Рак эндометрия — самый распространенный гинекологический рак в США. По оценкам Американского онкологического общества, в 2017 г. было зарегистрировано 61 380 случаев заболевания со смертельным исходом у 10 920 человек.
Как следует из показателя смертности, большинство пациенток с раком эндометрия имеют хороший прогноз и часто лечатся только хирургическим путем. Пациентки, у которых диагностирована опухоль высокой степени злокачественности или болезнь на поздней стадии, имеют высокий риск смертности даже при агрессивном лечении. Последние достижения в области хирургического стадирования, такие как картирование СЛУ, направлены на выявление пациенток с повышенным риском рецидива при одновременном снижении вреда хирургического стадирования.
Рак эндометрия можно разделить на две группы с различными результатами выживаемости в зависимости от гистологического типа. Опухоли типа I составляют большинство (90%) всех случаев рака эндометрия и имеют отличный прогноз, особенно если на момент постановки диагноза они локализованы в матке. Эти опухоли характеризуются низкой степенью злокачественности и обычно диагностируются на ранних стадиях. Во многих случаях эти опухоли связаны с неконтролируемым воздействием эстрогенов. Этому способствуют как эндогенные, так и экзогенные источники эстрогенов.
Опухоли II типа составляют остальные 10% случаев рака эндометрия и имеют худший прогноз по сравнению с опухолями I типа. Опухоли II типа включают серозную, светлоклеточную, карциносаркому и высокозлокачественный рак эндометрия и при постановке диагноза часто имеют позднюю стадию заболевания. Для большинства опухолей II типа факторы риска развития опухолевого процесса не определены.
Опухоли типов I и II формируются посредством различных молекулярных путей, молекулярные характеристики этих двух классов опухолей уникальны. Опухоли I типа чаще демонстрируют микросателлитную нестабильность, а также нарушенное функционирование генов PTEN, PIK3CA, KRAS, ARID1A и CTNNB1. Серозные опухоли II типа чаще демонстрируют инактивацию белка р53 и амплификацию гена HER2/neu.
Недавно завершенный проект «Атлас ракового генома» выявил новые подгруппы рака эндометрия, основанные на геномных, а не на гистологических критериях. Эти подгруппы могут предсказать прогноз и лечение в будущем. Предлагаемые подгруппы включают ультрамутированные опухоли (мутированный ген POLE), гипермутированные опухоли с микросателлитной нестабильностью, опухоли групп CN-low (нарушение копийности низкой степени) и CN-high (нарушение копийности высокой степени).
Опухоли с мутацией гена POLE особенно интригуют, поскольку эти опухоли часто имеют гистологию II типа, но при этом имеют лучший исход, чем можно было бы ожидать, основываясь только на гистологии. Будущие исследования, мы надеемся, позволят определить, как эти геномные результаты могут быть учтены при планировании лечения.
Лечение рака эндометрия неуклонно развивалось в течение последних нескольких десятилетий. В 1988 г. FIGO изменила систему стадирования с клинической на хирургическую. Это обновление отразило более глубокое понимание роли хирургии в лечении рака эндометрия. Лучевая терапия перешла от первичного лечения к адъювантной терапии для пациенток с высоким риском рецидива заболевания. Минимально инвазивная хирургия стала предпочтительным хирургическим подходом для большинства пациенток. В последнее время возникли разногласия ио поводу ценности лимфаденэктомии и соответствующей роли химиотерапии.
В целом эти изменения привели к улучшению качества жизни многих пациенток и повышению показателей выживаемости (табл. 1).
а) Стадирование. Система хирургического стадирования рака эндометрия FIGO была в последний раз обновлена в 2009 г. (табл. 2). Пациентки с инвазией в миометрий <50% (стадия IA) имеют более благоприятные прогнозы по сравнению с пациентками с инвазией 50% и более (стадия IB). Поскольку пациентки с заболеванием, ограниченным эндометрием, имеют такие же исходы, как и пациентки с инвазией <50%, подклассификация пациенток без инвазии была исключена в последней обновленной версии классификации. Аналогично пациентки с опухолями, распространяющимися на эндоцервикальные железы, но не на строму шейки матки, не были включены в классификацию II стадии из-за отсутствия прогностической значимости.
В руководстве по стадированию 2009 г. к II стадии отнесены только пациентки с инвазией в строму шейки матки (рис. 1).
Рисунок 1. Хирургические стадии рака эндометрия
Наиболее значительные изменения в классификации FIGO произошли для пациенток с III стадией заболевания. Наличие положительной цитологии перитонеальной жидкости было исключено из руководства из-за отсутствия прогностической ценности, особенно у пациенток с низким риском. Цитологическая оценка перитонеальных смывов больше не является частью стадирования, однако Национальная комплексная онкологическая сеть США по-прежнему рекомендует включать их в хирургическое стадирование. Сбор перитонеальных смывов остается на усмотрение хирурга. В качестве критерия для стадии IIIB заболевания к растяжению влагалища добавлено растяжение параметрия.
Учитывая более низкую выживаемость пациенток с метастазами в парааортальных лимфатических узлах по сравнению с метастазами только в тазу, стадия ШС была дополнительно разделена на стадию IIIC1 (метастазы в тазовых лимфатических узлах) и стадию HIC2 (метастазы в парааортальных лимфатических узлах). Саркома матки в обновленной версии FIGO 2009 г. была отделена от других новообразований матки (табл. 3) в связи с различиями в характере распространения по сравнению с эндометриоидными опухолями.
Саркома матки включает лейомиосаркому, эндометриальную стромальную саркому, аденосаркому и недифференцированную саркому. Карциносаркомы, также известные как злокачественные смешанные мюллеровы опухоли и ранее относимые к категории сарком, теперь включаются в состав рака эндометрия из-за сходства в характере распространения и молекулярных особенностях.
б) Прогностические характеристики. Прогностические характеристики рака эндометрия хорошо известны (табл. 4). Как упоминалось ранее, гистологические особенности, степень злокачественности опухоли, глубина инвазии в миометрий, стромальная инвазия в шейку матки, распространение в лимфатические узлы и/или отдаленные участки влияют на прогноз развития опухоли. Не менее важны другие характеристики, такие как возраст и наличие инвазии в лимфососудистое пространство.
Пациентки с I стадией заболевания, более старшего возраста и с сочетанием трех маточных факторов риска (степень злокачественности 2 или 3, глубокая инвазия в миометрий и наличие инвазии в лимфососудистое пространство) составляют подгруппу пациенток с высоким промежуточным риском рецидива, у этих пациенток может отмечаться положительный эффект от хирургического стадирования и/или адъювантной терапии. В исследовании, проведенном Keys и соавт., высокий промежуточный риск определялся среди пациенток: а) в любом возрасте с тремя факторами риска; б) в возрасте ≥50, но <70 лет с минимум двумя факторами риска; в) в возрасте ≥70 лет с минимум одним фактором риска.
Послеоперационная терапия подбирается в зависимости от этих факторов риска, но прогноз у пациенток с промежуточным риском остается хуже, чем у пациенток с низким риском, несмотря на вспомогательную терапию.
в) Гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия отличается чрезмерной пролиферацией ткани, выстилающей внутреннюю часть матки. Во многих случаях гиперплазия возникает из-за избыточного или неконтролируемого воздействия эстрогенов. Традиционно гиперплазия эндометрия характеризуется в соответствии с четырехуровневой иерархией. Kurman описал простую гиперплазию с атипией или без нее и сложную гиперплазию с атипией или без нее. Простая гиперплазия характеризуется увеличенным количеством желез при их незначительной концентрации, в то время как сложная гиперплазия демонстрирует скопление или разрастание желез и неровные границы.
Атипическая гиперплазия характеризуется атипичными клеточными изменениями, включая увеличенные ядра, повышенную митотическую активность и потерю ядерной полярности. Mutter и соавт. впоследствии охарактеризовали предзлокачественные поражения эндометрия как интраэпителиальную неоплазию эндометрия (ИНЭ), используя полуколичественный морфометрический анализ, который отличает ИНЭ от поражений более низкого риска, обозначаемых как доброкачественная гиперплазия эндометрия. Эта двухуровневая система представляется более репрезентативной и предсказуемой в отношении злокачественности, однако она еще не стала общепринятой.
Согласно ВОЗ (2014), «цитологическая атипия, наложенная на гиперплазию эндометрия, определяет атипическую гиперплазию/интраэпителиальную неоплазию эндометрия» (табл. 5).
В обеих системах классификации опасность развития злокачественной опухоли увеличивается при наличии гистологических особенностей повышенного риска. В классическом исследовании с участием 170 ранее не получавших лечения женщин с гиперплазией эндометрия Kurman отметил, что рак развился у 1% пациенток с простой гиперплазией без атипии, у 3% пациенток со сложной гиперплазией без атипии, у 8% пациенток с простой гиперплазией в сочетании с атипией и у 29% пациенток со сложной гиперплазией в комбинации с атипией в течение 13 лет наблюдения.
Аналогичные показатели злокачественной трансформации наблюдались при ИНЭ, которая примерно соотносится со сложной атипической гиперплазией по четырехуровневой системе.
Гистерэктомия является наиболее предпочтительным методом лечения у пациенток со сложной гиперплазией в комбинации с атипией/ИНЭ, претендующих на хирургическое вмешательство и не желающих сохранять фертильность. При этом минимально инвазивный подход предпочтительнее абдоминальной гистерэктомии. Влагалищная гистерэктомия считается целесообразным подходом, если не планируется исследование лимфатических узлов; этот способ следует применять к пациенткам, которые недостаточно здоровы, чтобы перенести общую анестезию, но при этом не подходят для гормональной терапии. Учитывая риск сопутствующей злокачественной опухоли, супрацервикальная гистерэктомия и морцелляция не подходят. Пациенткам в постменопаузе рекомендуется оофорэктомия, в то время как у женщин в пременопаузе возможно сохранение яичников.
Инвазивная карцинома выявляется у 40% пациенток со сложной гиперплазией в комбинации с атипией, подвергшихся гистерэктомии. Хотя у большинства этих пациенток будет диагностирован рак с низкой степенью риска, у небольшой доли будут выявлены признаки высокого риска, требующие оценки состояния лимфатической системы. В своем исследовании Costales и соавт. показали, что у 37% пациенток с ИНЭ при предоперационном взятии материала был выявлен инвазивный тип рака в последней стадии. Из них у 20% имелись признаки высокого риска злокачественности, включая серозную гистологию, инвазию в лимфососудистое пространство или инвазию в миометрий более чем на 50%. Учитывая этот риск, пациенткам с диагнозом ИНЭ следует проводить биопсию по замороженному срезу матки во время гистерэктомии для определения необходимости лимфаденэктомии.
Пациентки с ИНЭ, которым проводится гистерэктомия без участия гинеколога-онколога, способного выполнить немедленную лимфаденэктомию, могут в качестве повторной процедуры пройти хирургическое стадирование, если при окончательном патоморфологическом исследовании будут выявлены признаки высокого риска злокачественности. Учитывая потенциальную необходимость лимфаденэктомии во время первичной операции, следует рассмотреть возможность предоперационного направления к онкогинекологу на консультацию.
Пациенткам с ИНЭ или низкодифференцированным раком эндометрия, которые хотят сохранить фертильность, можно предложить консервативное лечение с помощью прогестиновой терапии. В руководстве Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений США в качестве одного из вариантов лечения указана прогестиновая терапия, которая включает высокодозированные пероральные препараты, такие как мегестрола ацетат (от 40 до 200 мг/сут), медроксипрогестерона ацетат (от 10 до 20 мг/сут) и внутриматочная спираль с левоноргестрелом. Пациентки должны проходить повторное взятие проб эндометрия каждые 3-6 мес до разрешения проблемы или проведения гистерэктомии в связи с прогрессированием заболевания или неспособностью устранить симптоматическое кровотечение.
В систематическом обзоре, проведенном Gunderson и соавт., две трети пациенток с ИНЭ и 50% пациенток с раком эндометрия 1-й степени дали полный ответ на терапию прогестинами. Медиана времени до ответа составила 6 мес, однако в ходе наблюдения рецидив наблюдался у одной трети пациенток. Более чем у одной трети пациенток после успешного завершения терапии родились здоровые дети (табл. 6).
Перед началом терапии прогестинами пациентки должны пройти тщательное обследование. Оно включает УЗИ, если изначально была проведена только биопсия для подтверждения гистологии низкого риска, и МРТ для исключения поражения миометрия. Для исключения других факторов, препятствующих успешному наступлению беременности, необходимо пройти обследование на предмет бесплодия. Пациентки с инвазивным типом рака также должны пройти дополнительную визуальную диагностику, чтобы исключить метастазирование в отдаленные органы. Пациентки также должны быть тщательно проконсультированы о небольшом риске прогрессирования заболевания во время консервативной терапии, чтобы сопоставить этот риск с репродуктивными целями, особенно если в течение года лечение было безуспешным.
Пациенток с ожирением следует консультировать о важности снижения массы тела и направлять на соответствующую программу и для оценки возможности проведения бариатрической операции по снижению массы тела.
г) Хирургическое лечение рака эндометрия. Гистерэктомия является радикальным вариантом лечения рака эндометрия. С помощью хирургического стадирования можно определить степень заболевания, прогноз и план послеоперационного лечения. Хирургическое стадирование предполагает оценку перитонеальной полости. Пациенткам в постменопаузе, с опухолями II типа или с метастатическим заболеванием также следует проводить двустороннюю сальпингоофорэктомию; молодым пациенткам с опухолями I типа предлагается сохранить яичники, однако при обсуждении следует сообщить, что яичник является потенциальным местом метастазирования.
Степень и подход к оценке тазовых и парааортальных лимфатических узлов остаются нерешенными, а последние достижения в области картирования СЛУ рассматриваются как новый возможный стандарт лечения. В настоящее время предпочтение отдается минимально инвазивному подходу, если это возможно и не представляет опасности. Подробное описание общих методов открытой, лапароскопической и роботизированной гистерэктомии представлено в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Подход к хирургическому стадированию рака эндометрия основан на характере распространения заболевания, который различается для опухолей I и II типов. Опухоли I типа первоначально распространяются путем непосредственного прорастания в миометрий, а затем в соседние структуры, такие как лимфатические узлы, шейка матки, влагалище или параметрий. Отдаленное метастазирование в легкие, печень или брюшинную полость обычно происходит на поздних стадиях этого процесса или при рецидиве заболевания. Лимфогенное распространение остается наиболее важным фактором как для прогнозирования, так и для подбора адъювантной терапии.
Риск лимфогенного распространения определяется несколькими факторами, включая класс опухоли, глубину инвазии в миометрий, диаметр опухоли и наличие инвазии в лимфососудистое пространство.
К сожалению, большинство из этих факторов невозможно достоверно определить до операции.
Существует несколько стратегий для определения необходимости лимфаденэктомии у пациенток с опухолями I типа. Хирурги могут выполнять полную тазовую лимфаденэктомию с парааортальной лимфаденэктомией или без нее всем пациенткам с опухолями I типа, осознавая, что у большинства пациенток лимфатические узлы будут не поражены и, следовательно, при таком подходе лечение будет избыточным. Лимфаденэктомия повышает риск развития лимфедемы нижних конечностей, которая может негативно повлиять на качество жизни, поэтому ее следует по возможности свести к минимуму. Для того чтобы снизить этот риск, хирурги могут дождаться окончательных результатов гистопатологического исследования, чтобы определить необходимость применения лучевой терапии в послеоперационном периоде или возвращения в операционную для лимфаденэктомии.
Однако этот подход также не идеален, поскольку повышается вероятность того, что при отказе от второй операции пациентка получит токсическое облучение таза. В качестве третьего варианта можно рассмотреть получение интраоперационного замороженного среза с оценкой факторов высокого риска для определения необходимости иссечения лимфатических узлов. Наконец, можно рассмотреть возможность картирования СЛУ, о чем пойдет речь ниже.
Опухоли II типа распространяются по механизмам, описанным выше, но могут также проникать в полость брюшины подобно раку яичников, особенно при серозной гистологии. Эти опухоли с большей вероятностью распространяются на брюшину или отдаленные участки, даже если первичная опухоль небольшая или с минимальной инвазией в миометрий. Именно поэтому всем пациенткам с опухолями II типа следует проводить тазовую и парааортальную лимфаденэктомию независимо от особенностей матки. Использование СЛУ-картирования при опухолях II типа (в отличие от опухолей I типа) менее обосновано. Пациенткам с опухолями II типа также следует проводить биопсию сальника, поскольку риск скрытого распространения опухоли в сальник составляет от 5 до 25%.
В свете их сомнительной прогностической ценности диагностика перитонеальных смывов выполняется по усмотрению хирурга во время операции по поводу рака эндометрия. Транстубарное распространение опухолевых клеток часто происходит у пациенток, перенесших диагностическую гистероскопию и/или установку маточных манипуляторов. Однако в этих условиях перитонеальное распространение опухолевых клеток, как было показано, не ведет к негативным последствиям. В метаанализе, проведенном Wethington и соавт., положительная цитология не была напрямую связана с риском рецидива у пациенток с низким риском заболевания. Для пациенток с высоким риском заболевания, таких как опухоли II типа или пациенток с другими признаками регионарного метастазирования, положительная цитология может сохранять прогностическое значение.
Неясно, как эти результаты должны повлиять на рекомендации по лечению сегодня, когда многие пациенты высокого риска получают системную химиотерапию независимо от статуса перитонеальных смывов.
1. Периоперационная диагностика и подготовка. Учитывая связь между ожирением и раком эндометрия, многие пациентки могут иметь другие сопутствующие заболевания, которые повлияют на исход хирургического вмешательства. Сердечно-сосудистые заболевания, морбидное ожирение, ночное апноэ и диабет часто встречаются у пациенток с раком эндометрия. Эти заболевания должны быть выявлены и скорректированы до операции, чтобы снизить риск периоперационных осложнений. Помимо исключения сопутствующих заболеваний, пациенты должны быть обследованы на наличие признаков и симптомов метастатической болезни. Такие симптомы, как боль в животе, изменения в работе кишечника или мочевого пузыря, отеки нижних конечностей, вздутие живота, чувство быстрого насыщения, кашель и одышка, должны стать поводом для дальнейшего обследования.
Пациенткам с опухолями I типа не требуется никакого визуального обследования, кроме рентгенографии органов грудной клетки, чтобы исключить метастазы в легких, если симптомы или результаты обследования не вызывают подозрений. У пациенток с морбидным ожирением оценить размер матки может быть сложно. УЗИ может быть назначено, чтобы определить, позволит ли размер матки провести ее влагалищное удаление во время малоинвазивной операции. Пациентки с опухолями II типа должны пройти КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза до операции, как и пациентки с тревожными симптомами, выявленными при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Пациенткам с серозной гистологией следует назначить определение уровня СА-125 в сыворотке крови. Наконец, следует расспросить пациенток об их семейном онкологическом анамнезе, чтобы определить наличие синдрома Линча.
Для профилактики ВТЭ перед введением анестезии рекомендуют использовать устройства для секвенциальной компрессии, а также назначают гепарин подкожно в объеме 5000 ЕД/мл. Это существенно не увеличит риск интраоперационного кровотечения. Для стадирования рака эндометрия подготовка кишечника больше не проводится. Во многих случаях неподготовленная толстая кишка легче поддается манипуляциям, что позволяет избежать интраоперационного обезвоживания, вызванного подготовкой кишечника. Перед операцией пациенткам проводится соответствующая антибактериальная профилактика с учетом массы тела.
2. Гистерэктомия. Если нет подозрений на инвазию шейки матки, пациенткам с раком эндометрия рекомендуется проводить экстрафасциальную гистерэктомию, предпочтительно с использованием минимально инвазивного подхода. Абдоминальный доступ применяется только у пациенток с медицинскими противопоказаниями к лапароскопии (например, тяжелая легочная недостаточность, исключающая инсуффляцию), слишком большой маткой для ее удаления через влагалище, богатым хирургическим анамнезом, исключающим безопасную лапароскопию, или признаками метастатического заболевания брюшины, выявленного на предоперационной диагностике.
Если гистерэктомия проводится путем лапаротомии, хирург должен тщательно осмотреть поверхности брюшины, сальника и диафрагмы на наличие признаков поражения брюшины при входе в брюшную полость. Несмотря на сомнительную прогностическую значимость, связанную с положительной цитологией, в зависимости от желания хирурга можно получить перитонеальные смывы. После завершения осмотра брюшины и подготовки операционного поля с помощью самоудерживающегося ранорасширителя боковые стенки таза вскрываются параллельно гонадным сосудам.
Круглые связки следует разделить на боковой стенке таза, а не ближе к матке, чтобы облегчить проведение тазовой лимфаденэктомии. Если картирование СЛУ не проводится, можно расширить параректальное пространство и идентифицировать мочеточники.
При удалении яичников воронко-тазовые связки должны быть удалены на 2 см проксимальнее края нормального яичника, чтобы не допустить развития синдрома остаточного яичника. Если яичники планируется сохранить, для снижения риска развития рака маточных труб следует выполнить оппортунистическую сальпингэктомию, а яичники тщательно обследовать на наличие признаков метастазирования.
После отделения переднего листка широкой связки и освоения пузырно-маточного пространства маточные артерии скелетируются и перевязываются. При перевязке маточных сосудов и кардинальных связок зажимы следует накладывать на латеральный край матки и шейки, а не отводить от тела матки, так как это облегчит экстрафасциаль-ную резекцию. Аналогичный процесс должен быть проведен на последних этапах иссечения тканей при наложении зажимов на маточно-крестцовые связки и шеечно-влагалищное соединение. После завершения кольпотомии следует осмотреть как резецированную шейку матки, так и края влагалища, чтобы убедиться в полной резекции шейки матки.
Если есть сомнения, можно удалить небольшой край влагалища (5 мм) для подтверждения полной резекции шейки матки. Кроме того, во время процедуры хирургам следует избегать рассечения дна шейки матки, поскольку это чревато прорастанием опухоли в полость брюшины. По желанию хирурга может быть выполнено закрытие влагалищной манжеты.
3. Лимфаденэктомия. После завершения гистерэктомии хирург выполняет оценку тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Роль и объем лимфаденэктомии для пациенток с раком эндометрия пока не определены. Далее в этой статье на сайте обсуждаются новые методы картирования СЛУ, а также роль завершающей лимфаденэктомии после неудавшегося двустороннего картирования СЛУ. Если картирование СЛУ не проводится, стратегии оценки лимфатической системы во многом зависят от типа опухоли. Для пациенток с опухолями II типа стандартным подходом остается полная тазовая и парааортальная лимфаденэктомия.
Для определения необходимости выполнения лимфаденэктомии пациенткам с опухолями I типа, которым предстоит гистерэктомия, может быть выполнена биопсия замороженного среза матки. При этом учитывается предсказуемо повышенный риск лимфогенного распространения опухоли при наличии в матке признаков повышенного риска развития онкологического процесса. После удаления матки полученный материал отправляется на патоморфологическое исследование для определения диаметра опухоли, глубины инвазии в миометрий и класса опухоли. Мариани и соавт. обнаружили 5% риск узлового метастазирования у пациенток с опухолями 1-й или 2-й степени <2 см в диаметре с инвазией <50%.
Последующие исследования продемонстрировали отличные результаты лечения в отдаленной перспективе у пациенток, соответствующих критериям Мейо и не подвергавшихся лимфаденэктомии.
При использовании этого подхода частота лимфаденэктомии может быть снижена примерно на 50% у пациенток с опухолями I типа. Критики этого подхода утверждают, что диагностика замороженного среза ненадежна в центрах, где нет патологоанатомов, знакомых с этой техникой.
- Хирургический подход. Если получение достоверных данных после биопсии замороженного среза невозможно или, наоборот, были выявлены признаки высокого онкологического риска, может быть выполнена лимфаденэктомия. Для того чтобы начать тазовую лимфаденэктомию во время лапаротомии, разрезы на широкой связке брюшины продлеваются выше верхнего края входа в таз в направлении белой линии Тольда. Параректальное пространство рассекается методом тупой диссекции между гипогастральными сосудами и мочеточником. Паравезикальное пространство иссекается латеральнее верхних мочепузырных артерий для обнажения узловых коллекторов вдоль боковых стенок таза.
Лимфатические узлы из гипогастрального, наружного подвздошного, запирательного и общего подвздошного коллекторов должны быть удалены с использованием комбинации техники острого рассечения, электрокаутеризации, хирургических зажимов и/или современных энергетических устройств. Сюда входят ткани спереди и медиально от общей подвздошной артерии, спереди и медиально от наружной подвздошной артерии, медиально от наружной подвздошной вены и перед гипогастральной артерией, простирающейся дистально вдоль верхней мочепузырной артерии. Наружная подвздошная вена может быть втянута вентрально с помощью крючка для вен для улучшения визуализации гипогастрального и запирательного лимфатических узлов.
Пространство запирательного нерва должно быть рассечено с помощью тупой диссекции для выявления хода самого нерва, часто это выполняется с использованием аспирационной насадки. Лимфатические узлы перед запирательным нервом следует удалять осторожно, чтобы не повредить вспомогательные запирательные вены, которые могут появиться на дорсальной поверхности наружной подвздошной вены (рис. 2).
Рисунок 2. Правая тазовая лимфаденэктомия
Верхний край диссекции при выполнении тазовой лимфаденэктомии проходит по средней подвздошной артерии. Нижним краем диссекции является точка пересечения вены, огибающей подвздошную кость, с наружной подвздошной артерией. Латеральным краем резекции является поясничная мышца, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить половой нерв во время латеральной резекции пучка наружных подвздошных лимфатических узлов. Медиальным краем резекции является мочеточник, который должен быть оттянут медиально во время резекции гипогастрального лимфатического узла во избежание травмы.
Рассечение левого парааортального лимфатического узла начинается посередине левой общей подвздошной артерии и продолжается выше по латеральной стороне аорты. Разрез брюшины по белой линии Тольда может быть продлен до уровня почечных сосудов для обнажения лимфатического коллектора. Необходимо следить за тем, чтобы не рассекать слишком далеко в латеральном и дорсальном направлениях, чтобы не повредить поясничные артерии, идущие от аорты. Справа рассечение парааортального лимфатического узла выполняется вдоль передней поверхности нижней полой вены. Брыжейка терминального отдела подвздошной кишки может быть оттянута вперед и вправо. Во избежание повреждения правого мочеточника во время отсечения лимфатических узлов от нижней полой вены его следует идентифицировать и втянуть вместе с брыжейкой. Мелкие перфорирующие сосуды многочисленны с обеих сторон, поэтому во время диссекции важен тщательный гемостаз.
Вопрос о верхней границе иссечения парааортального лимфатического узла остается нерешенным. Частота возникновения изолированных метастазов парааортальных лимфатических узлов при отсутствии метастазов тазовых лимфатических узлов составляет приблизительно от 1 до 3%. По этой причине, а также в связи с техническими трудностями выполнения лимфаденэктомии в более высоких отделах у пациенток с ожирением, верхним краем для достаточной диссекции парааортальных лимфатических узлов часто считается уровень, где НБА отходит от аорты. Исследования, проведенные в одном учреждении, позволили предположить более высокую, чем ожидалось, частоту метастазов в парааортальных лимфатических узлах выше НБА, однако в других исследованиях эти данные в большинстве случаев не подтвердились.
Единичные узловые рецидивы выше НБА встречаются редко. Именно поэтому, если это возможно, может быть принято решение о парааортальной лимфаденэктомии до уровня почечных сосудов, однако следует учитывать дополнительное оперативное время и длину разреза, необходимого для завершения диссекции.
4. Минимально инвазивная гистерэктомия. При лечении пациенток с раком эндометрия предпочтение следует отдавать минимально инвазивной хирургии. В крупном рандомизированном исследовании сравнивалось открытое и лапароскопическое стадирование у пациенток с выраженным раком, локализованным в эндометрии, и было продемонстрировано не менее высокое безрецидивное выживание при лапароскопии. В последнее время для определения стадии рака эндометрия гинекологи-онкологи стали применять роботизированную лапароскопию. Потенциальные преимущества этой процедуры перед обычной лапароскопией включают повышенную скоординированность движений, трехмерную визуализацию, отсутствие непроизвольных движений (как при обычной лапароскопии) и улучшенную эргономику.
Независимо от применяемого подхода хирурги должны тщательно отбирать пациенток для минимально инвазивной гистерэктомии, поскольку у пациенток с раком эндометрия морцелляция тканей не проводится. Для того чтобы избежать дополнительных осложнений, нехватки времени и лишних расходов, связанных с переходом к лапаротомии, когда становится ясно, что матка не может быть удалена неповрежденной через влагалище, очень важна точная предоперационная оценка ее размера. Для страдающих ожирением пациенток, у которых размер матки невозможно определить при осмотре таза, по данным трансвагинального УЗИ можно получить полезную информацию о размере влагалища. Вследствие различий в анатомии таза и квалификации хирургов не существует точной границы верхнего предела размера матки, поддающегося минимально инвазивной хирургии.
Прочные пакеты для образцов тканей широко доступны и могут быть использованы для защиты от загрязнения брюшины во время морцелляции, однако хирурги должны осознавать риски такого подхода. Потеря целостности мешка может привести к переносу опухолевых клеток на другие органы, если это произойдет во время извлечения пораженного органа.
Независимо от того, выбирает ли хирург стандартную лапароскопию или роботизированную процедуру, общая техника стадирования сходна для обоих минимально инвазивных подходов. Перед разрезом хирург должен тщательно продумать место установки троакара. Это особенно важно, если планируется робот-ассистированная лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия или оментэктомия. При использовании роботизированной платформы Si (Intuitive Surgical, Inc.) троакар для камеры должен располагаться примерно на 23 см выше лобкового симфиза, а вспомогательные троакары перемещаются вверх, к ребрам, по сравнению со стандартными местами проведения гистерэктомии.
При использовании платформы Xi троакар для камеры может быть расположен на 15 см выше лобкового симфиза (обычно пупка), так как вертикальная досягаемость роботизированных манипуляторов Xi выше, чем у платформы Si. В случаях, когда стандартное размещение троакаров не позволяет выполнить лимфаденэктомию, хирургическая стойка может быть повернута на 180°, а робот перестыкован так, чтобы камера была направлена на голову, а не на таз. Это облегчит проведение парааортальной лимфаденэктомии и/или оментэктомии. У пациенток с ожирением размещение троакара должно основываться на результатах прямого измерения расстояния от лобкового симфиза или границы ребер в качестве ориентиров, а не на оценке расположения пупка из-за смещения брюшной стенки, вызванного наличием сосудистого паннуса.
- Хирургический подход. После введения лапароскопа проводится осмотр брюшной полости, аналогичный тому, который выполняется во время лапаротомии. Хотя ткани нельзя пальпировать, обзор увеличивается, что позволяет выявить малозаметные аномалии, которые невозможно обнаружить при лапаротомии, но только при условии тщательного обследования. После осмотра верхней части живота пациентку следует уложить в положение Тренделенбурга и вывести кишечник из таза. В случае пациенток, которым проводится робот-ассистированная операция, положение Тренделенбурга должно быть достаточным для выполнения лимфаденэктомии с самого начала операции, чтобы избежать повторной стыковки робота при выполнении этого этапа.
Для этого обычно требуется обеспечить более высокое положение Тренделенбурга, чем при выполнении только гистерэктомии. Учитывая взаимосвязь рака эндометрия с ожирением, вероятность попадания кишечника в операционное поле во время процедуры высоковероятно. Для улучшения видимости и предотвращения травмы кишечника можно использовать различные атравматические лапароскопические устройства для ретракции. В случаях, когда сигмовидная кишка загораживает обзор, можно подшить жировую подвеску к брюшной стенке, чтобы вытянуть толстую кишку из таза. Также можно наложить шов на это место и провести жировую подвеску через переднюю брюшную стенку в верхней части живота с помощью системы закрытия швов Carter-Thomason. Натяжение шва можно регулировать путем укорачивания или удлинения места зажима шва на брюшной стенке.
Боковые стенки таза вскрываются так же, как и при открытой операции, за исключением того, что круглую связку не следует отделять до тех пор, пока не будет расширено параректальное пространство. Это позволит сохранить контртракцию широкой связки в направлении передней брюшной стенки во время рассечения, что обеспечит более открытое операционное поле. Оставшаяся часть гистерэктомии может быть выполнена так же, как и при доброкачественных заболеваниях. После выполнения кольпотомии хирург должен быть осторожен, чтобы избежать попадания опухолевых клеток в брюшную полость во время трансвагинальной экстракции матки. Подшивание кольпотомического кольца к шейке матки может потенциально предотвратить выпадение органа из места кольпотомии.
5. Минимально инвазивная лимфаденэктомия. Границы лимфаденэктомии одинаковы независимо от того, выполняется ли она открытым или малоинвазивным способом. Тазовая лимфаденэктомия может быть выполнена по аналогии с открытой операцией, рассмотренной ранее. Особое внимание к хирургическим плоскостям и перфорирующим сосудам позволит хирургу поддерживать лучший гемостаз. Энергетические устройства, такие как аргоноплазменный коагулятор, облегчают диссекцию и гемостаз при минимально инвазивной тазовой лимфаденэктомии.
Доступ к правым парааортальным лимфатическим узлам осуществляется путем осторожного разреза брюшины над правой общей подвздошной артерией так, чтобы не повредить расположенный латеральнее мочеточник. Далее разрез выполняется в краниальном направлении вдоль аорты. В идеальных условиях этот разрез может быть продлен до уровня двенадцатиперстной кишки. Затем под брыжейкой терминального отдела подвздошной кишки устанавливается тампон для обнажения нижней полой вены. Далее следует выделить правый мочеточник, но не отделять его от брыжейки, чтобы он оставался вне операционного поля во время дальнейшего рассечения. После обнажения полой вены по крайней мере до уровня начала НБА тщательно резецируют вышележащие лимфатические узлы.
Лимфатическую ткань следует отсечь от границы общей подвздошной артерии и аорты до начала рассечения латерального и верхнего краев во избежание неконтролируемого кровотечения. В среднем во время такой диссекции три перфорантные вены будут переплетаться между полой веной и вышележащими тканями лимфатических узлов. Более крупные сосуды следует лигировать с помощью биполярной энергии или хирургических зажимов перед их разделением. Если во время этого этапа возникло кровотечение, введение лапаротомной губки и надавливание в течение 1-2 мин исключит необходимость наложения швов.
Поскольку латеральная граница нисходящей ободочной кишки труднодоступна при традиционном размещении портов, подход к минимально инвазивной левой парааортальной лимфаденэктомии существенно отличается от открытой операции. После создания разреза на брюшине вдоль аорты для выполнения правосторонней диссекции в брыжейке сигмовидной кишки у края таза устанавливается тампон. Хотя лимфатические узлы будут сразу видны на левом боковом крае аорты, важно окончательно выделить мочеточник до начала диссекции, чтобы в случае кровотечения можно было безопасно использовать каутеризацию. Как и в случае с правой стороной, мочеточник должен быть отсечен от вышележащей брыжейки так, чтобы он был выведен за пределы операционного поля.
Рассечение должно проводиться по направлению от дистального/медиального к проксимальному/латеральному краю, при этом необходимо перевязывать все перфорирующие сосуды по мере их обнаружения. Верхняя граница нижних пара-аортальных лимфатических узлов является началом НБА. Дальнейшее рассечение над НБА может быть выполнено путем рассечения брюшины вдоль аорты выше НБА. Если используется надлобковый порт, левое парааортальное рассечение можно также продлить выше НБА, направив камеру из надлобкового порта в краниальном направлении и проведя ее под брыжейкой сигмовидной кишки латеральнее НБА.
Этот этап может быть технически сложным в зависимости от расположения верхнего отдела НБА, так как это существенно влияет на подвижность брыжейки сигмовидной кишки. Кровотечение в этой области обычно можно остановить с помощью лапаротомной губки, надавливания и/или фибринового герметика (вставка 24.1).
6. Картирование сторожевых лимфатических узлов. Лимфаденэктомия по-прежнему выполняется большинству пациенток с раком эндометрия, поскольку состояние лимфатических узлов определяет послеоперационную терапию и прогнозирует выживаемость. Такие прогностические данные получены в результате увеличения числа осложнений, вызванных лимфедемой, образованием лимфокист и другими периоперационными осложнениями. Результаты недавно завершенного проспективного исследования по оценке частоты возникновения лимфедемы после лимфаденэктомии пока еще не опубликованы. В то же время ретроспективные данные и клинический опыт свидетельствуют о значительных нагрузках на качество жизни женщин, перенесших тазовую лимфаденэктомию, при этом у 15-50% пациенток развивается некоторая степень лимфедемы, особенно в сочетании с послеоперационной лучевой терапией тазовых органов.
Основная цель картирования СЛУ — получить информацию о состоянии лимфатических узлов, не подвергая пациенток болезненности в результате полной лимфаденэктомии. Исследования рака молочной железы, меланомы и рака вульвы демонстрируют точность и снижение частоты осложнений при картировании СЛУ, если оно выполняется опытными хирургами. У пациенток с раком эндометрия предполагается удаление 1-2 СЛУ с каждой стороны малого таза. Ретроспективные данные исследования Beesley и соавт. свидетельствуют о том, что риск развития лимфедемы минимален, если удаляется менее шести лимфатических узлов, что и предполагается при картировании СЛУ. Проспективные исследования, в которых бы сравнивалось картирование СЛУ с полной лимфаденэктомией, не проводились, но клинический опыт показывает, что частота развития выраженной лимфедемы при картировании СЛУ очень низкая.
Точное обнаружение СЛУ зависит в первую очередь от опыта хирурга. В недавно завершившемся проспективном исследовании FIRES по картированию СЛУ с последующей завершающей лимфаденэктомией Rossi сообщил, что частота обнаружения СЛУ с обеих сторон составила 58%, а у 86% пациентов был выявлен хотя бы один СЛУ. Частота ложноотрицательного картирования СЛУ составила <3%, что аналогично результатам исследований рака молочной железы, в которых картирование СЛУ уже является стандартом лечения. Руководство Национальной онкологической сети США теперь опирается на картирование СЛУ в качестве альтернативной стратегии оценки лимфатических узлов.
- Применение флюоресцентного метода для картирования сторожевых лимфатических узлов. Наиболее широко используемая техника картирования СЛУ включает введение красителя в строму шейки матки иглой 22-го калибра (для спинномозговой пункции) до установки маточного манипулятора (рис. 3). В исследовании Sinno и соавт. введение красителя индоцианина зеленого продемонстрировало более высокую степень двусторонней идентификации СЛУ, чем при использовании изосульфанового синего красителя. При введении индоцианина зеленого для определения местоположения СЛУ в малом тазу используется камера с флюориметрическим детектором. Индоцианин зеленый разводится до концентрации 1,25 мг/мл и вводится в шейку матки в позиции на 3 и 9 ч условного циферблата (1 мл на глубину 8 мм и 1 мл непосредственно под слизистую оболочку шейки матки).
Рисунок 3. Набор инструментов для инъекции индоцианина зеленого в шейку матки во время картирования сторожевых лимфатических узлов по поводу рака эндометрия. Для введения красителя во время размещения маточного манипулятора используется игла для спинномозговой пункции 22-го калибра
Медленное введение, в течение нескольких секунд, приведет к меньшей утечке красителя через место инъекции и более успешному картированию. Инъекция большего объема красителя, чем рекомендовано, обычно не способствует достижению необходимых результатов. Это может привести к чрезмерному окрашиванию забрюшинного пространства и затруднит идентификацию лимфатических каналов.
Также были изучены другие методы картирования СЛУ. Метод введения изосульфанового синего красителя не требует дополнительной визуализации и может проводиться в ходе открытых процедур, но дает более низкие показатели обнаружения СЛУ у пациенток с морбидным ожирением. Комбинация введения радиоколлоида и изосульфанового синего красителя получила широкое распространение, но не дала явного улучшения показателей картирования, что было бы оправдано дополнительными затратами и сложностью, которые требует этот подход. Также исследовали участок опухоли для гистероскопической инъекции красителя и инъекции в дно матки. В метаанализе, проведенном Bodurtha Smith, инъекция в шейку матки привела к самой высокой частоте выявления СЛУ.
Более высокая частота выявления парааортальных СЛУ наблюдается при нецервикальных местах инъекции красителя, но эти результаты не имеют четкого значения, учитывая низкий риск возникновения отдельных парааортальных метастазов при раке эндометрия (от 1 до 3%).
- Хирургический подход. СЛУ следует выявлять и иссекать сразу после завершения лапароскопического исследования брюшной полости. Картирование будет более результативным, если ассистент хирурга будет грамотно управлять маточным манипулятором. Сначала матка отводится к противоположной стороне малого таза. Задний листок широкой связки отсекается от круглой связки до края таза. На этом этапе не следует рассекать круглую связку, так как сохранение этого соединения с боковой стенкой таза приведет к более надежной контртракции границ забрюшинного пространства на последующих этапах. Во время всего процесса диссекции тщательное внимание к гемостазу предотвратит загрязнение операционного поля кровью.
По мере освоения параректального пространства более глубокие уровни забрюшинного пространства будут оставаться незатронутыми до тех пор, пока кровотечение будет контролироваться перед тем, как проникнуть глубже. В большинстве случаев лимфатические каналы в параметрии можно проследить вдоль маточных сосудов до их впадения в гипогастральные сосуды (рис. 4). От этой точки каналы могут разветвляться в различных направлениях; наиболее распространенными местами для идентификации СЛУ являются гипогастральный, запирательный и наружный подвздошный лимфатические коллекторы (рис. 5). В случаях, когда виден канал, ведущий непосредственно к неокрашенному узлу, такой узел все равно относится к СЛУ, если лимфатический путь к узлу не вызывает сомнений.
Рисунок 4. Распределение мест картирования сторожевых лимфатических узлов у пациенток с раком эндометрия
Рисунок 5. Картирование сторожевых лимфатических узлов в малом тазу. У одной и той же пациентки места картирования могут варьировать в зависимости от стороны. На снимках A и B правый сторожевой лимфатический узел располагается в гипогастральной области (наиболее распространенное расположение). На снимках C и D левый сторожевой лимфатический узел идентифицируется в наружной подвздошной области
В меньшем проценте случаев лимфатические пути проходят медиально рядом с мочеточником, обычно направляясь к проксимальным наружному подвздошному, общему подвздошному или парааортальному СЛУ. Для того чтобы не пропустить подобные редкие места расположения СЛУ, важно всегда исследовать ткани, прилегающие к мочеточнику, на наличие медиального канала, даже если СЛУ выявлен в более типичном месте. СЛУ будут выявлены в парааортальной области в 3% случаев при цервикальной инъекции красителя, что соответствует риску возникновения отдельного парааортального метастаза. Независимо от того, идентифицированы ли они как СЛУ, подозрительные лимфатические узлы должны быть удалены.
В случаях, если картирование СЛУ не дает результатов, в руководстве Национальной онкологической сети США рекомендуется проведение завершающей тазовой лимфаденэктомии (рис. 6). Такое решение основано на идее о том, что лимфатическая непроходимость из-за опухолевой инфильтрации является основным фактором неудачного картирования СЛУ. В опытных руках алгоритм Национальной онкологической сети США позволит снизить частоту боковой лимфаденэктомии (<20%). Новые стратегии с использованием замороженного среза для отбора пациенток с опухолями I типа, которые не удалось картировать в двустороннем порядке, по-видимому, снижают частоту лимфаденэктомии, что вызывает серьезную озабоченность, поскольку у большинства пациенток с неудачным картированием лимфатические узлы не поражены.
Рисунок 6. Алгоритм анализа лимфатической системы при раке эндометрия с использованием картирования сторожевых лимфатических узлов
В недавнем исследовании, оценивающем применение диагностики замороженного среза у пациенток, у которых не удалось обнаружить СЛУ, соблюдение критериев Мейо снизило необходимость выполнения лимфаденэктомии с 18 до 7%.
- Патология сторожевых лимфатических узлов. После иссечения СЛУ для выявления метастазов небольшого объема можно провести гистологическое исследование — ультрастадирование. Эта процедура включает диагностику последовательных срезов каждого СЛУ, которые отрицательны при использовании обычного окрашивания гематоксилином и эозином (Н&Е-метод окрашивания в гистологии). Эти участки серийно окрашиваются с помощью гематоксилина и эозина, и, кроме того, проводится их иммуногистохимическое исследование для выявления цитокератинов (АЕ1:АЕ3).
Ультрастадирование, по данным Kim и соавт., увеличило частоту выявления микрометастазов и/или изолированных опухолевых клеток на 3,8-6,9%. Как и в случае рака молочной железы, остается неясным, следует ли рассматривать пациенток с изолированными опухолевыми клетками как пациенток с положительными или отрицательными узлами для назначения адъювантной терапии (вставка 24.2).
д) Особые клинические случаи:
1. Хирургическое вмешательство у пациенток с морбидным ожирением. Было бы трудно найти злокачественную опухоль, при которой ожирение оказывает большее влияние на патогенез и лечение заболевания, чем рак эндометрия. Ожирение является значительным фактором риска развития рака эндометрия I типа. Jenabi и соавт. сообщили, что относительный риск развития рака эндометрия составляет 3,33 для женщин с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. С увеличением ИМТ риск развития рака возрастает. Аналогично риск смерти от рака эндометрия также увеличивается с ростом ИМТ. В метаанализе, проведенном Secord и соавт., ОШ смерти от рака эндометрия составило 1,66 для пациенток с ИМТ >40 кг/м2 по сравнению с пациентками без ожирения.
Диагностированный рак эндометрия должен побудить врачей к обсуждению вопроса о влиянии ожирения на общее состояние здоровья. Рак эндометрия — одно из многих заболеваний, связанных с ожирением, которое может сократить продолжительность жизни. В настоящее время нет доказательств того, что снижение массы тела уменьшит риск рецидива рака эндометрия, даже для подтипов этого заболевания, связанных с ожирением. Изменение характера питания и образа жизни приносит более ощутимую пользу и позволяет улучшить течение сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Борьба с ожирением имеет особое значение для молодых пациенток, у которых диагноз рака эндометрия часто ставится за несколько лет до развития других заболеваний, связанных с ожирением.
Для молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, возвращение к здоровой массе тела может улучшить репродуктивную функцию и снизить количество осложнений, связанных с беременностью. Если изменения в характере питания и образе жизни не дают результатов, пациентки с ожирением могут быть направлены на консультацию по бариатрической хирургии после завершения первичной терапии (рис. 7).
Рисунок 7. Нарушения, связанные с ожирением, способствующие развитию рака эндометрия
Ожирение создает целый ряд хирургических проблем, особенно при выполнении минимально инвазивных процедур. Крутое положение Тренделенбурга у пациенток с избыточной массой тела имеет решающее значение для успешного завершения парааортальной лимфаденэктомии и доступа к тазу у пациенток с морбидным ожирением. Для фиксации пациентов на кровати, чтобы они не скользили после размещения, можно использовать различные материалы, включая специальные мешки с наполнителем и пенопластовые подкладки. Подкладка чего-то мягкого под грудную клетку и ее обматывание грудной клетки могут быть весьма полезны, при этом следует избегать слишком тугого обматывания, чтобы не нарушить вентиляцию.
Успешная малоинвазивная хирургия у пациенток с ожирением требует сопровождения анестезиолога, имеющего опыт ведения пациенток с ожирением в положении Тренделенбурга. Сочетание крутого положения Тренделенбурга и инсуффляции брюшной полости может привести к резкому снижению функциональной остаточной емкости легких. Увеличение внешнего положительного давления в конце выдоха и уменьшение объема вдоха могут смягчить угнетающее воздействие анестезии. Для успешной минимально инвазивной операции у пациентов с ожирением хирурги должны быть знакомы со стратегиями управления аппаратом ИВЛ.
Размещение пациентки в крутом положении Тренделенбурга может стать причиной скольжения ее к изголовью кровати, иногда даже при надлежащей фиксации. Пациентки с ожирением должны располагаться с учетом того, что во время процедуры они могут сползти на несколько сантиметров. Регулировка этого движения особенно важна при манипуляциях на матке, поскольку диапазон движения манипулятора может быть нарушен из-за скольжения пациентки вверх по кровати.
Техника проникновения в брюшную полость также должна быть тщательно продумана. Вследствие склонности к образованию паннуса у пациенток с ожирением пупок часто смещается ниже по брюшной стенке. Когда показана лимфаденэктомия, низкое расположение троакара по средней линии может затруднить доступ к органам за пределами таза. Вход в левый верхний квадрант в точке Палмера с использованием оптического троакара без лезвия обеспечит как безопасное проникновение, так и соответствующее расположение троакара по средней линии после инсуффляции.
Парааортальная лимфаденэктомия может вызывать особые трудности у пациенток с ожирением. В дополнение к вышеописанным методам можно использовать «марионеточные» швы для поднятия краев брюшины при рассечении, чтобы хирург и ассистент могли втягивать петли кишечника, выпадающие в поле зрения. Пациенток, которые не могут долго находиться в положении Тренделенбурга, можно периодически возвращать в плоское положение и временно десуффлировать брюшную полость, чтобы дать возможность восстановиться дыхательной функции. В конечном итоге решение о продолжении парааортальной диссекции должно быть взвешено с учетом сопутствующих заболеваний и вероятности того, что результаты операции повлияют на планирование лечения.
2. Лечение прогрессирующего заболевания. Пациентки с метастатическим раком эндометрия представляют собой особую проблему. Резекция всей видимой опухолевой ткани создает максимальную возможность для выживаемости в долгосрочной перспективе, но при этом необходимо соизмерять имеющиеся риски с риском возникновения осложнений.
Пациентки с очевидным расширением шейки матки (II стадия) могут быть прооперированы и/или подвергнуты лучевой терапии. Пациенткам с неинвазивным поражением шейки матки может быть проведена экстрафасциальная гистерэктомия. Именно поэтому для подтверждения стромальной инвазии необходимо провести биопсию шейки матки или МРТ малого таза. Пациенткам с операбельными опухолями II стадии может быть предложена радикальная гистерэктомия со стадированием по аналогии с раком шейки матки. В качестве альтернативы этим пациенткам может быть проведена предоперационная лучевая терапия с последующей экстрафасциальной гистерэктомией и лимфаденэктомией.
Этот подход потенциально позволяет избежать некоторых болезненных последствий радикальной гистерэктомии, но его не следует предлагать пациенткам с опухолями II типа, у которых частота рецидивов при таком подходе слишком высока. Пациенткам с неоперабельными опухолями может быть предложена лучевая и/или системная химиотерапия. Если опухоль реагирует на лечение, можно рассмотреть вопрос о хирургической резекции.
Решение о циторедукции и/или гистерэктомии у пациенток с метастазами в печени или легких должно быть индивидуальным. Пациентки с неоперабельной опухолью нуждаются в своевременном назначении системной терапии для борьбы с отдаленными метастазами. Выполнение первичной операции может отсрочить это лечение, особенно при возникновении осложнений. Контроль кровотечения у многих пациенток с опухолями I типа может быть достигнут с помощью пероральных прогестинов во время химиотерапии. В качестве альтернативы можно использовать облучение тазовой области, которое также может контролировать заболевание, но приводит к продолжительному течению болезни и угнетению работы костного мозга, что препятствует химиотерапии.
Гистерэктомия может быть рассмотрена после того, как пациентка продемонстрирует ответ на химиотерапию, так как в большинстве случаев это позволит добиться контроля влагалищного кровотечения.
3. Хирургическое вмешательство у детей. Последние данные свидетельствуют о том, что сохранение яичников может быть безопасным и разумным вариантом для пременопаузальных женщин с ранней стадией низкозлокачественного рака эндометрия. У женщин с опухолями I типа риск скрытого метастазирования в яичники составляет <5%. Пациенткам, которые рассматривают возможность сохранения яичников при их нормальном внешнем виде, биопсия не требуется. Хотя существует некоторый повышенный риск развития рака яичников у пациенток с раком эндометрия в анамнезе, в недавнем метаанализе, проведенном Gu и соавт., отмечается, что этот риск может быть компенсирован преимуществом сохранения выработки эстрогенов яичниками, что снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.
Пациенток, перенесших операцию по сохранению яичников, следует проконсультировать о необходимости возврата к оофорэктомии, если при окончательной патологии будет выявлено скрытое метастазирование, особенно при положительных к рецептору эстрогена опухолях I типа.
е) Операция по поводу неэндометриоидного типа гистологии. Следует внести несколько изменений в хирургическое лечение пациенток с опухолями II типа. Самое главное, что общий риск метастазирования выше для опухолей II типа. С помощью КТ можно выявить многих пациенток с макроскопическими метастазами. Хирурги должны провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы оценить наличие опухоли, видимой невооруженным глазом, которая была пропущена или развилась после визуальной диагностики. Скрытые метастазы в сальнике и/или лимфатических узлах встречаются у 10-50% пациенток с опухолями II типа.
Именно поэтому при всех опухолях II типа рекомендуется полное стадирование, включая оментэктомию, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Хотя эти данные кажутся многообещающими, частота ложноотрицательных результатов при картировании СЛУ для опухолей II типа менее значительна, чем для опухолей I типа. Пациенткам с поздней стадией заболевания целесообразно проводить деструкцию опухоли, хотя прогноз остается неблагоприятным даже при полной резекции.
ж) Операция по поводу саркомы матки. Саркомы матки составляют <5% всех новообразований матки. Большинство из них — лейомиосаркомы, но встречаются и другие саркомы высокой степени злокачественности (недифференцированная саркома матки и эндометриальная стромальная саркома высокой онкогенности). Низкодифференцированные саркомы ведут себя агрессивно, с высокой частотой отдаленных метастазов и рецидивов, даже если в момент постановки диагноза они не выходили за пределы матки. Пациентки с высокодифференцированными саркомами (аденосаркомой и высокодифференцированной эндометриальной стромальной саркомой) имеют лучший прогноз, с меньшим риском отдаленного метастазирования и рецидива.
К сожалению, большинство сарком обнаруживается только после операции, поскольку в настоящее время не существует четко установленных критериев для диагностики саркомы матки до гистерэктомии. Если саркома выявлена случайно, пациентка должна быть оперативно направлена к онкологу для обсуждения рисков и преимуществ послеоперационной терапии. Если есть подозрение на саркому или она выявлена до операции, рекомендуется провести гистерэктомию и полную резекцию брюшной полости. Перед операцией следует провести визуализацию органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов. У пациенток в пременопаузе с низкодифференцированной саркомой оофорэктомию можно не проводить. Метастазы в лимфатических узлах при саркоме матки встречаются редко, поэтому лимфаденэктомию можно не проводить, если не выявлено очевидное поражение узлов.
В отношении пациенток с признаками неоперабельного метастазирования в отдаленные органы решение об операции или начальной химиотерапии должно приниматься совместно с онкологом. Пациенткам с обширным метастазированием и бессимптомной первичной опухолью лучше начать лечение с неоадъювантной химиотерапии.
з) Синдром Линча. У пациенток с синдромом Линча частота наступления рака эндометрия в течение жизни составляет от 40 до 60%. Наличие в семье рака толстой кишки, эндометрия, яичников, тонкой кишки или мочеточников должно послужить поводом для направления на генетическое обследование. Ранее называемое синдромом наследственного неполипозного колоректального рака, это аутосомно-доминантное наследственное заболевание вызывается инактивацией одного или нескольких генов, ответственных за репарацию несоответствия ДНК, и приводит к микросателлитной нестабильности.
У пациенток с раком эндометрия в анамнезе в настоящее время рекомендуется проводить универсальный скрининг на синдром Линча независимо от семейного анамнеза или возраста при постановке диагноза в связи с повышенным риском вторичных злокачественных новообразований у носителей.
К ним относятся рак толстой кишки (приблизительно 50%), рак мочевого пузыря (приблизительно 10%) и рак верхних мочевыводящих путей (приблизительно 10%). В качестве основного тестирования нужно оценить образец, полученный при гистерэктомии, на предмет потери экспрессии белков репарации несоответствия (MLH1, MSH2, MSH6 И PMS2). Опухоли с потерей MLH1 должны подвергнуться исследованию на метилирование промотора MLH1, поскольку изменения в промоторной области могут привести к соматической потере экспрессии MLH1 без аномалии зародышевой линии. От 10 до 35% опухолей будут характеризоваться потерей экспрессии белков репарации несоответствия, но у большинства этих пациенток не будет синдрома Линча.
Если выявлена потеря экспрессии, рекомендуется генетическое консультирование и тестирование на мутацию зародышевой линии. Хотя риск развития синдрома Линча у женщин в постменопаузе с диагнозом рака эндометрия и без семейного анамнеза невелик, выявление небольшого числа пациенток, соответствующих этим критериям, которые подвержены высокому риску развития рака толстой кишки и поэтому могут извлечь пользу из более тщательного наблюдения, стоит дополнительных затрат на скрининг. Для молодых пациенток с раком эндометрия, желающих сохранить фертильность, образец, полученный после кюретажа эндометрия, должен быть отправлен на определение репарации несоответствия.
Если образец недостаточен для тестирования или присутствует высокая клиническая настороженность, несмотря на сохранение экспрессии белков репарации несоответствия, рекомендуется направить пациентку на генетический скрининг (табл. 7).
Скрининг на гинекологические злокачественные опухоли у носителей синдрома Линча должен проводиться в рамках комплексной программы снижения онкологического риска. Согласно рекомендациям ACOG, пациенткам с синдромом Линча рекомендуется проводить ежегодную биопсию эндометрия и УЗИ органов малого таза, начиная с 30-35 лет, несмотря на недостаточное количество доказательств того, что такой подход снижает смертность от рака. Появление нерегулярных менструаций должно стать поводом для гинекологического обследования даже при ежегодной биопсии эндометрия. В возрасте 40-45 лет или после завершения деторождения женщинам следует рассмотреть возможность профилактической гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии для снижения риска гинекологического рака.
Поскольку скрытые злокачественные опухоли могут быть выявлены во время гистерэктомии, рекомендуется проводить предоперационную биопсию эндометрия, чтобы окончательное лечение было завершено в ходе одной процедуры.
и) Недиагностированный рак эндометрия. Хотя предоперационное обследование позволяет выявить большинство пациенток с раком эндометрия до гистерэктомии, случайная постановка диагноза все же иногда имеет место. Пациентки, у которых рак эндометрия был диагностирован случайно при заключительном исследовании, должны вестись в соответствии с факторами риска, такими как гистология, глубина инвазии миометрия, наличие инвазии лимфососудистого пространства и/или подозрительных лимфатических узлов на КТ. Варианты лечения включают наблюдение, возвращение в операционную для полного стадирования или лучевую терапию таза.
Сопутствующие заболевания, сложность послеоперационного восстановления после первой процедуры и предпочтения пациентки также должны учитываться при принятии решения о лечении совместно с гинекологом-онкологом.
Пациенткам, которым была проведена морцелляция тканей нераспознанной карциномы или саркомы, следует провести КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза для оценки признаков метастатической болезни и планирования хирургического вмешательства. Если нет противопоказаний, пациенткам, перенесшим морцелляцию, следует провести диагностическую лапароскопию на наличие метастазирования небольшого объема. В зависимости от типа опухоли для правильного стадирования могут потребоваться завершающая оофорэктомия, оментэктомия и лимфаденэктомия. Bogani и соавт. сообщили о более низких результатах выживаемости пациенток, перенесших бесконтактную морцелляцию низкодифференцированной саркомы.
Послеоперационная химиотерапия показана пациенткам, перенесшим морцелляцию тканей саркомы высокой степени злокачественности, даже если на момент повторной операции остаточные явления болезни отсутствуют.
к) Резюме:
- Минимально инвазивная (лапароскопическая или робот-ассистированная) хирургия должна быть предпочтительным подходом к хирургии рака эндометрия во всех случаях, когда это безопасно и осуществимо.
- Хирургическое стадирование рака эндометрия должно включать экстрафасциальную гистерэктомию. Двусторонняя сальпингоофорэктомия и обследование лимфатических узлов должны быть индивидуализированы в зависимости от состояния пациентки и типа опухоли. Анализ перитонеальных смывов проводится по усмотрению хирурга, учитывая их сомнительную прогностическую ценность.
- Пременопаузальные женщины с раком эндометрия низкой степени злокачественности (I тип) могут смело рассматривать вопрос о сохранении яичников.
- Пациенткам с раком эндометрия I типа может быть проведен анализ замороженного среза матки для оценки степени злокачественности, определяющей необходимость тазовой и пара-аортальной лимфаденэктомии.
- Картирование СЛУ считается наиболее эффективной стратегией оценки лимфатических узлов в качестве альтернативы выполнению полной лимфаденэктомии.
- Картирование СЛУ включает введение индоцианина зеленого в шейку матки и флюориметрическую визуализацию для максимальной идентификации СЛУ.
- Для того чтобы исключить синдром Линча, все пациентки с раком эндометрия должны пройти исследование белков репарации несоответствия в образце матки.
- Не следует проводить морцелляцию тканей матки во время минимально инвазивной гистерэктомии, так как при случайном выявлении злокачественной опухоли это негативно сказывается на выживаемости.
- Пациентки с раком эндометрия поздней стадии, которые являются подходящими кандидатами на хирургическое лечение, должны подвергнуться деструкции опухоли с целью достижения полной резекции всех метастатических процессов в брюшной полости.
