляют к верхней части влагалища шестью-восемью рассасывающимися швами 2-0. Дренажи не устанавливаются. Назначаются стандартная антибиотикотерапия и обычный послеоперационный уход. Использование влагалищных расширителей, начиная с 6-й недели после операции, уменьшит степень сращения верхней части влагалища вокруг неоцервикса.
Результаты онкологического лечения после радикальной трахелэктомии сопоставимы с результатами радикальной гистерэктомии при поражениях аналогичного размера. Следует также подчеркнуть, что гистология аденокарциномы и наличие инвазии лимфоваскулярного пространства не являются противопоказаниями к сохранению фертильности (рис. 4-7).
Рисунок 4. Схематическое изображение тканей, удаленных при радикальной абдоминальной трахелэктомии
Рисунок 5. Цель радикальной абдоминальной трахелэктомии — провести резекцию шейки матки, 1-2 см верхней части влагалища, параметрия и паракольпоса аналогично радикальной абдоминальной гистерэктомии III типа, но с сохранением тела матки
Рисунок 6. Накладывается постоянный серкляж с использованием шовного материала Ethibond № 0, а узел завязывается сзади
Рисунок 7. Присоединение корпуса матки к верхней части влагалища после установки серкляжа
Руководство Национальной онкологической сети США по лечению рака шейки матки теперь содержит полный алгоритм вариантов хирургического лечения (включая конизацию или трахелэктомию) женщин с раком шейки матки на стадиях IA1-IB2, желающих сохранить фертильность. Оценка тазовых лимфатических узлов необходима женщинам со стадией заболевания IA1 и при наличии инвазии лимфоваскулярного пространства, а также если опухоль находится на более высокой стадии. Это может быть выполнено с помощью картирования СЛУ или тазовой лимфаденэктомии. Беременность возможна после обеих процедур, и в целом акушерские результаты хорошие, несмотря на риск преждевременных родов и потери плода во II триместре.
г) Радикальная гистерэктомия. Радикальная гистерэктомия по поводу рака шейки матки впервые была проведена в 1895 г. доктором Clark, который на тот момент был резидентом университетского госпиталя Johns Hopkins в Балтиморе. Эта процедура неразрывно связана с именем венского гинеколога Вертгейма (Wertheim), который описал серию из 500 случаев радикальной расширенной абдоминальной гистерэктомии и частичной лимфаденэктомии, выполненных с 1898 по 1911 г.
Несмотря на мастерство и энтузиазм докторов Wertheim, Schauta (который разработал радикальную влагалищную гистерэктомию в 1901 г.), Okabayashi и др., радикальные операции на органах малого таза ассоциировались со значительными операционными осложнениями и смертностью.
В США радикальную гистерэктомию в качестве метода лечения вновь предложил Meigs, опубликовавший в 1945 г. результаты серии операций из 344 случаев. До введения в начале 1970-х гг. стипендий для подготовки специалистов по гинекологической онкологии многие выдающиеся гинекологические хирурги в США (Parsons, Ulfelder, Green и др.) внесли значительный вклад в радикальный хирургический подход, который заметно снизил количество осложнений при сохранении частоты излечения.
Хотя радикальная гистерэктомия и исследование тазовых лимфатических узлов иногда используются для лечения пациенток с аденокарциномой эндометрия, мы подчеркиваем необходимость использования этой операции в качестве основного метода лечения инвазивного рака шейки матки. Пациентки с объемной опухолью на стадии IB (в настоящее время относится к стадии IB3 по классификации FIGO) традиционно лечатся с помощью радикальной гистерэктомии и двусторонней тазовой лимфаденэктомии или первичной лучевой терапии при эквивалентной выживаемости.
Однако у пациенток с такими большими поражениями, подвергнутых хирургическому лечению, очень высок риск метастазирования в лимфатические узлы, закрытия краев резекции или глубокой стромальной инвазии с инвазией лимфоваскулярного пространства, в связи с чем им назначается адъювантная лучевая терапия. В настоящее время радикальная гистерэктомия предлагается для хирургического лечения большинства опухолей на стадиях IB1, IB2 и некоторых видов опухолей на стадиях IB3 и IIА. Показания к радикальной гистерэктомии обобщены в табл. 5. Классификация радикальной гистерэктомии по Piver-Rutledge-Smith 1974 г. представлена в табл. 6, а классификация радикальной гистерэктомии по Querleu-Morrow 2008 г. приведена в табл. 7.
Традиционно абдоминальная радикальная гистерэктомия выполняется через лапаротомию с разрезом по Пфанненштилю, Черни или Мейларду. Однако с развитием минимально инвазивной хирургии за последние 20 лет лапароскопические и роботизированные платформы предлагают новые подходы с потенциальными краткосрочными преимуществами. Многочисленные ретроспективные серии случаев продемонстрировали осуществимость и безопасность минимально инвазивного подхода. Однако последние исследования показывают, что минимально инвазивная радикальная гистерэктомия привела к снижению выживаемости по сравнению с открытой радикальной гистерэктомией.
В 2018 г. Ramirez опубликовал результаты проспективного рандомизированного исследования, которое показало, что минимально инвазивная радикальная гистерэктомия связана с более низкими показателями выживаемости без осложнений и общей выживаемости по сравнению с открытой абдоминальной радикальной гистерэктомией. В 2018 г. Melamed также сообщил о 4-годичной летальности среди 9,1% среди женщин, перенесших минимально инвазивную операцию, по сравнению с 5,3% среди тех, кто перенес открытую операцию. В настоящее время проводятся исследования для дальнейшего уточнения эффективности минимально инвазивных радикальных процедур такого типа.
По мере получения дополнительных результатов эти данные и потенциальные преимущества минимально инвазивных операций следует использовать при консультировании пациенток по вопросам выбора хирургического подхода.
1. Позиционирование пациентки. После введения анестезии предпочтительно, чтобы ноги пациентки были размещены в опорах, а ягодицы подведены к краю хирургической кушетки. На обе нижние конечности надеваются устройства для пневмокомпрессии, а колени разводятся примерно на 90°. При этом бедра приподняты только на 15-20° по отношению к животу. Необходимо следить за тем, чтобы избежать давления на малоберцовые нервы. В пользу этого положения литотомии говорят несколько преимуществ. При слегка согнутых бедрах нагрузка на пояснично-крестцовый отдел позвоночника меньше.
Это особенно важно для пациенток с проблемами пояснично-крестцового отдела спины. Наконец, в этом положении отверстие уретры, вход во влагалище и анальное отверстие оказываются в свободном доступе для инструментального исследования, если это необходимо для уточнения анатомии. После размещения пациентки на операционном столе проводится тщательное ректовагинально-абдоминальное исследование таза, за которым может последовать цистоскопия или проктосигмоидоскопия. Кожа обрабатывается от края ребер до середины бедра, особое внимание уделяется пупку, промежности и влагалищу.
Пациентку прикрывают хирургической простыней, в мочевой пузырь вводится трансуретральный катетер Фолея, и начинается операция. Если запланирована биопсия СЛУ, инъекция выполняется во время осмотра под анестезией, до того, как пациентку подготовят перед хирургическим вмешательством и прикроют простыней.
2. Исследование брюшной полости. Перед началом операции в области малого таза брюшная полость и париетальная брюшина тщательно осматриваются на наличие метастатической опухоли. Тщательно оцениваются верхняя и нижняя поверхности печени, а также область солнечного сплетения. Особенно уязвима для метастазов нижняя поверхность диафрагмы, в частности правый купол диафрагмы, где парааортальные лимфатические пути проходят из брюшной полости в средостение. Брыжейка толстой и тонкой кишки и серозная поверхность кишечника, а также сальник должны быть осмотрены на предмет метастазов.
Около 15% метастазов парааортальных узлов и более являются скрытыми, поэтому даже наименее подозрительный узел должен быть удален и подвергнут гистологическому исследованию с помощью анализа замороженного среза. Если есть гистопатологические доказательства наличия метастатической опухоли в парааортальном лимфатическом узле, радикальную гистерэктомию не проводят. Этих пациенток лучше всего лечить одновременной химиотерапией и лучевой терапией с расширенным полем облучения.
Перитонеальные смывы для цитологического исследования обычно не берутся, поскольку их результативность низка, а прогностическая значимость не определена. На этом этапе процедуры все спайки в тазу подвергаются лизису, а кишечник помещается в верхнюю часть брюшной полости. Одновременно проводится оценка степени распространения опухоли в тазу путем изучения хода лимфатического дренажа таза, который тщательно пальпируется вдоль сосудов таза. При обнаружении увеличенных или клинически подозрительных узлов их удаляют и немедленно отправляют на исследование, при этом обследование таза продолжается. Паравезикальное и параректальное пространства являются важными анатомическими ориентирами.
Когда они раскрыты, они дают возможность тщательно исследовать промежуточное основание широкой связки (рис. 8).
Рисунок 8. Малый таз в поперечном разрезе. Паравезикальное и параректальное пространства. Основание широкой связки (кардинальной связки) протянулось к боковой стенке малого таза и содержит основные лимфатические пути, дренирующие шейку матки
Прорастание опухоли в основание широкой связки может быть анатомически неочевидным или не обнаруживаемым до операции. Этот шаг важен для дальнейшей оценки возможного распространения опухоли за пределы шейки матки в ближайшие парацервикальные ткани. При наличии признаков экстрацервикального заболевания от хирургического вмешательства можно отказаться, если нет четких показаний к удалению всей опухоли. В боковой стенке таза не должно быть опухоли. Если имеются признаки метастазирования в тазовые лимфатические узлы, показано послеоперационное облучение таза. Если установлено, что основная опухоль поддается резекции, тогда можно приступать к радикальной гистерэктомии.
До раскрытия плоскостей и пространств таза необходимо принять решение о сохранении или удалении маточных труб и яичников. У пациенток в пременопаузе с нормальными яичниками трубы обычно можно удалить, если яичники сохранены, однако это следует обсудить, учитывая последние данные о том, что трубы могут провоцировать рак яичников.
2. Обеспечение доступа в паравезикальное и параректальное пространства. Паравезикальное пространство располагается медиально между мочевым пузырем и пространством Ретциуса, а боковые стенки таза и запирательная мышца образуют латеральные границы. Верхняя граница образована кардинальной связкой, а дно включает мышцу levator ani. После того как круглая связка пережимается и перевязывается примерно на середине ее хода, передний листок широкой связки вскрывается в направлении вниз, проходя далеко в таз, а затем разрез отклоняется медиально, чтобы отсечь брюшину мочевого пузыря от нижнего сегмента матки (рис. 9).
Рассечение проводится вниз до мышцы levator ani (рис. 9). В этом потенциальном пространстве нет крупных кровеносных сосудов, хотя иногда аберрантный сосуд запирательного нерва выходит из нижней эпигастральной артерии и проходит вдоль заднего края лобковой кости в пространство запирательного нерва. При осторожном пальцевом рассечении можно пальпировать тазовое дно и определить заднее пространство, включая передний край кардинальной связки.
Рисунок 9. Диссекция переднего листка широкой связки после лигирования правой части круглой связки и воронкотазовой связки (а). Диссекция паравезикального пространства (б)
Параректальное пространство лежит под тазовой брюшиной и простирается между кардинальной связкой латерально и крестцово-маточной связкой медиально (рис. 10). При втягивании воронко-тазовой связки и смещении матки медиально крестцово-маточная связка растягивается и параректальное пространство расширяется. Диссекция в параректальном пространстве гораздо более опасна, чем в паравезикальном, и неумелые действия в этой области часто сопровождаются неприятными кровотечениями. Медиальная сторона ямки ограничена крестцово-маточной связкой и прямой кишкой; латеральная граница образована вверху грушевидной мышцей, а внизу — мышцей levator ani.
Рисунок 10. Продление разреза в переднем листке широкой связки в цефалическом направлении вдоль латерального края правой воронко-тазовой связки (а). Паравезикальная и параректальная ямки с промежуточным основанием широкой связки, прикрепленной к тазовому дну и боковой стенке таза (б)
Крестец образует задний край пространства, а мочеточник прикрепляется к брюшине вдоль свода пространства, прежде чем войти в медиальный отдел кардинальной связки. Гипогастральные артерия и вена расположены в более глубокой части параректального пространства вдоль мышцы levator ani. Кардинальная связка образует каудальную и латеральную границы этой важной области. Входить в параректальное пространство следует осторожно. Выбирается точка между мочеточником, который прикреплен к медиальному листку брюшины, и гипогастральной артерией. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мелкие вены, расположенные глубоко в этой ямке.
Дальнейшее продвижение в пространстве затем изменяется: оно идет в нижнем и каудальном направлении латеральнее прямой кишки. После рассечения паравезикального и параректального пространств (рис. 10) можно легко определить и пальпировать тазовое дно и кардинальную связку. При отсутствии выраженного распространения опухоли такой случай считается операбельным.
3. Диссекция гипогастральной и маточной артерий, мочевого пузыря и мочеточника. Гипогастральная артерия иссекается с выделением висцеральных ветвей переднего ствола, которые включают маточную, верхнюю, среднюю и нижнюю мочепузырную, а также влагалищную и среднюю геморроидальную артерии. Передний отдел гипогастральной артерии проходит вдоль паравезикальной ямки и переходит в облитерирующую боковую пупочную связку под передней брюшной стенкой. Если верхняя мочепузырная артерия повреждена, ее можно перевязать без серьезного нарушения кровоснабжения мочевого пузыря. В этот момент перевязывают маточную артерию в месте ее отхождения от гипогастральной артерии.
Некоторые исследователи сообщают, что более эффективное центральное рассечение достигается при перевязке переднего отдела гипогастральной артерии чуть дистальнее места начала ее задней части, а не при перевязке маточной артерии отдельно. Какой бы сосуд ни был выбран, после перевязки дистальные ветви, проходящие через кардинальную связку, удаляются вместе с исследуемым материалом. Удаление гипогастральной вены не производится. Во избежание сильного кровотечения в этой области следует перевязать другие, соседние вены. Затем мочевой пузырь отделяется от нижнего сегмента матки путем рассечения мочепузырной связки от места ее прикрепления к матке.
Фасциальные спайки основания мочевого пузыря освобождаются от шейки матки и верхней части влагалища с помощью электрокаутеризации или острой диссекции, а пузырно-шеечное пространство рассекается ниже и латеральнее.
Мочеточник проходит между передними фасциальными пучками основания широкой связки, обычно именуемой пузырно-маточной связкой. Этот фасциальный туннель осторожно раскрывается, как показано на рис. 11. Маточные артерия и вена проходят вдоль фасциальной оболочки этой связки. Как показано на рис. 11, передняя оболочка пузырно-маточной связки рассекается путем двойного зажима и разреза этой ткани. Каждый из фасциальных пучков перевязывается для контроля кровотечения, а мочеточник рассекается отдельно от его прикрепления к заднему листку пузырно-маточной связки.
Рисунок 11. Ножницы Метценбаума вводят над мочеточником в пузырно-маточную связку или мочеточниковый канал широкой связки. Обратите внимание на перевязанную маточную артерию в передней фасциальной оболочке канала (а). Свод канала открывается между зажимами (б)
Как и в случае с сосудами малого таза, необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения адвентиции и мышечной стенки мочеточника, которые содержат питательные сосуды коллатерального кровообращения. Если кровоснабжение мочеточника нарушено из-за тромбоза или травмы вен, увеличивается риск образования свища.
4. Диссекция кардинальной связки. Затем можно отсечь основание широкой связки (кардинальную связку) от ее прикрепления к боковой стенке таза (рис. 12). Если в этой области возникает серьезное кровотечение из-за травмы вен тазового дна, то лучше всего гемостатический контроль достигается путем плотной тампонады таза и временного переноса рассечения на противоположную сторону.
Рисунок 12. Зажим и разрез латеральной части кардинальной связки, прилегающей к латеральной стенке таза (а). Иссеченная связка показывает мышцы тазового дна и мышцы levator ani. В запирательном пространстве виден рассеченный запирательный нерв (б)
Крестцово-маточные связки берут начало в заднелатеральном отделе шейки матки, где они наиболее толстые, и идут последовательно к переднелатеральному отделу прямой кишки. По мере приближения к прямой кишке связки расширяются, поэтому их прикрепление к прямой кишке шире, чем к шейке матки. Крестцово-маточные связки растягиваются, вытягивая матку вперед. Затем складку у дугласова пространства рассекают, оставляя небольшой участок брюшины, прикрепленный к передней поверхности прямой кишки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточники, которые прикреплены к брюшине чуть латеральнее крестцово-маточной связки (рис. 13).
Ректовагинальное пространство вскрывается и расширяется (рис. 13). Эта процедура позволяет отделить заднюю складку париетальной фасции таза от латеральной стенки прямой кишки, которая включает более поверхностные крестцово-маточные связки. Весь фасциальный пучок крестцово-маточной связки выделяется, зажимается как можно дальше кзади и ближе к передней стенке прямой кишки, рассекается и перевязывается (рис. 13). Не следует пытаться разделить связки крестца. Продолжение этой плоскости рассечения вдоль задней внутри-тазовой фасции освобождает задний отдел шейки матки от тазового дна.
Рисунок 13. Рассечение культи брюшины в месте ее отгибания на прямую кишку. Мочеточники проходят латерально, минуя брюшину (а). Рассечение ректовагинальной перегородки с выведением ножек прямой кишки (крестцово-маточные связки) (б). Зажим крестцово-маточной связки. Во избежание травмы мочеточник осторожно втягивается (в)
Trimbos и соавт. описали радикальную гистерэктомию, позволяющую сохранить нервы, которая включает менее радикальное рассечение крестцово-маточной связки, что снижает частоту возникновения дисфункции мочевого пузыря без ухудшения показателей эффективности лечения.
Рассечение паравагинальной фасции важно для доступа ко всем микролимфатическим каналам, которые сообщаются между шейкой матки и верхней частью влагалища. Затем мочевой пузырь отделяют от верхней части влагалища посредством острой и тупой диссекции. При этом необходимо избегать травмирования кровоснабжения этого органа. Для освобождения основания мочевого пузыря от передней стенки влагалища следует проводить острую, а не тупую диссекцию, чтобы избежать резкого разрыва кровеносных сосудов и мускулатуры мочевого пузыря. Затем образец ткани извлекается путем отделения влагалища (рис. 14). После этого на влагалище, проксимальнее места кольпотомии, накладывается зажим Вертгейма для предотвращения переноса опухолевых клеток на окружающие ткани.
Рисунок 14. После зажима и перевязки паравагинальных тканей латерально во влагалище делается разрез (обозначен синей линией) на несколько сантиметров ниже шейки матки. Над ним накладывается зажим Вертгейма для предотвращения переноса опухолевых клеток на окружающие ткани
5. Закрытие влагалища. Влагалище закрывается с помощью отсроченного рассасывающегося шва. Никаких дополнительных попыток поддержать купол влагалища не предпринимается, так как вся фасциальная поддержка матки и влагалища была удалена. Оставшееся влагалище, укороченное на 2-3 см, хорошо поддерживается за счет прикрепления к мышцам levator ani и мочеполовой диафрагме, а также в основном за счет послеоперационного фиброза на этапе заживления.
Целесообразность установки тазовых дренажей изучалась достаточно углубленно, и пользы от этого не было выявлено. Никаких попыток подвешивания мочеточников к гипогастральной артерии, как предлагают Green и соавт., или размещения терминального отдела мочеточника на внутренней поверхности брюшины, как рекомендует Novak, не предпринимается. Более того, реперитонизация таза, описанная Symmonds и Pratt, по-видимому, не несет никакой пользы.
6. Транспозиция яичников. Если яичники необходимо перенести за пределы таза, под брюшиной рассекается канал латеральнее и выше по направлению к каждому боковому каналу. Разрез в брюшине делается как можно выше в верхней части канала. Придатки проводят через этот канал и через разрез в верхней его части, следя за тем, чтобы сосуды яичников в воронко-тазовой связке не были перекручены. Нерассасывающийся шовный материал используется для подшивания тубо-яичниковой ножки как можно выше к брюшине и лежащей под ней мышце.
Две большие металлические клипсы устанавливаются поперек ножки, чтобы впоследствии определить расположение яичников на рентгенограмме органов брюшной полости. Подвешивание яичников выполняется, если существует обоснованная вероятность того, что пациентке потребуется послеоперационная лучевая терапия малого таза; последние исследования показывают, что как минимум яичник должен быть расположен на 1,5 см выше подвздошного гребня, как показано на плоскостных рентгенограммах. Однако в большинстве операций трубы и яичники могут быть оставлены в естественном положении в тазу. Если яичник планируется перенести, целесообразно удалить трубу и фимбрии, что позволит уменьшить образование будущих доброкачественных и злокачественных заболеваний труб и, вероятно, окажет ограниченное влияние на сосудистую систему оставшегося яичника.
7. Лимфаденэктомия. Традиционно лимфаденэктомия выполнялась во время абдоминальной радикальной гистерэктомии для диагностики метастатических лимфатических узлов (что определяло последующее адъювантное лечение). Кроме того, считалось, что с помощью лимфаденэктомии можно выполнить надлежащую диссекцию вокруг опухоли шейки матки, что является наиболее важной частью операции. Однако полная лимфаденэктомия связана с кратко- и долгосрочными осложнениями, включая инфекцию, травму нервов, повреждение сосудов и лимфедему нижних конечностей.
Более того, у женщин с операбельным раком шейки матки частота метастазирования в лимфатические узлы составляет от 1 до 15%, что означает, что от 85 до 99% женщин, подвергающихся тазовой лимфаденэктомии во время операции по поводу рака шейки матки, могут не извлечь пользы из полной диссекции лимфатических узлов, но, тем не менее, подвергаются ее рискам.
Биопсия СЛУ широко используется при раке молочной железы, меланоме, раке вульвы и других заболеваниях. Преимущества картирования СЛУ и биопсии включают более эффективное обнаружение микроскопического проявления заболевания и снижение побочных эффектов полной лимфаденэктомии. Впервые биопсию СЛУ при раке шейки матки описал доктор Echt в 1999 г. С тех пор об опыте картирования и биопсии СЛУ сообщили многочисленные группы исследователей. Биопсия СЛУ также была включена в последние рекомендации Национальной онкологической сети США и является одним из вариантов оценки лимфатических узлов у пациенток со стадией IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства, стадиями IA2, IB1 и IIАЕ Подробное описание лимфаденэктомии см. в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (рис. 15).
Рисунок 15. Наиболее распространенные места поражения сторожевых лимфатических узлов у женщин с раком шейки матки (а). После инъекции красителя в шейку матки видно, что наиболее распространенным местом расположения сторожевых лимфатических узлов является область медиальнее наружных подвздошных, вентральнее гипогастральных и в верхней части запирательных лимфатических узлов (б). Менее распространенные системы дренирования сторожевых лимфатических узлов и их расположение. Если лимфатические стволы идут по парауретральной соединительной ткани, следует искать сторожевые лимфатические узлы в общей подвздошной крестцово-копчиковой области (в). На этом рисунке показаны наиболее распространенные места инъекций при цервикальной неоплазии (г)
д) Послеоперационные осложнения:
1. Урологические осложнения. Традиционная радикальная гистерэктомия существенно денервирует мочевой пузырь и верхний отдел уретры; чем обширнее иссечение, тем больше степень вмешательства в их функцию. Именно поэтому резекция с сохранением чувствительности нервных окончаний приобрела популярность.
При радикальной гистерэктомии без сохранения чувствительности нервных окончаний удаляются парасимпатические и симпатические нервные волокна, идущие к мочевому пузырю и уретре, а также ткани парацервикальной, паравагинальной и кардинальной связок. Сначала мочевой пузырь может оказаться гипертоническим, с уменьшенной емкостью, повышенным давлением в покое и увеличенным объемом остаточной мочи. Многие пациентки испытывают трудности с началом мочеиспускания и теряют ощущение наполненности мочевого пузыря. У всех пациенток будет присутствовать та или иная степень дисфункции мочевого пузыря, и до 50% пациенток будут страдать от значительной дисфункции мочевого пузыря после обычной радикальной гистерэктомии.
- Лечение мочевого пузыря. Подходы к ведению пациенток после операции на мочевом пузыре достаточно разнообразны. Продолжительность катетерного дренирования, надлобкового по сравнению с трансуретральным, значение самокатетеризации и значение цистометрических исследований — все эти вопросы уже обсуждались, о чем писали Bandy и соавт. Они также обнаружили, что у пациенток, которым проводилось послеоперационное дополнительное облучение органов малого таза, значительно чаще мочевой пузырь был сужен и нестабилен, чем у пациенток, у которых проводилось только хирургическое лечение. Правильное лечение мочевого пузыря в первые несколько недель после операции очень важно, чтобы избежать чрезмерной задержки мочи.
Хирурги рекомендуют выполнять раннее удаление катетера (через 24-72 ч после операции) при наличии свидетельств о нормализации функции мочеиспускания. После удаления катетера остатки мочи исследуются с помощью УЗИ мочевого пузыря (также может использоваться трансуретральная катетеризация). Если остаточный объем мочи не превышает 50-75 мл, а объем спонтанно выведенной мочи больше остаточного объема, то пациентку можно выписать без постоянного катетера. Допущение перерастяжения мочевого пузыря, особенно в ранний послеоперационный период, может привести к вялому (атоническому) мочевому пузырю вследствие растяжения и декомпенсации мышцы-сжимателя, продлению дисфункции мочевого пузыря с большим объемом остаточной мочи и вероятности развития мочевых инфекций.
Пациенток с недостаточным остатком после мочеиспускания лучше всего лечить с помощью прерывистой самокатетеризации или длительного дренирования постоянным катетером в течение нескольких недель, прежде чем попытаться его удалить. Если отмечен серьезный эпизод перерастяжения мочевого пузыря, следует восстановить непрерывное дренирование катетером, иногда на 1-2 нед, в надежде, что удастся избежать необратимого нарушения функции мочевого пузыря.
При отсутствии предшествующего облучения таза ишемия мочевого пузыря и везиковагинальный свищ являются нечастыми осложнениями. Везико-вагинальные свищи возникают менее чем у 1% пациентов. Почти одна треть свищей мочевыводящих путей после операции заживает самопроизвольно по сравнению с отсутствием такового заживления в случае проведения адъювантной лучевой терапии.
- Лечение уретры. В 1895 г. доктор Clark из университетской клиники Университета Johns Hopkins опубликовал одно из первых описаний радикальной гистерэктомии при раке шейки матки. Sampson, работавший в это время в том же учреждении, признал, что травма мочеточника является самой серьезной проблемой, связанной с этой процедурой. Его публикации об анатомии и кровоснабжении мочеточника, а также о связи между мочеточником и гинекологическими заболеваниями являются классическими и остаются актуальными по сей день. Деваскуляризация и ишемический некроз стенки терминального отдела мочеточника оказались одним из самых серьезных последствий, о чем сообщил Wertheim. В своем исследовании Meigs зафиксировал 12,5% случаев значительных осложнений со стороны мочеточника, включая 8,5% случаев уретровагинальных свищей и 4% случаев стриктуры мочеточника.
В течение многих лет хирурги-гинекологи пытались снизить частоту осложнений со стороны мочеточников с помощью специальных методик. Хирурги из Югославии снизили частоту мочеточниковых свищей до 2% после первичной радикальной операции, поместив иссеченный тазовый мочеточник на внутреннюю (перитонеальную) поверхность тазовой брюшины и сохранив латеральную брыжейку терминального отдела мочеточника. Green и соавт. предложили вывести терминальный отдел мочеточника из скопившейся жидкости в забрюшинном пространстве, подшив его к облитерированной гипогастральной артерии.
Мы считаем, что при нормальном, необлученном мочеточнике частота мочеточниковых свищей и постоянных стенозов может быть <1% при тщательном интраоперационном ведении пациентки технически грамотным хирургом, который может предотвратить травму сосудов периуретральной оболочки и травму мышечной оболочки мочеточника.
2. Венозный тромбоз и легочная эмболия. Пациентки, перенесшие радикальную операцию на органах малого таза, соответствуют компонентам триады Вирхова и подвержены высокому риску развития венозного тромбоза нижних конечностей и тромбоэмболических явлений. Такие факторы, как послеоперационное изменение свертываемости крови, повреждение венозной стенки и венозный стаз, являются характерными особенностями данного вида хирургического вмешательства. В частности, при тазовой лимфаденэктомии неизбежна некоторая травматизация стенки вены во время мобилизации сосуда и резекции прилежащей лимфатической ткани.
Длительная иммобилизация нижних конечностей во время продолжительной оперативной процедуры приводит к интраоперационному венозному застою и образованию тромбов. Данные исследований свидетельствуют о том, что послеоперационный тромбоз нижних конечностей является результатом хирургической процедуры в более чем 50% случаев.
Усилия по снижению частоты этого осложнения изначально предусматривают профилактическое применение низкой дозы гепарина, 5000 ЕД подкожно, 3 раза в сутки, за 2 ч до операции и далее каждые 8 ч в течение последующих 5 послеоперационных дней. Используя только периоперационный гепарин, Kakkar и соавт. обнаружили, что частота ТГВ снизилась с 24,6% в контрольной группе без лечения до 7,7% в группе с лечением гепарином. В нашей практике мы используем прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей, начиная с операционного стола и до выписки.
У пациенток с очень высоким риском мы добавляем профилактическую дозу НМЕ Примерно у 3-5% пациенток со скрытым венозным тромбозом нижних конечностей развивается ТЭЛА, причем более чем в половине случаев эмболия легочной артерии приводит к летальному исходу.
3. Невропатия. Обзор Hoffman и соавт. показал, что повреждение нервов как осложнение после радикальной гистерэктомии встречается нечасто. К нервам, подверженным риску травмы, относятся бедренный, запирательный, малоберцовый, седалищный, бедренно-половой, подвздошно-паховый, подвздошно-гипогастральный, латеральный кожный нерв бедра и половой нерв. Знание анатомического расположения этих нервов в операционном поле, осторожная хирургическая техника при рассечении и обеспечении гемостаза, тщательное размещение самоудерживающихся ранорасширителей и осторожное расположение пациентки в опорах для ног предотвращают большинство травм нервов.
Повреждение запирательного нерва может привести к затруднению аддукции нижней конечности. Повреждения запирательного нерва являются наиболее распространенными неврологическими травмами, и чаще всего они возникают во время удаления запирательных лимфатических узлов из запирательной ямки. Если нерв перерезан, его можно восстановить, как описано Васильевым или с привлечением нейрохирургов. К счастью, большинство травм нервов не связаны с серьезной или полной инвалидностью.
4. Дисфункция прямой кишки. Несмотря на то что дисфункция мочевого пузыря встречается гораздо реже, чем дисфункция мочеиспускательного канала, после радикальной гистерэктомии может возникнуть как острая, так и хроническая дисфункция прямой кишки. Ректальная дисфункция характеризуется затрудненной дефекацией, потерей позывов к дефекации и запорами. Barnes и соавт. сообщили, что послеоперационная аноректальная манометрия была аномальной у всех пациенток, перенесших радикальную гистерэктомию. Это было обусловлено нарушением функционирования спинномозговых рефлекторных дуг, контролирующих опорожнение прямой кишки, возможно, в результате частичной денервации прямой кишки. Радикальная операция с сохранением чувствительности нервных окончаний, как мы надеемся, сократит и уменьшит частоту этого осложнения.
5. Инфекция. Традиционно пациентки получали антибиотики только в случае возникновения послеоперационной инфекции. Однако антибиотикопрофилактика была связана с уменьшением частоты фебрильной симптоматики и серьезных инфекций у женщин, перенесших радикальную абдоминальную гистерэктомию. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия с охватом как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов оказалось полезным дополнением к инструментарию хирурга. Мы используем однокомпонентные антибиотики широкого спектра действия непосредственно перед операцией. Если, несмотря на применение профилактических антибиотиков, возникает вторичная инфекция, проводится анализ соответствующих бактериальных культур и подбирается антибактериальная терапия, специфичная для конкретной бактерии.
е) Экзентерация органов малого таза. Большинство смертей, связанных с раком шейки матки, происходит из-за рецидива или персистирования заболевания в малом тазу. У женщин с персистирующим или рецидивирующим раком шейки матки вскоре после открытой операции или лучевой терапии может быть рассмотрена возможность проведения операции по жизненным показаниям или лучевой терапии, если это необходимо. Очень важно провести биопсию для подтверждения наличия заболевания, особенно у женщин, которым была проведена лучевая терапия, поскольку ее последствия могут сохраняться в течение нескольких месяцев после завершения. Кроме того, для выявления локализации и степени распространения заболевания может быть полезна визуальная диагностика, включая МРТ, КТ или позитронно-эмиссионную томографию.
Основным методом лечения рецидивирующего рака шейки матки в центральной части, возникающего после первоначальной операции или лучевой терапии, традиционно является экзентерация органов малого таза. Впервые экзентерацию описал Brunschwig в 1948 г. Это сверхрадикальная процедура, которая включает удаление еп Ыос мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища, включая опухоль. Разновидности тотальной экзентерации включают переднюю экзентерацию (при которой оставляют прямую кишку) и заднюю экзентерацию (при которой сохраняют нижние мочевые пути). Дополнительно экзентерацию органов малого таза подразделяют на супралеваторную, при которой сохраняется большая часть тазового дна, и инфралеваторную, при которой разделяются мышцы levator ani и удаляется вся или большая часть вульвы.
У женщин, перенесших тазовую экзентерацию с негативными краями опухоли, доля излечения составляет около 50%. Однако, если в процесс вовлечены хирургические края опухоли, долгосрочная выживаемость составляет всего 10%. Вопрос об экзентерации рассматривается, если у пациентки имеется центрально расположенный рецидив без признаков метастатического распространения. Предоперационное обследование включает биопсию и визуальную диагностику для подтверждения рецидива и оценки наличия метастазирования. Даже среди женщин, у которых до операции результаты метастатического обследования были отрицательными, у одной трети на момент хирургического обследования будет обнаружена нерезектабельная болезнь, обусловленная либо метастазами, либо поражением боковых стенок таза.
Помимо клинических характеристик, связанных с заболеванием пациентки, при рассмотрении вопроса об экзентерации таза следует учитывать такие факторы, как возраст, состояние работоспособности и сопутствующие заболевания. Принимая во внимание радикальный характер операции, необходимо провести соответствующее медицинское и кардиологическое обследование, чтобы убедиться в способности пациентки перенести процедуру. У женщин с избыточной массой тела или ожирением время операции увеличивается, а также повышается частота раневых осложнений.
1. Позиционирование пациентки и подготовка к операции. Перед операцией следует тщательно обсудить с анестезиологической бригадой степень иссечения, чтобы во время процедуры были доступны соответствующее реанимационное оборудование и препараты крови. Необходимо иметь в наличии от 3 до 6 единиц крови, а также тромбоциты и СЗП. Кроме того, для проведения быстрой реанимации в большом объеме необходимо получить соответствующий сосудистый доступ. Следует использовать устройства для секвенциальной компрессии и фармакологическую профилактику глубокого венозного тромбоза. Следует также назначить профилактическую антибиотикотерапию.
Пациентку укладывают в положение для дорсальной литотомии, чтобы был обеспечен доступ как к промежности, так и к брюшной полости. Как и при радикальной гистерэктомии, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать травмы нервных окончаний или сосудов нижних конечностей. Пациентку подготавливают и накрывают хирургической простыней от уровня сосков до середины бедра, чтобы обеспечить доступ к брюшной полости и промежности. Для того чтобы свести к минимуму операционное время, две бригады могут работать одновременно — в брюшной полости и на этапе промежности.
2. Хирургический подход. Если планируется тотальная экзентерация с промежностным этапом, анус зашивается до разреза брюшной полости. Доступ в брюшную полость осуществляется либо через лапаротомию, либо с помощью лапароскопической или роботизированной платформы. Независимо от платформы, этапы процедуры остаются одинаковыми. Брюшная полость и таз осматриваются на наличие признаков метастазирования, а биопсия подозрительных лимфатических узлов при необходимости отправляется на анализ замороженного среза.
Если никаких признаков метастазирования не выявлено, процедура начинается со вскрытия боковых стенок таза с обеих сторон. Далее раскрываются аваскулярные пространства таза. За счет брюшины латеральнее медиальной пупочной связки открывается доступ к паравезикальному пространству. Параректальное пространство расположено между внутренней подвздошной артерией и мочеточником. Рассечение этого пространства осуществляется в заднем направлении к крестцу. Идентифицируются внутренние подвздошные сосуды, в зависимости от планируемого объема рассечения переднее разветвление внутренних подвздошных артерий может быть перевязано.
Мочеточники скелетируются, клипируются и рассекаются вблизи уровня верхнего края входа в таз. Для облегчения реконструкции мочевыводящих путей следует выделить здоровый сегмент мочеточника, который ранее не подвергался облучению.
Сигмовидная кишка подбирается и рассекается хирургическим степлером на уровне верхнего края входа в таз. Кровоснабжение левой ободочной кишки, включая левую ободочную артерию, сохраняют. В этом месте дистальный ректосигмоидный отдел ободочной кишки подтягивается кпереди и выделяется крестцово-копчиковая область. Брыжейка прямой кишки, включая верхнюю прямокишечную артерию, перевязывается и отделяется. В случае тотальной экзентерации с промежностным этапом диссекция проводится до копчика, однако, если планируется супралеваторная экзентерация, диссекция планируется с учетом достаточного края опухоли. При необходимости можно удалить всю прямую кишку и выполнить колоанальный анастомоз, но сохранение как можно большего объема прямой кишки (даже 1-2 см) улучшит работу кишечника и снизит вероятность возникновения ректального анастомотического свища.
Затем внимание переключается на переднюю часть — необходимо обеспечить доступ к пространству Ретциуса. Это достигается путем продолжения рассечения паравезикального пространства медиально, пока не будет достигнут мочевой пузырь. Он рассекается от задней поверхности лобкового симфиза. Следует соблюдать осторожность при диссекции вблизи лонного сочленения, чтобы избежать кровотечения из сплетения Санторини. Если планируется супралеваторное рассечение, урологический катетер удаляется, а уретра перевязывается и разделяется. В случае если планируется промежностный этап, уретра отсекается от лобковой кости.
После завершения брюшно-тазовой диссекции начинается промежностный этап (если он запланирован). Хирург или отдельная хирургическая бригада очерчивает планируемую область резекции, и производится разрез промежности. Рассечение проводится через подкожную клетчатку и мускулатуру до тех пор, пока разрез не встретится с резецированным тазом. После высвобождения всех связок образец ткани удаляется через промежность.
Реконструкция таза включает комбинацию отведения мочи и кишечника, а также коррекцию тазовых дефектов. При тотальной экзентерации с промежностным этапом дефект промежности большой и первичное закрытие часто связано с расхождением краев раны и грыжей. По этой причине для реконструкции обычно используются кожно-мышечные лоскуты тонкой мышцы и прямой мышцы живота. У пациенток, перенесших супралеваторную экзентерацию, кожно-мышечные лоскуты также можно использовать для создания неовлагалища.
В зависимости от типа проведенной резекции и предпочтений пациента и хирурга используется отведение содержимого мочевого пузыря и кишечника. Для отведения мочи используется идеальный кондуит или метод постоянного отведения мочи. Отведение толстой кишки с помощью одноствольной колостомы обычно используется у пациенток, перенесших тотальную экзентерацию. Кроме того, при использовании двуствольной влажной колостомы моча собирается в дистальном сигмовидном отделе, обособленном от функционального отдела толстой кишки. При этом типе отведения кал и моча выводятся в одну и ту же стому.
Продолжительность операции при экзентерации может достигать 8 ч, при этом средняя кровопотеря составляет 3 л. После операции пациентки находятся в стационаре от 2 до 3 нед и часто нуждаются в интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. Риск периоперационной смертности составляет 5-10%, а риск осложнений приближается к 50%. К числу распространенных послеоперационных осложнений относятся инфекция (40%), кишечная непроходимость (22%) и свищ (23%).
ж) Резюме. Со времени первого описания радикальной гистерэктомии было достигнуто множество усовершенствований в методике операций и оценке лимфатических узлов. За последние 75 лет частота осложнений после радикальной гистерэктомии снизилась, а выживаемость увеличилась. За этот период хирургическое лечение приобрело максимальную клиническую ценность и в настоящее время считается основным методом лечения ранней инвазивной формы рака шейки матки. По мере углубления понимания природы рака шейки матки радикальность хирургического вмешательства еще больше изменилась, что позволило использовать варианты, сохраняющие фертильность, и снизить частоту осложнений. Кроме того, биопсия СЛУ уменьшила вероятность возникновения хирургических осложнений при лимфаденэктомии.
Ключевые моменты:
- В США большинство женщин с раком шейки матки на стадиях IB1, IB2 и IIA1 по классификации FIGO (2018) подвергаются радикальному хирургическому лечению. Пациентки с крупными опухолями более высокой стадии обычно получают радикальную химиолучевую терапию. Пациентки с низким хирургическим риском также обычно проходят курс облучения с химиосенсибилизацией. Дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки и в редких случаях свищи возникают как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии. Хирургические осложнения обычно возникают в периоперационном периоде, в то время как осложнения и побочные эффекты после лучевой терапии часто бывают отсроченными и продолжительными.
- Оценка лимфатических узлов может быть выполнена либо с помощью алгоритма картирования СЛУ, либо путем лимфаденэктомии. Если планируется биопсия СЛУ, она должна проводиться в соответствии с алгоритмом Национальной онкологической сети США.
- Рак шейки матки преимущественно связан с вирусом папилломы человека и является плоскоклеточным. В настоящее время аденокарцинома встречается все чаще и составляет от 20 до 50% случаев рака. Железисто-плоскоклеточный, светлоклеточный и мелкоклеточный нейроэндокринный типы рака встречаются нечасто.
- Необходимо провести тщательное и всестороннее исследование стадии заболевания. Такая оценка степени заболевания имеет решающее значение для планирования лечения и прогноза. Такие методы визуализации, как КТ, МРТ и позитронно-эмиссионная томография, дают очень важную информацию для планирования лечения и включены в последнюю версию руководства FIGO по стадированию рака шейки матки.
- У пациенток, желающих провести лечение с сохранением фертильности, допустима только конизация шейки матки (с отрицательным краем опухоли) и только на стадии IA1 без инвазии лимфоваскулярного пространства. Конизация с картированием СЛУ приемлема для стадии заболевания IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства, стадии IA2 и в очень избранных случаях стадии IB1. Некоторым женщинам со стадией IA2, или IB1, или IB2 может быть предложена радикальная трахелэктомия с картированием СЛУ или тазовая лимфаденэктомия.
- Пациенткам со стадией заболевания IA1 без инвазии лимфоваскулярного пространства, не желающим в будущем иметь детей, подходит простая гистерэктомия. Женщинам со стадией IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства или стадией IA2 рекомендуется модифицированная радикальная гистерэктомия (тип В) с тазовой лимфаденэктомией или картированием СЛУ. Женщинам со стадией заболевания IB1 или IIA1 следует выполнить радикальную гистерэктомию типа С1 с иссечением тазовых лимфатических узлов или картированием СЛУ.
- Радикальная операция при раке шейки матки требует подготовки, опыта и хорошей сопутствующей поддержки, которая подразумевает наличие квалифицированного персонала в операционной, ассистентов хирурга и анестезиологов, а также надлежащей лучевой диагностики и интенсивной терапии. Консультирующие специалисты должны быть постоянной частью управленческой команды.
