Рак яичников является основной причиной смерти от гинекологических злокачественных опухолей в США. По оценкам Американского онкологического общества, в 2017 г. в США будет выявлено около 22 440 новых случаев рака яичников и почти 14 080 женщин умрут от этого заболевания.
Приблизительно 90% злокачественных опухолей яичников имеют эпителиальное происхождение, и именно им будет посвящена данная статья на сайте. Остальные опухоли включают опухоли стромы полового тяжа (около 6%), гоноцитомы (3%), а также метастатические или другие виды опухолей яичников.
В табл. 1 перечислена классификация злокачественных опухолей яичников. Средний возраст заболевших раком яичников составляет 63 года. В популяции общего риска эпителиальный рак яичников редко диагностируется в возрасте до 40 лет, а пожизненный риск развития рака яичников у американских женщин при отсутствии отягощенной наследственности составляет 1:70 (1,4%).
Поскольку рак яичников на ранних стадиях имеет мало специфических симптомов, у большинства женщин болезнь обнаруживается на поздней стадии, которая требует больших затрат на лечение, и прогноз при этом неблагоприятный.
Хирургическое лечение рака яичников — это сочетание здравого смысла и грамотной хирургической техники. Эта статья на сайте посвящена хирургическим подходам и процедурам при раке яичников. Справочная информация, представленная здесь, обеспечит основу для принятия клинических решений, касающихся отбора пациенток, выбора процедуры и рекомендаций по послеоперационному лечению.
а) Факторы риска развития рака яичников. Существует несколько гипотез патогенеза рака яичников (табл. 2). Наиболее общепринятой является гипотеза непрекращающейся овуляции, при которой поверхностный эпителий регулярно разрывается, а затем подвергается быстрой пролиферации и восстановлению и подвергает яичник риску неопластической трансформации, которая может произойти под воздействием онкогенных факторов.
Факторы риска развития рака яичников включают отсутствие родов в анамнезе, раннее менархе и позднюю менопаузу. Вторая гипотеза заключается в том, что ретроградная менструация приводит к ретроградному переносу канцерогенных веществ из матки и нижних половых путей в маточную трубу и на яичник. Сюда относится также перенос клеток из очагов эндометриоза, который ассоциируется с определенными подтипами эпителиального рака яичников, в частности, со светлоклеточным, эндометриоидным и серозным раком низкой степени злокачественности.
Эта гипотеза подкрепляется наблюдением, в соответствии с которым перевязка труб и гистерэктомия связаны со снижением риска развития рака яичников. Другие гипотезы включают воздействие на эпителий яичников постоянно высоких уровней гонадотропинов из передней доли гипофиза, что приводит к неопластической трансформации, наблюдаемой у пациенток с бесплодием и синдромом поликистозных яичников. Наконец, воздействие окружающей среды, такое как ожирение и табакокурение (связанное с муцинозными опухолями), связано с повышенным риском развития рака.
Использование гигиенической пудры не привело к увеличению риска развития рака яичников.
Другим достоверно установленным фактором, объясняющим развитие рака яичников, являются семейный анамнез и генетическая предрасположенность. У женщин, имеющих родственников первой степени родства с раком яичников, риск развития рака яичников возрастает до 5%, однако только 5-10% пациенток с раком яичников сообщают о наличии заболевания в семейном анамнезе. Примерно 15-20% случаев рака яичников связаны с мутацией зародышевой линии. Риск развития рака яичников в течение жизни значительно возрастает и приближается к 40% у пациенток с мутацией BRCA1, 20% с мутацией BRCA2 и от 3 до 14% у пациенток с синдромом Линча.
Мутации BRIP1, RAD51C/D, PALB2 и BARD1 также ассоциируются с наследственным раком яичников. Всем женщинам с раком яичников рекомендуется пройти генетическое обследование.
б) Клиническая картина. Рак яичников сопровождается неясными симптомами и не поддается ранней диагностике. Наиболее распространенными симптомами у пациенток с ранней стадией рака яичников являются вздутие живота, боль, диспепсия, учащенное мочеиспускание и запоры. Поскольку многие симптомы неспецифичны, пациентки не подозревают об их связи с раком яичников. В результате 22% пациенток полностью игнорируют свои симптомы, а 30% сообщают, что был поставлен неправильный диагноз. Это объясняет, почему >75% наблюдений рака яичников диагностируются на поздних стадиях.
Эти данные подчеркивают необходимость просвещения пациенток и врачей относительно возможной связи довольно неспецифических абдоминальных симптомов с раком яичников. Высокий индекс вероятности в сочетании с соответствующим обследованием может способствовать более ранней диагностике рака яичников.
При обнаружении объемных образований в области придатков с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуется обратиться к гинекологу-онкологу для определения оптимального плана лечения и проведения хирургического вмешательства. К сожалению, многие женщины с раком яичников не наблюдаются у специалистов и получают некачественную помощь, что приводит к ухудшению результатов выживания. Именно поэтому важно определить клинические сценарии, позволяющие предположить злокачественную опухоль яичников.
- Характер распространения. Рак яичников распространяется:
а) путем прямого разрастания и диссеминации опухолевых клеток в полость брюшины;
б) путем лимфогенного метастазирования в регионарные и парааортальные лимфатические узлы;
в) путем гематогенного распространения.
Конкретный характер распространения зависит от стадии, типа клеток и гистологической дифференцировки опухоли. Самым ранним способом распространения рака яичников является внутрибрюшинная диссеминация опухолевых клеток с поверхности яичника. Эти клетки следуют за циркуляцией перитонеальной жидкости по поверхностям малого таза и брыжейки. Они также переносятся в брюшинные пространства, к сальнику и нижней поверхности диафрагмы.
Распространение в правое легкое происходит через трансдиафрагмальные лимфатические пути в правом куполе диафрагмы, что часто приводит к образованию правого плеврального выпота. Поверхностное распространение на перитонеальные поверхности кишечника и мочевого пузыря — обычная находка при раке яичников поздней стадии, но вовлечение просвета кишечника или слизистой оболочки мочевого пузыря встречается редко. Диафрагма является наиболее частым местом поражения (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Рак яичников, распространившийся на диафрагму
Рисунок 2. Диссеминированный рак с опухолевыми имплантатами на сигмовидной кишке, брыжейке сигмовидной кишки, боковой стенке таза, яичнике, маточно-яичниковой связке и мочевом пузыре
Отток лимфы от яичника происходит по двум путям. Первый включает латеральное распространение через широкую связку в тазовые лимфатические узлы. У пациенток с поздней стадией заболевания может также происходить ретроградное распространение через лимфатические пути круглой связки в паховые лимфатические узлы. Второй путь распространения эфферентной лимфы проходит по яичниковой вене к паракавальным и парааортальным лимфатическим узлам.
Метастатическое распространение рака яичников в лимфатические узлы зафиксировано даже на ранних стадиях заболевания и подтверждает, что могут существовать отдельные пути распространения в тазовые и парааортальные лимфатические узлы.
Даже при ранней стадии заболевания (ограниченного яичником) метастазы в лимфатических узлах отмечаются в 15% наблюдений, включая вовлечение противоположных лимфатических узлов. Частота метастазов в лимфатических узлах увеличивается с 20% при высокодифференцированном раке яичников до 65% и выше при низкодифференцированных серозных злокачественных опухолях яичников, в отличие от муцинозных или эндометриоидных раков. Гематогенное распространение рака яичников в паренхиму печени или легкого встречается редко (<5%).
в) Предоперационное обследование. Прежде чем приступить к операции, каждая пациентка должна пройти тщательное обследование, чтобы определить анатомическое расположение, размер и морфологию опухоли яичника, а также возможные метастатические очаги для планирования хирургического вмешательства. Кроме того, необходимо оценить состояние здоровья пациентки и ее способность перенести серьезное хирургическое вмешательство.
КТ брюшной полости и малого таза может дать ценную информацию о забрюшинной лимфаденопатии, поражении сальника и метастазах по брюшине. При подозрении на прогрессирующее заболевание следует провести КТ органов грудной клетки для оценки плеврального выпота или наличия легочных метастазов.
Яичник является распространенным местом метастазирования негинекологических раковых опухолей, включая злокачественные опухоли ЖКТ (толстой кишки, желудка) и молочной железы. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть основанием для подозрения на другие первичные злокачественные опухоли. Если предполагается другая локализация, необходимо провести диагностику с помощью колоноскопии, эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта и/или маммографии. Для подтверждения диагноза могут быть проведены биопсия или парацентез.
Для получения исходного значения необходимо определить уровень опухолевых маркеров в сыворотке крови. Уровень СА-125 повышен у пациенток с серозным раком. Уровни ракового эмбрионального антигена и СА 19-9 могут быть повышены при некоторых формах рака яичников или могут свидетельствовать о наличии колоректального рака или рака поджелудочной железы; если эти показатели значительно повышены, следует рассмотреть возможность обследования для выявления рака толстой кишки и поджелудочной железы.
Повышенный уровень сывороточного α-фетопротеина, ХГЧ или лактатдегидрогеназы повышается у молодых женщин со злокачественными герминогенными опухолями и не связан с эпителиальным опухолевым процессом.
Сывороточный ингибин является наиболее надежным маркером у пациенток с гранулезотекаклеточными опухолями яичников. Специфические маркеры, связанные с каждым типом рака яичников, показаны в табл. 3.
ВТЭ является распространенной находкой при злокачественных опухолях и встречается у 4-20% пациентов с риском смерти до 9%. В послеоперационном периоде развитие ВТЭ ассоциируется с возрастом (≥65 лет), злокачественными новообразованиями, операциями на органах малого таза/брюшной полости, повышенным ИМТ, длительностью операции и курением. В связи с высокой частотой ВТЭ у больных раком яичников рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭ (плюс-минус механическая профилактика).
Одним из вариантов является доза НМГ, которую можно ввести предоперационно перед началом сложной операции. Длительная профилактика (28-35 дней) с использованием НМГ снижает риск ВТЭ и не связана с повышенным риском кровотечений.
г) Хирургическое лечение ранней стадии рака яичников. При подозрении на злокачественную опухоль яичников до операции рекомендуется направить пациентку к гинекологу-онкологу для обследования. Если рак яичников диагностирован интраоперационно, необходимо провести стадирование процесса. Если при окончательном патолого-анатомическом исследовании после операции, проведенной по доброкачественным показаниям, обнаружен скрытый рак яичников, то для дальнейшего ведения пациентку должен осмотреть гинеколог-онколог. На ранних стадиях заболевания часто (в трети случаев) встречаются скрытые метастазы.
В исследовании Morice и соавт. систематическая двусторонняя тазовая и парааортальная лимфаденэктомия позволили выявить метастазы в лимфатических узлах в 44% наблюдений. Подобное изменение стадии рака влияет на прогноз и лечение заболевания.
Хирургическое стадирование рака яичников проводится в соответствии с системой стадирования FIGO 2014 г. (табл. 4). Цель стадирования — определить степень метастазирования. Поскольку рак яичников часто распространяется на верхние структуры брюшной полости, хирургический разрез должен предусматривать доступ к малому тазу и верхней части брюшной полости, желудку, сальнику, печени и нижней поверхности диафрагмы. Классически это выполняется с помощью вертикального срединного разреза брюшной полости, который, как и прежде, является основным способом вмешательства при лапаротомии.
Независимо от подхода, надрыв кистозной злокачественной опухоли яичника связан с ухудшением прогноза, поэтому метод лечения должен позволить провести интактное иссечение первичной опухоли. Серозные опухоли являются двусторонними примерно в 50% наблюдений. Частота встречаемости двусторонних муцинозных опухолей колеблется в широких пределах, но, вероятно, не превышает 10-20%. Приблизительно от 30 до 50% эндометриоидных и светлоклеточных раков являются двусторонними.
После получения доступа к брюшной полости для осуществления надлежащего хирургического стадирования необходимо выполнить следующие действия (табл. 5).
1. Объем асцитической жидкости должен быть зафиксирован, и как можно больше жидкости (минимум 25 мл) должно быть отправлено на цитологическое исследование. Ее можно собрать с помощью шприца. В качестве альтернативы, если для аспирации асцитической жидкости используется аспиратор, все содержимое контейнера для аспирации может быть отправлено на цитологическое исследование.
2. При отсутствии асцита следует получить отдельные физиологические смывы путем введения 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в полость брюшины, осторожного перемешивания жидкости, затем сбора содержимого с помощью шприца и отправки жидкости на патологическое исследование. Жидкость также может быть собрана с помощью аспиратора, соединенного с резервуаром для сбора жидкости.
3. При осмотре опухоли следует определить наличие папиллярных наростов на поверхности или разрыв капсулы. Противоположный яичник и матка должны быть обследованы на наличие метастазирования. Опухоль следует удалить и отправить на исследование замороженного среза. Даже при доброкачественной опухоли противоположный яичник обычно удаляется, за исключением случаев операций, сохраняющих фертильность (см. ниже «Хирургическое лечение с сохранением фертильности»).
4. Необходимо провести осмотр и пальпацию поверхности брюшины, забрюшинных структур (лимфатических узлов, почек) и внутрибрюшных органов. К такому осмотру следует подходить системно. Начиная с илеоцекального угла, следует исследовать (бегло осмотреть) всю тонкую кишку и брыжейку до уровня связки Трейтца. Далее следует осмотреть восходящую ободочную кишку, печень, сальник, перитонеальные поверхности правого и левого купола диафрагмы и желудок. Наконец, следует осмотреть поперечную ободочную кишку, селезенку, нисходящую ободочную кишку и мочевой пузырь.
Важно зафиксировать, какие из этих участков содержат метастазы, а также размер опухолевых имплантатов.
5. Все подозрительные участки, включая спайки, должны быть подвергнуты биопсии. При отсутствии видимого заболевания стадирование включает забор образцов биопсии брюшины из передне- и позадиматочного пространств, из боковых стенок таза и брюшинных карманов, а также из правого и левого купола диафрагмы. Биопсия этих участков проводится путем оттягивания ткани от нижележащих структур с помощью щипцов или зажима и иссечения образца ткани либо путем острой диссекции, либо с помощью электрокаутеризации. После этого место биопсии необходимо осмотреть на предмет гемостаза.
6. У больных раком яичников следует выполнить интраколическую оментэктомию.
7. Аппендэктомию следует проводить всем пациенткам с муцинозным раком яичника или если аппендикс выглядит аномально. Первичный рак аппендикса, хотя и редко, обычно распространяется на яичники. Если диагностирован первичный рак аппендикса, следует обратиться за консультацией к хирургическому онкологу и рассмотреть возможность выполнения гемиколэктомии.
8. У пациенток с ранней стадией рака яичников метастазы в парааортальных лимфатических узлах могут наблюдаться при отсутствии распространения в тазовые лимфатические узлы. Именно поэтому у всех пациенток образцы этих групп лимфатических узлов должны быть взяты отдельно. Важно, чтобы выборка включала лимфатические узлы на противоположной стороне от первичной опухоли яичника, так как известны случаи контралатерального распространения опухоли.
Результаты оперативного вмешательства, имеющиеся на момент стадирования, должны быть тщательно задокументированы. Прогноз зависит от места и объема метастатической опухоли, а также от размера остаточной опухоли, сохранившейся после циторедукции. При отсутствии записей о результатах хирургического стадирования часто теряются важные данные о расположении и размере метастазов опухоли (рис. 3).
Рисунок 3. Патологические разрастания на яичниках, обнаруженные на ранних стадиях рака
д) Хирургическое лечение с сохранением фертильности. Хирургическое вмешательство с сохранением фертильности может быть предложено при обнаружении рака на ранней стадии у молодой женщины, которая хочет сохранить фертильность. Консервативное лечение заключается в операции, которая сохраняет репродуктивный потенциал и не снижает вероятность излечения. За некоторыми исключениями, такая стратегия может быть применима у женщин <40 лет, желающих иметь детей (табл. 6).
При рассмотрении вопроса об операции у молодой пациентки с подозрением на злокачественную опухоль яичников важно заранее обсудить все возможные результаты оперативного вмешательства, клинические сценарии и варианты операции. Если пациентка — ребенок, родители должны четко уяснить эту информацию. Распространенные ошибки при хирургическом лечении в этой популяции включают неполное хирургическое стадирование и ненужную двустороннюю сальпингоофорэктомию.
Оптимальным кандидатом на консервативное хирургическое лечение является молодая пациентка с I стадией заболевания. Если при первичном осмотре подозревается, что образование в яичнике злокачественное и ограничено одним яичником, целесообразно провести одностороннюю сальпингоофорэктомию. Полученный образец следует отправить на исследование замороженного среза.
Если злокачественность подтверждена, матка и противоположный яичник могут быть сохранены, при этом следует выполнить все остальные элементы стадирования (биопсию контралатерального яичника, оценку лимфатических узлов, оценку диафрагмы, биопсию сальника и т.д.).
Если контрлатеральный яичник не изменен, не рекомендуется его биопсия. Следует отметить, что при принятии решения о гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии не следует слишком полагаться на результаты исследования замороженного среза. Если гистологический диагноз под вопросом, для молодой пациентки всегда предпочтительнее дождаться результатов исследования на замороженном срезе, даже если это потребует повторной операции.
При двусторонней сальпингоофорэктомии принято выполнять гистерэктомию. Однако современные технологии переноса донорских ооцитов и гормональной поддержки позволяют женщине без яичников сохранить внутриматочную беременность. Аналогичным образом, если матка и один яичник резецированы из-за поражения опухолью, возможен вариант извлечения ооцитов из оставшегося яичника пациентки, экстракорпорального оплодотворения и имплантации эмбриона в матку суррогатной матери.
В нескольких исследованиях подробно изложены репродуктивные результаты женщин с инвазивным эпителиальным раком яичников на ранних стадиях после хирургического лечения с сохранением фертильности, с использованием химиотерапии или без нее. В многоцентровом исследовании, проведенном в США, оценивались частота рецидивов, выживаемость и исход беременности у пациенток с инвазивным раком яичников стадий IA и IC, которым была выполнена односторонняя аднексэктомия плюс-минус химиотерапия.
Приблизительно у 10% пациенток возникли рецидивы, а из тех пациенток, которые пытались забеременеть, 71% забеременели, при этом количество живорожденных составило 83%. Сообщалось о долгосрочной выживаемости и отличных акушерских результатах у пациенток с раком яичников I стадии, лечение которых проводилось с помощью хирургического вмешательства, сохраняющего фертильность.
е) Хирургическое лечение поздней стадии рака яичников:
1. Первичная циторедуктивная операция. При злокачественной обширной опухоли яичников диффузного характера хирургический подход заключается в удалении и иссечении как можно большего количества опухолевых очагов. Хирургическое вмешательство подтверждает диагноз, определяет степень заболевания, облегчает симптомы и влияет на прогноз заболевания. Поскольку объем резекции влияет на прогноз, для описания результатов хирургического лечения рака яичников используется следующая терминология.
- Полная циторедукция (резекция R0) — хирургическая резекция при отсутствии выраженной опухоли, также известная как резекция R0.
- Оптимальная циторедукция (called R1 resection) — размер остаточной опухоли <1 см в ее максимальном диаметре.
- Субоптимальная циторедукция — циторедукция, при которой размер остаточной опухоли составляет >1 см в ее максимальном диаметре.
Роль хирургического вмешательства при раке яичников хорошо изучена, и результаты демонстрируют обратную зависимость между диаметром остаточной опухоли и выживаемостью. В метаанализе результатов >6000 пациенток с раком яичников на поздней стадии Bristow и соавт. обнаружили, что на каждые 10% увеличения максимальной циторедукции приходится 5,5% увеличения среднего времени выживания.
Ellater и соавт. провели систематический обзор 11 ретроспективных исследований и обнаружили, что оптимальная резекция ассоциируется со значительным улучшением общей выживаемости по сравнению с субоптимальной циторедукцией. Эти выводы были подтверждены в недавнем метаанализе, согласно которому на каждые 10% повышения числа циторедукций, проводимых до достижения полного отсутствия видимой остаточной опухоли, наблюдается увеличение выживаемости на 2,3 мес.
Независимо от распространения заболевания, хирургическая циторедукция может быть выполнена во многих случаях, если ее проводит гинеколог-онколог, имеющий соответствующую подготовку, а целью первичной циторедукции должно быть достижение наименьшего объема остаточной опухоли, даже если не удается добиться полного удаления остаточной опухоли. В США до 70% циторедуктивных операций позволяют добиться оптимальной резекции и связаны с допустимыми показателями осложнений.
Летальность во время операции составляет <2%, а осложнения включают инфекцию, кровотечение, длительную кишечную непроходимость и сердечно-легочные проблемы. Применение дополнительных процедур может увеличить частоту осложнений или создать дополнительные риски.
2. Диагностическая операция. Пациентку укладывают в позицию низкой литотомии, располагая ее ноги в опорах Allen (Allen Medical Systems, Кливленд, штат Огайо, США). Такое положение обеспечивает хирургу доступ к влагалищу и прямой кишке, что позволяет проводить бимануальное исследование интраоперационно. Кроме того, обеспечивается доступ к промежности, если требуются резекция прямой кишки и наложение анастомоза.
Это также позволит ввести во влагалище кольцевые щипцы или ЕЕА-сайзер, чтобы провести кольпотомию в том случае, если необходимо провести ретроградную гистерэктомию.
Необходимо осмотреть пупок, так как он может быть местом метастазирования, которое следует иссечь. Для оценки возможности проведения циторедукции выполняется малоинвазивная процедура (см. ниже) или мини-лапаротомия, что позволяет провести тщательный осмотр содержимого брюшной полости и таза. У типичной пациентки с прогрессирующим заболеванием сальник может быть полностью замещен опухолью, и весь таз может быть также заполнен опухолью, что затрудняет или делает невозможным для хирурга идентифицировать непораженные структуры таза.
Результаты, которые вначале могут разубедить хирурга в необходимости агрессивной резекции опухоли, включают обширное паренхиматозное поражение печени, диафрагмальное поражение с распространением на плевральную полость, массивную инфильтрацию брыжейки тонкой кишки или объемное поражение лимфатических узлов над почечными сосудами. Если объем опухоли считается нерезектабельным, могут быть выполнены биопсия опухоли или паллиативные процедуры, после этого операцию можно прекратить.
Если принято решение о продолжении циторедукции, следует провести вертикальный разрез по средней линии для получения доступа ко всей брюшной полости (от лонного сочленения до уровня мечевидного отростка). При входе в брюшную полость выполняются начальные этапы, описанные в разделе хирургического стадирования. После дренирования асцита проводятся осмотр и пальпация, отмечается размер первичной опухоли (-ей) и степень метастатических поражений.
Если диагноз не был поставлен до операции, образец ткани из метастатического очага (например, сальникового или перитонеального нароста) или образования яичника отправляется на исследование замороженного среза для подтверждения диагноза первичного рака яичников. На промежуточном этапе может быть проведено удаление матки, труб и яичников. Это позволяет удалить образование (-я) и обнаружить скрытые метастазы. Шейка матки часто тоже удаляется, но может быть сохранена, если существует опасение утечки асцита через брюшину или если при удалении существует риск травмы мочевого пузыря.
3. Резекция опухоли в малом тазу и радикальная оофорэктомия. После проникновения и осмотра в брюшной полости следует рассечь спайки тонкой или прямой кишки с тазовыми структурами. Если доступ достаточно свободный, можно ввести самоудерживающийся ранорасширитель и сдвинуть кишечник для получения достаточного обзора. Если образование в тазу не прилегает к окружающим структурам, можно провести гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию. Однако если непораженные пространства и плоскости таза закрыты опухолью, то предпочтительнее использовать забрюшинный подход, также известный как радикальная оофорэктомия.
Техника радикальной оофорэктомии определяется как интактное удаление неповрежденной фиксированной опухоли яичника en bloc с прилежащей брюшиной и окружающими тазовыми структурами в условиях «замерзшего» или фиксированного таза. Как правило, это включает забрюшинную радикальную гистерэктомию, иссечение опухоли придатков, позадиматочного пространства, пораженной брюшины и резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки. Эта процедура показана женщинам с опухолью, широко распространившейся на окружающие структуры малого таза, у которых возможно проведение полной циторедукции. Далее радикальная оофорэктомия классифицируется в зависимости от радикальности процедуры.
- Тип I: эта процедура заключается в радикальной модифицированной ретроградной гистерэктомии с резекцией en bloc опухоли придатков, позадиматочного пространства и затронутой тазовой брюшины. Сюда может входить иссечение брюшины или серозной оболочки передней части ректосигмоидного отдела толстой кишки или клиновидная полностенная резекция передней стенки сигмовидной кишки.
- Тип II: в дополнение к органам, удаляемым при процедуре I типа, выполняется резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки ниже складки брюшины, а также париетальная и висцеральная тазовая перитонэктомия.
- Тип III: самая радикальная из процедур, радикальная оофорэктомия III типа, включает процедуру I или II типа, а также резекцию части мочевого пузыря и/или мочеточника при выполнении резекции en bloc.
Эта процедура предусматривает доступ к забрюшинному пространству, который может быть получен после разделения круглых связок или через брюшинные карманы и путем перемещения прямой кишки, терминального отдела подвздошной кишки и сигмовидной кишки. Выполняется вход в паравезикальное и параректальное пространства. Разрез брюшины проводится вдоль заднего края лонного сочленения, фактически ограничивая опухоль в малом тазу в пределах разреза брюшины. Далее идентифицируют и сдвигают мочеточники, на которые можно наложить петли сосудов для их быстрой локализации и мягкой тракции, когда необходимо провести диссекцию.
Воронко-тазовые связки выделяют и разделяют проксимально над верхним краем входа в таз, а маточные артерии разделяют у их истоков. Разрез брюшины продлевается кпереди над мочевым пузырем, и мочевой пузырь отсекается от нижнего сегмента матки и шейки матки. Если брюшина мочевого пузыря сильно поражена опухолью, можно вскрыть пространство Ретциуса и отсечь мочевой пузырь от брюшины методом острой диссекции. Если попадание в мочевой пузырь неизбежно, его можно отсечь от пораженной брюшины, используя слизистую оболочку в качестве ориентира, чтобы избежать дополнительной цистотомии.
После рассечения брюшины от мочевого пузыря методом острой диссекции можно наложить кольцевые щипцы или ЕЕА-сайзер вагинально и провести кольпотомию с помощью электрохирургического устройства. Гистерэктомия выполняется ретроградным способом. Затем по окружности проводятся кольпотомия с помощью устройства для герметизации сосудов или с использованием зажима, разрез и сшивание.
Потом рассекается задний свод влагалища, выполняется вход в ректовагинальное пространство и его расширение. Если задний канал закрыт опухолью, под брюшной складкой можно выделить непораженную прямую кишку, так как рак яичников обычно не выходит за границы брюшины и редко вовлекает забрюшинные пространства. Доступ к ректовагинальному пространству обеспечивается в каудальном направлении до тех пор, пока нижний край позадиматочного пространства не будет обойден не менее чем на 2 см.
Образец ткани подтягивается вверх, и в ректовагинальном пространстве выделяются, разделяются и сшиваются оставшиеся кардинальные связки, крестцово-маточные связки и заднепроходные столбы прямой кишки. Опухоль позадиматочного пространства отсекается от передней стенки прямой кишки с помощью метода острой диссекции и далее резекция осуществляется в направлении ректосигмоидного соединения, сохраняя как можно большую часть прямой кишки для будущего анастомоза (табл. 7). Схему тазовых пространств см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Затем радикальная оофорэктомия завершается дополнениями I или II типа в зависимости от степени вовлечения прямой и сигмовидной кишки. При варианте I типа опухоль позадиматочного пространства ограничена и практически не затрагивает прямую и сигмовидную кишку. Это позволяет полностью резецировать заднюю широкую связку брюшины en bloc вместе с исследуемым образцом путем расширения двусторонних разрезов брюшины, созданных при рассечении воронко-тазовых связок вдоль боковых тазовых карманов, до позадиматочного пространства.
Если опухоль не распространяется на прямую кишку, разрез брюшины можно резко провести по передней поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки, и резекция толстой кишки не потребуется.
Если имеется ограниченное поражение мышечной оболочки (протяженностью <2 см), можно выполнить клиновидную резекцию передней стенки прямой кишки. Образовавшийся дефект прямой кишки может быть закрыт с помощью ручной техники прерывистых возвратных швов, наложенных перпендикулярно длинной оси кишечника, или с помощью медицинского степлера.
При наличии «замерзшего» таза, опухоли, которая деформирует нормальную анатомию таза, включая плотное поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки, необходимо использовать процедуру II типа. Этот вариант классифицируется в зависимости от расположения дистального края резекции прямой кишки до анального края. Низкая резекция прямой кишки выполняется в пределах 7 см от анального края, средняя резекция — на расстоянии от 7 до 11 см, а высокая резекция — на расстоянии >11 см от анального края. В идеале максимальный объем непораженной толстой кишки должен быть сохранен.
В случае ректосигмоидной колэктомии должен быть получен проксимальный край размером 2 см. Это можно осуществить с помощью степлера для наложения желудочно-кишечного анастомоза. После резекции брыжейки ободочной кишки глубокая диссекция продолжается от параректальных пространств медиально, позади сосудов сигмовидной кишки и верхней прямокишечной артерии в направлении крестцово-копчиковой области (пресакрального пространства). Она соединяет параректальное и пресакральное пространства.
Рассечение продолжается до пресакральной фасции, и боковые связки прямой кишки отводятся вниз с помощью герметизирующего сосуды режущего устройства. Опухоль позадиматочного пространства приподнимается, а непораженная прямая кишка дистальнее инфильтрирующей опухоли выделяется и освобождается от окружающего жира и связок. Затем прямую кишку разделяют не менее чем на 2 см дистальнее самого нижнего очага заболевания с помощью торакоабдоминального степлера и кишечного зажима в проксимальном направлении. Затем производится удаление опухоли в центральной части таза вместе с резекцией ректосигмоидного отдела толстой кишки.
При наличии облитерирующего заболевания или фиброза может быть рекомендована супрацервикальная гистерэктомия. Кишечная непрерывность может быть восстановлена различными методами, включая использование сшивающего аппарата или ручной техники. Подробнее о процедурах на ЖКТ см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Радикальная оофорэктомия III типа проводится, хотя и нечасто, когда требуется удаление части мочеиспускательного канала в рамках циторедуктивной операции. Если в процесс вовлечен мочевой пузырь, после установления местоположения отверстий мочеточников (при необходимости устанавливаются стенты) может быть выполнена резекция пораженной части мочевого пузыря. Цистэктомия может быть выполнена в два слоя с наложением непрерывного шва с захлестом с использованием отсроченного рассасывающегося шовного материала 2-0 или 3-0. Трансуретральный катетер мочевого пузыря остается на 7-10 дней после операции. Для подтверждения отсутствия утечки после цистэктомии можно сделать КТ-цистографию.
В случае, когда мочеточник либо поражен напрямую, либо окружен или плотно прилежит к опухоли, показана частичная уретерэктомия. Мочеточник мобилизуется через брюшину до уровня обструкции, а сегмент мочеточника, подлежащий иссечению, сшивается проксимальнее и дистальнее места обструкции. Прежде чем восстановить мочеиспускательный канал, выполняется радикальная оофорэктомия. Реконструкция образовавшегося дефекта определяется местом иссечения, оставшейся длиной мочеточника, а также состоянием мочеточника и тканей. Первоначально, поскольку эти анастомозы не являются герметичными, рекомендуются установка стента и дренирование таза с помощью закрытого аспиратора.
При наличии повышенного мочеиспускания можно отправить образец жидкости из таза для измерения уровня креатинина, чтобы определить, не происходит ли утечка мочи в таз (вставка 2).
4. Лимфаденэктомия. При циторедуктивной операции забрюшинный доступ обнажает зоны, содержащие лимфатические узлы. При ранней стадии рака биопсия СЛУ является обязательным компонентом хирургического вмешательства. У женщин с выраженным метастазированием необходимо максимально удалить подозрительные или объемные лимфатические узлы. Однако, хотя метастазирование в лимфатические узлы при прогрессирующем раке яичников происходит примерно в 60% наблюдений, исследования не выявили клинической пользы от выполненной лимфаденэктомии.
Более того, лимфаденэктомия ассоциируется с повышенной степенью периоперационных осложнений, например, значительное увеличение продолжительности операции, повышенный объем кровопотери, более высокая частота переливания крови, увеличенная частота повторных госпитализаций и повышенный риск летального исхода в течение 60 дней после операции. Именно поэтому отказ от лимфаденэктомии при отсутствии патологии у пациенток с прогрессирующим раком яичников является обоснованным.
Частота поражения лимфатических узлов при муцинозных опухолях незначительна, и ее можно не учитывать. Кроме того, метастатическое поражение лимфатических узлов при опухолях стромы полового тяжа — редкость и также может не учитываться. Значение диссекции лимфатических узлов при злокачественных герминогенных опухолях, особенно дисгерминоме, менее очевидно, поскольку эти опухоли обычно гораздо более чувствительны к химиотерапии, чем другие опухоли яичников, даже при увеличенных лимфатических узлах. Этапы выполнения лимфаденэктомии описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
5. Резекция тонкой кишки/илеоцекального отдела кишечника. Серозная оболочка тонкой кишки и брыжейка являются частыми зонами метастазирования. Если при диагностике обнаруживается, что петли тонкой кишки прилегают к опухолевому образованию таза, сальника или другим петлям кишки, то эти спайки должны быть лизированы. Показания к резекции тонкой кишки включают обструкцию или угрожающую обструкцию в результате инфильтрации опухолью серозной и мышечной оболочек пораженного участка или необструктивное обширное поражение тонкой кишки, при котором резекция приведет к минимизации объема остаточной опухоли.
Если опухоль сильно поражает тонкую кишку, обычно это терминальный отдел подвздошной кишки. В этой ситуации может потребоваться илеоэктомия с резекцией терминального отдела подвздошной кишки, прямой кишки и части восходящей ободочной кишки. Процедура начинается с мобилизации восходящего и печеночного изгиба путем разреза брюшины по белой линии Тольдта от терминального отдела подвздошной кишки, вокруг прямой кишки и до печеночного изгиба. Разрез брюшины проводится вокруг печеночного изгиба через печеночно-ободочную связку. Это создает улучшенную подвижность восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба, что позволяет выполнить резекцию пораженной ободочной кишки и наложить ненатяжной анастомоз.
Подвздошная кишка мобилизуется путем выполнения разреза брюшины вдоль брыжейки тонкой кишки и продвижения ее к связке Трейтца. Мобилизованные органы отодвигаются в медиальном направлении для идентификации нижележащих органов, включая правый мочеточник, подвздошные сосуды, двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. На этом этапе можно определить объем резекции. Рекомендуется охватить дистальные 8-10 см терминального отдела подвздошной кишки, чтобы можно было наложить анастомоз в высокососудистом сегменте подвздошной кишки. В резекцию включается клин илеоцекальной брыжейки. Объем восходящей ободочной кишки, подлежащей иссечению, определяется объемом имеющейся опухоли.
При вовлечении только прямой кишки рекомендуется сохранить правую ободочную артерию, однако, если показана более обширная резекция восходящей ободочной кишки, рекомендуется сохранить среднюю ободочную артерию. Образец ткани удаляется en Ыос после разделения брыжеечных сосудов. Реанастомоз может быть выполнен с помощью шва или степлера. Функциональный илеотрансверзоанастомоз ободочной кишки позволяет широко использовать открытый и надежный метод восстановления непрерывности кишечника. Подробности резекции тонкой кишки см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
6. Аппендэктомия и циторедукция. Во время операции по поводу рака яичников может быть показано удаление аппендикса. В частности, речь идет о стадировании/циторедукции при муцинозной опухоли яичников или наличии псевдомиксомы брюшной полости, при которой может присутствовать скрытый рак аппендикса. Если выявлен первичный рак аппендикса, целесообразно проведение илеоэктомии. Аппендэктомия также может быть показана при наличии метастатического рака яичников. Порядок выполнения аппендэктомии см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
7. Резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки. Ректосигмоидный отдел толстой кишки часто бывает поражен опухолью. Небольшие поверхностные лимфатические узлы поддаются простой резекции без нарушения целостности стенки кишечника. Однако при более объемном образовании может потребоваться резекция этого отдела и формирование анастомоза. У 10% пациенток, подвергающихся первичной циторедукции, выполняется резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки.
Решение о проведении этой процедуры зависит от нескольких факторов, включая наличие или отсутствие ректосигмоидной обструкции, объем опухолевой инфильтрации нижнего отдела толстой кишки и ее связь с опухолью (-ями) яичника, а также вероятность того, что такая процедура позволит провести оптимальную циторедукцию.
Если выполняется резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки, в большинстве случаев реанастомоз толстой кишки может быть выполнен либо шовным методом, либо с помощью степлера для ЕЕА. У пациенток, которым выполняется повторный анастомоз, поперечная петлевая колостомия или петлевая илеостомия обеспечивает защиту анастомоза у тех, кто подвергся лучевой терапии таза, тех, у кого толстая кишка не подготовлена, или тех, чей анастомоз признан субоптимальным и подвержен риску формирования кишечного свища. Иногда требуется наложение концевой колостомы с формированием кармана Гартмана. Потенциальные осложнения ректосигмоидной резекции и анастомоза включают тазовый абсцесс, стриктуры, кишечный свищ и инфекции в месте операции.
Иногда пациентки ограничивают возможности хирурга в принятии интраоперационных решений, отказываясь дать согласие на возможную колостомию. По нашему опыту, резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки почти всегда может быть выполнена с сохранением в малом тазу минимального объема остаточной опухоли; ограничивающим фактором в достижении оптимальной циторедукции, при этом может быть наличие нерезектабельного объема остаточной опухоли в верхней части живота или забрюшинном пространстве. В таких случаях паллиативная резекция при отсутствии обструкции не рекомендуется.
Если оптимальная резекция невозможна и имеется непроходимость, может потребоваться отведение кишечника с помощью петлевой колостомы или реже — шунтирование тонкой кишки. Для смягчения осложнений может быть установлен ректальный стент.
8. Резекция мочевыводящих путей. Показания к резекции мочеточника или частичной цистэктомии при циторедуктивной операции по поводу рака яичников встречаются редко. Если обструкция мочеточника отмечается до операции, она почти всегда является результатом сдавливания мочеточника, а не опухолевой инфильтрации. Хотя прикрепление мочеточника к опухоли не является необычной находкой, хирург почти всегда может отделить мочеточник от опухоли с помощью острой диссекции. Если дистальный отдел мочеточника резецирован в рамках циторедуктивной операции, его обычно можно реимплантировать в мочевой пузырь.
Чаще мочеточник может быть поврежден в ходе операции по удалению опухоли. В зависимости от места и типа повреждения могут быть показаны установка мочеточникового стента, первичный реанастомоз, трансуретероуретеростомия или уретеронеоцистостомия.
Поражение опухолью брюшины, расположенной над мочевым пузырем, считается обычным явлением. В этом случае можно провести соскабливание очагов, а если большой участок мочевого пузыря оголен, целесообразно будет рассмотреть возможность кратковременной (1-2 дня) декомпрессии мочевого пузыря с помощью катетера. Иногда для достижения оптимальной циторедукции следует провести частичную цистэктомию. Если показана частичная цистотомия, лучше осуществить простое закрытие двумя слоями рассасывающегося шва: внутренний — непрерывный шов, а наружный — прерывистый шов. В зависимости от места и объема резекции рекомендуется декомпрессия мочевого пузыря с помощью катетера. При первичной диагностике рака яичников поражение слизистой оболочки мочевого пузыря встречается крайне редко.
Такие пациентки обычно отмечают гематурию, поэтому окончательный диагноз может быть поставлен с помощью цистоскопии.
9. Оментэктомия. Сальник состоит из четырех слоев, представляет собой двойной лист брюшины, делится на малый сальник и большой сальник. Малый сальник состоит из двойного слоя брюшины, который соединяет печень с малой кривизной желудка (печеночно-желудочная связка) и первыми 2 см двенадцатиперстной кишки (печеночно-дуоденальная связка). Большой сальник также является двухслойным и подвешен к большой кривизне желудка и поперечной ободочной кишке. Оментэктомия является частью хирургического стадирования рака яичников и часто вовлекается в опухолевый процесс. При оментэктомии большой сальник отводится в сторону грудины, полностью отсекается от поперечно-ободочной кишки, для получения доступа к сальниковой сумке.
Рассечение проводится латерально в обоих направлениях, и большой сальник отделяется от поперечной ободочной кишки на участке от печеночного до селезеночного изгиба. Сосудистые ножки последовательно зажимаются, рассекаются и сшиваются или могут удерживаться с помощью устройства для разрезания сосудов.
В случае если сальник в значительной степени или полностью опухолево изменен (характеризуется патологическим утолщением), мы советуем выполнить оментэктомию, прежде чем сосредоточиться на малом тазу. Даже если опухоль не поддается полной резекции, удаление образования в области сальника может помочь уменьшить образование асцита и облегчить симптомы. Если опухоль сальника прилегает к пристеночной брюшине передней брюшной стенки, структурам таза или петлям тонкой кишки, ее следует отсечь от этих структур. Как только сальник мобилизован и поднят в краниальном направлении, между ним и серозной оболочкой поперечной ободочной кишки создается плоскость рассечения, которая расширяется в обоих направлениях (рис. 4).
Рисунок 4. Оментэктомия. Аваскулярная плоскость диссекции между сальником с метастатической опухолью яичников и поперечной ободочной кишкой (а). Оментэктомия. Иссечение сальника с опухолью, выходящей из желудка, с последующей перевязкой желудочных ветвей артерий (б)
Если сальник сильно вовлечен в опухоль и плотно прилежит к поперечной ободочной кишке, может также потребоваться создание плоскости между большой кривизной желудка и сальником путем перевязки правой и левой желудочно-сальниковых артерий и отдельных желудочных ветвей артерий (рис. 4). Разрез дорсальной складки вдоль задней границы поперечной ободочной кишки позволит войти в сальниковую сумку. Затем обеспечивается доступ к малому сальнику путем отведения сальника от поперечной ободочной кишки и брыжейки поперечной ободочной кишки. Далее сальник отделяется от большей кривизны желудка с помощью шва или режущего устройства для герметизации сосудов.
Если опухоль находится в непосредственной близости от желудка, возможно, придется пожертвовать желудочно-сальниковой аркадой сосудов, а также рассмотреть вопрос об установке назогастрального зонда, чтобы избежать растяжения желудка.
Иногда опухоль сальника может также поражать селезенку или ворота селезенки, что потребует спленэктомии. Слишком сильное натяжение сальника во время оментэктомии может вызвать авульсионную травму селезенки, что может привести к резкому кровотечению и необходимости срочной спленэктомии.
10. Резекция диафрагмальной опухоли. Диафрагма является местом метастатического поражения у 10-15% больных раком яичников на поздней стадии. Вследствие того что правый купол диафрагмы расположен ниже уровня сердца и из-за вращения перитонеальной жидкости в брюшной полости по часовой стрелке, возникающего в результате перистальтики толстой кишки и втягивания жидкости в поддиафрагмальные пространства во время вдоха, опухоль чаще и сильнее поражает именно правый купол диафрагмы. Резекция диафрагмы позволила увеличить 5-летнюю выживаемость. Иссечение диафрагмы следует выполнять, если это будет способствовать оптимальной/полной резекции метастатического рака яичников.
Доступ к диафрагме облегчается путем продления срединного разреза чуть ниже мечевидного отростка. Степень и расположение опухоли на диафрагме определяют необходимость мобилизации печени, а также хирургический подход, о которых речь пойдет ниже. Если печень требует перемещения, этого можно добиться, сначала рассекая круглую связку печени, а затем разделяя серповидную связку по направлению к ее вершине у места бифуркации на венечную и треугольную связки. Рассечение должно быть поверхностным, так как печеночные вены впадают в полую вену чуть ниже венечной связки.
Точечная резекция, или абляция небольших опухолевых узлов, имплантированных на брюшинную поверхность диафрагмы, также может быть выполнена с помощью острой диссекции, аргонового коагулятора, электрокаутеризации или хирургического аспиратора. При наличии небольших по объему опухолей, не достигающих полной толщины диафрагмы, выполняется перитонэктомия. Разрез брюшины делается чуть выше пораженного участка. Брюшину поднимают и захватывают серией зажимов (например, зажимами Allis или кольцевыми щипцами), растягивают, чтобы можно было рассечь лежащую под ней мышцу диафрагмы. Эта процедура может быть выполнена с помощью острой диссекции или электрокаутеризации и должна продолжаться до тех пор, пока не будут удалены все диафрагмальные очаги.
Полнослойная диафрагмэктомия показана в том случае, когда опухоль проникает через брюшину в мышцы и, возможно, в плевральную полость. Поскольку такая резекция может повлиять на газообмен в легких, необходимо предупредить анестезиологическую бригаду. Пораженный участок изолируется, и мышца диафрагмы иссекается путем острой диссекции или электрокаутеризации с отступом 0,5-1,0 см. Большинство дефектов диафрагмы можно закрыть в основном с помощью отсроченного рассасывающегося прерывистого шва или непрерывным обвивным швом. Если крупный разрез не может быть закрыт первичным швом, тогда можно использовать синтетическую сетку. Важно удалить воздух (ятрогенный пневмоторакс) из плеврального пространства до закрытия диафрагмального отверстия.
Этого можно достичь, поместив в разрез катетер размером 14 Fr из красной резины, при этом закрывающий шов еще не должен быть завязан. Осуществляется несколько глубоких искусственных вдохов, и катетер помещается на отсос. Затем катетер быстро удаляется, а отверстие быстро закрывается. После операции необходимо сделать рентгенограмму органов грудной клетки, чтобы убедиться, что расправление легкого не нарушено.
Осложнения, связанные с диафрагмальной хирургией, включают пневмоторакс, плевральный выпот, кровотечение из диафрагмальных артерий или печеночных сосудов, повреждение перикарда, легкого, нижней полой вены и диафрагмальных нервов. Если отмечается пневмоторакс, можно применить выжидательную тактику или установить плевральную дренажную трубку.
11. Спленэктомия. Спленэктомия выполняется во время первичной циторедукции при раке яичников в 4-12% наблюдений (рис. 5). Чаще всего ворота селезенки вовлекаются в опухоль вторично в результате прорастания опухоли из сальника. Спленэктомия также может быть показана из-за травмы, обусловленной натяжением, что приводит к значительному кровотечению из капсулы селезенки во время оментэктомии или во время перемещения селезеночного изгиба ободочной кишки.
Рисунок 5. Селезенка с метастазами, обусловленными раком яичников
Хирургический подход к спленэктомии зависит от обстоятельств и показаний к процедуре. Передний доступ является наиболее оптимальным методом контроля кровоснабжения селезенки. При таком подходе доступ к селезенке осуществляется путем перевязки и разделения левых желудочно-сальниковых сосудов и желудочно-селезеночной связки, открывая доступ к сальниковой сумке. Верхняя граница тела и хвоста поджелудочной железы идентифицируется, и тут же можно определить селезеночные сосуды. Сосуды выделяются по отдельности, перевязываются и рассекаются. Для того чтобы обеспечить отток крови от селезенки, сначала следует перевязать артерию (рис. 6).
Рисунок 6. Спленэктомия. Рассечение селезеночной артерии и вены вдоль верхней границы поджелудочной железы после получения доступа к сальниковой сумке с рассечением желудочно-селезеночной связки
Затем селезенка мобилизуется путем рассечения мест ее прикрепления к толстой кишке (связка желудка и толстой кишки), левой почке (почечно-селезеночная связка) и диафрагме.
Если передний доступ к сальниковой сумке ограничен опухолью или кровотечением, возможно использование заднего доступа. При этом подходе к селезенке подбираются через печеночно-селезеночную связку и поворачивают селезенку в медиальном и переднем направлении. После перемещения хвоста поджелудочной железы сосуды идентифицируются и выделяются аналогично тому, как это происходит при переднем доступе. Наконец, селезенку отделяют от желудка, стараясь не задеть стенку желудка или его кровоснабжение.
Осложнения спленэктомии включают кровотечение, инфекцию, тромбоэмболию, левосторонний ателектаз или пневмонию. Дополнительные осложнения включают травму хвоста поджелудочной железы, приводящую к образованию псевдокисты поджелудочной железы, или травму желудка с возможным образованием желудочного свища. В связи с риском развития сепсиса пациентки, которым проводится спленэктомия, должны получать периоперационную антибиотикотерапию и быть вакцинированы поливалентной пневмококковой, четырехвалентной менингококковой вакциной и вакциной против Haemophilus influenzae. Вакцинация должна проводиться не менее чем за 14 дней до запланированной операции или не ранее чем через 14 дней после нее у пациенток, у которых спленэктомия не предполагалась.
12. Резекция/биопсия печени. Метастазы в печени обычно являются показанием к неоадъювантной химиотерапии. Однако при наличии изолированных или резектабельных метастазов можно рассмотреть вопрос о частичной гепатэктомии с целью достижения оптимальной/полной циторедукции. Это может быть выполнено с помощью электрокаутеризации (электрохирургического аппарата или петлевого иссечения), аргоноплазменной абляции или резекции со сшиванием/перевязкой желчных протоков и сосудов.
Иногда для подтверждения наличия или отсутствия рака может потребоваться биопсия печени. Она может быть выполнена с помощью иглы для биопсии с пружиной, которая вводится непосредственно в очаг поражения. После биопсии повторное введение иглы в место биопсии и применение электрокаутеризации позволяет обеспечить гемостаз. Риск при резекции выше, чем при биопсии, а потенциальные осложнения включают кровотечение, коагулопатию, гипергликемию и желчеистечение.
13. Установка внутрибрюшинного порта. Проведение внутрибрюшинной химиотерапии изучалось в качестве первичного лечения пациенток с оптимально редуцированным прогрессирующим раком яичников. Несколько рандомизированных контролируемых клинических исследований продемонстрировали преимущество внутрибрюшинной терапии в выживаемости по сравнению с внутривенной химиотерапией, однако более поздние исследования ослабили степень энтузиазма в отношении этого подхода.
В случае выбора внутрибрюшинной терапии перитонеальные порты могут быть установлены во время лапаротомии в ходе первичной циторедукции или позже — при мини-лапаротомии, при лапароскопии или интервенционным радиологом. На коже делается разрез длиной 3-4 см над нижним левым или правым реберным краем по среднеключичной линии. Для порта создается небольшой подкожный карман до уровня брюшной фасции. Затем создается туннель чуть выше фасции кармана до уровня пупка с помощью стержня или тонзиллярного зажима. На уровне пупка во влагалище прямой мышцы живота, в саму мышцу и брюшину вводят инструмент (это должно быть на 5-6 см сбоку от пупка).
Затем катетер подсоединяется к инструменту внутрибрюшинно и протягивается через туннель до места порта. Затем катетер соединяется с портом и порт подшивается к фасции монофиламентными нерассасывающимися нитями 2-0 с наложением 3-4 прерывистых швов по окружности вокруг порта для стабилизации его положения. Внутрибрюшинная часть катетера срезается под прямым углом, при этом внутри брюшинной полости остается >12 см. Далее доступ к порту осуществляется только с помощью иглы Губера (полая игла со скошенным кончиком, используемая для доступа к портам химиотерапии) и промывается гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида для проверки проходимости и герметичности. Фасция Скарпы закрывается над портом непрерывным способом, после чего зашивается кожа (рис. 7).
Рисунок 7. Внутрибрюшинный порт (а). Порт установлен в подкожном кармане (б)
ж) Минимально инвазивная хирургия по поводу рака яичников. В настоящее время в лечении рака яичников возрастает роль минимально инвазивной, лапароскопической или роботизированной хирургии. Существует несколько клинических ситуаций, в которых изучалась эта хирургическая платформа:
а) первичная операция при раке яичников ранней стадии;
б) повторное стадирование при нестадированном раке яичников;
в) первичная циторедукция при раке яичников поздней стадии;
г) оценка резектабельности;
д) установка внутрибрюшинного катетера;
е) вторичная циторедукция.
Если у пациентки имеется образование в области придатков без признаков метастазирования, можно выбрать метод минимально инвазивной хирургии. Если интраоперационно отмечается злокачественная опухоль, полное хирургическое стадирование с помощью этого подхода вполне осуществимо, при этом следует позаботиться о том, чтобы избежать разрыва опухоли. Исследования, оценивающие этот подход, показали, что применение минимально инвазивной хирургии связано с улучшением послеоперационных результатов и аналогичными краткосрочными результатами по сравнению с лапаротомией.
з) Неоадъювантная химиотерапия и интервальная циторедукция. Лечение неоадъювантной химиотерапией с последующей интервальной циторедукцией (в качестве первичной циторедуктивной процедуры после нескольких циклов химиотерапии) является одним из вариантов лечения прогрессирующего заболевания. Около 70-80% пациенток, получающих неоадъювантную химиотерапию, показывают частичный или полный ответ до интервальной циторедукции и подвергаются процедуре оптимального удаления опухоли во время интервальной операции. Степень осложнений после интервальной циторедукции может быть снижена по сравнению со степенью осложнений, связанных с первичной циторедуктивной операцией.
Американское общество клинической онкологии и Европейское общество гинекологической онкологии недавно разработали рекомендации относительно роли неоадъювантной химиотерапии при прогрессирующем раке яичников. Решение о начале неоадъювантного лечения должно приниматься с участием онколога-гинеколога. Факторы, указывающие на низкую вероятность достижения оптимальной циторедукции, включают IV стадию заболевания в легком/средостении/печени, объемные перипортальные лимфатические узлы, ретракцию брыжейки, внебрюшные лимфатические узлы и/или большую опухолевую массу. Даже при отсутствии этих очагов заболевания цель оптимальной циторедукции не всегда достижима, и выявление пациенток с неоперабельным раком яичников имеет решающее значение, но, к сожалению, остается сложной задачей.
После принятия решения об отсрочке хирургического вмешательства в пользу неоадъювантной химиотерапии для подтверждения диагноза следует провести биопсию опухоли или еще лучше — метастатического поражения. Хотя цитологическое исследование асцита или плеврального выпота может быть менее чувствительным, оно все же может быть использовано и может дать информацию о гистотипе опухоли. Эти результаты обычно используются в сочетании с опухолевыми маркерами СА-125 и раковым эмбриональным антигеном. В случае соотношения 25:1 ставится диагноз рака яичников. Если биопсия или цитология не могут быть получены, возможно, потребуется провести лапароскопию или мини-лапаротомию для извлечения образца ткани для гистологической верификации.
Помимо тяжести заболевания, к факторам, влияющим на успех циторедукции, причисляют пациенток с плохими показателями общего состояния, пожилого возраста (≥75 лет) и неполноценным питанием (альбумин <3 г/дл). Пациентки с недавно перенесенным инфарктом миокарда или тромбоэмболической болезнью также лучше подходят для неоадъювантной химиотерапии, чем для первичной операции по удалению опухоли. Женщины, прошедшие неоадъювантную химиотерапию, нуждаются в менее радикальных процедурах, включая операцию на кишечнике, и имеют лучшие периоперационные результаты по сравнению с теми, кто подвергся первичной циторедукции.
и) Хирургическое лечение по поводу рецидива опухоли. При подтверждении рецидива варианты лечения включают химиотерапию, вторичную циторедукцию или оптимальную сопутствующую терапию. Термин «вторичная циторедукция» не имеет универсального определения, однако в настоящее время этот термин чаще всего используется для обозначения операции, выполняемой после первичной терапии и возникновения рецидива.
В своем метаанализе Bristow и соавт. обнаружили, что единственной статистически значимой переменной, независимо связанной со временем выживания после рецидива, была доля пациенток, подвергшихся полной (без макроскопической остаточной опухоли) циторедуктивной операции. После учета других факторов увеличение на 10% доли пациенток, перенесших полную циторедукцию, ассоциировалось с увеличением средней продолжительности жизни исследуемой когорты на 3 мес. Как и цели первичной операции, целью хирургической циторедукции при рецидивирующем раке яичников является тотальное удаление опухоли без остаточной опухолевой ткани.
Чувствительность к платине, ограниченное количество мест рецидива и хорошее состояние здоровья ассоциируются с улучшением исходов лечения у пациенток, подвергшихся вторичной операции.
Подобно вторичной циторедуктивной операции, третичная циторедукция может быть предложена пациентке, у которой имеется длительный период отсутствия лечения до рецидива и возможность добиться отсутствия остаточной опухоли по завершении операции, так как это наиболее значимые факторы, влияющие на выживаемость. Следует отметить, что примерно у четверти пациенток, подвергшихся третичной циторедукции, возникают тяжелые послеоперационные осложнения, а единственные имеющиеся данные об этой операции получены в ретроспективных сериях исследований. Несмотря на ограниченное количество сообщений о хирургических вмешательствах после третичной циторедуктивной операции, они подтверждают важность полной циторедукции.
к) Паллиативная хирургия по поводу рецидива опухоли:
1. Лечение непроходимости кишечника. У 25% больных раком яичников в терминальной стадии заболевания развивается кишечная непроходимость. Одна из главных дилемм, стоящих перед гинекологом-онкологом, — оперировать ли пациентку с рефрактерным раком яичников и кишечной непроходимостью. Признаки и симптомы кишечной непроходимости, вызванной раком яичников, включают тошноту и рвоту, спазмы в животе, вздутие живота и непроходящий запор. Для подтверждения диагноза рекомендуется назначить обычную рентгенографию брюшной полости. У пациенток с ранней, частичной обструкцией результаты рентгенографии могут быть неспецифичными. КТ органов брюшной полости и таза эффективна для диагностики и помогает установить место обструкции и степень канцероматоза.
Хотя кишечная непроходимость у пациенток обычно вызвана прогрессирующей опухолью, место непроходимости может быть одиночным или множественным. У 5-10% пациенток наблюдается одновременная непроходимость тонкой и толстой кишки. Непроходимость толстой кишки обычно возникает в области сигмовидной кишки из-за роста опухоли в малом тазу и возникающей в результате этого внешней компрессии, иногда может возникать непроходимость более отдаленных сегментов. Непроходимость тонкой кишки обычно является результатом прилегания петель кишечника к брыжейке или имплантатам серозной опухоли. После соответствующего обследования и установления кишечной непроходимости гинеколог должен наметить план ведения пациентки.
Решение о том, оперировать или лечить пациентку нехирургическим путем, принимается с учетом того, что хирургическое вмешательство у пациенток с рефрактерным раком яичников связано со значительной частотой осложнений и смертностью. Почти у 20% пациенток, перенесших операцию, обструкцию кишечника устранить не удается, а выживаемость после операции удручающе мала. Частота серьезных осложнений колеблется от 28 до 49%, а послеоперационная летальность составляет 10%. Если у пациентки имеются объемный канцероматоз, быстро прогрессирующее заболевание, множественные очаги обструкции, плохое состояние здоровья или тяжелый предварительный курс химио- и лучевой терапии, ее не следует рекомендовать в качестве кандидата на операцию.
Для первичного ведения пациентки с непроходимостью тонкой кишки устанавливается назогастральный зонд. Пациенткам, в отношении которых не планируется хирургическое вмешательство, рекомендуется чрескожная гастростомия. Эта процедура позволила добиться отличного временного облегчения состояния у больных раком яичников в терминальной стадии, избежать дискомфорта от назогастрального зонда и позволить пациентке вернуться домой. С таким устройством пациентка может даже продолжать есть для улучшения самочувствия, однако питательная польза от такого устройства практически нулевая.
Непроходимость толстой кишки обычно требует хирургического вмешательства во избежание перфорации и лечится путем наложения колостомы. Выбор места колостомии зависит от области непроходимости и возможности найти подходящий сегмент кишечника, не пораженный раком. В большинстве случаев при наличии непроходимости нисходящей ободочной и сигмовидной кишки показана поперечная петлевая колостомия. В последнее время растет опыт использования толстокишечных/ректальных стентов в качестве замены колостомии, что представляется разумным вариантом при непроходимости толстой кишки, позволяющим пациенткам избежать крупной операции.
2. Установка гастростомической трубки. При развитии рецидива операция может потребоваться в паллиативных целях. При кишечной непроходимости с объемной злокачественной опухолью, когда хирургическое вмешательство не показано, целесообразно установить гастростомическую трубку. Эта процедура может быть выполнена интервенционным радиологом, гастроэнтерологом с помощью руководства по эндоскопии или хирургическим путем гинекологом-онкологом.
Если требуется лапаротомия, можно использовать разрез по средней линии верхней части живота или вертикальный разрез в левом подреберье. Стенка желудка захватывается зажимом Babcock в нижней части тела желудка и подтягивается к передней брюшной стенке без чрезмерного натяжения. Накладываются два кисетных шва (размер 2-0 из полимолочной кислоты), и выполняется гастростомический разрез. Через отдельный ножевой разрез в левом верхнем квадранте подводится катетер Малеко размером 20 Fr, который помещается в разрез гастростомы. Кисетные швы завязываются вокруг трубки. Место гастростомии прикрепляется к передней брюшной стенке и фиксируется с помощью прерывистых швов. Затем трубка фиксируется на коже шелковыми швами 2-0 (рис. 8).
Рисунок 8. Гастростомическая трубка
л) Хирургическое лечение по поводу других опухолей яичников:
1. Герминогенные опухоли. Герминогенные опухоли чаще поражают девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста. Примерно 50-70% этих опухолей относятся к I стадии. За исключением дисгерминомы, для которой двусторонность составляет 10-15%, двусторонние герминогенные опухоли встречаются крайне редко. Такая находка почти всегда означает прогрессирующее заболевание с метастатическим распространением из одного яичника в другой или смешанную герминогенную опухоль с компонентом дисгерминомы. Доброкачественная кистозная тератома связана со злокачественными герминогенными опухолями в 5-10% случаев и может возникать в одном или обоих яичниках и лечится с помощью овариэктомии.
Именно поэтому односторонняя сальпингоофорэктомия с сохранением противоположного яичника и матки в сочетании с хирургическим стадированием может быть выполнена у большинства пациенток со злокачественными герминогенными опухолями. В такой молодой популяции важно по возможности сохранить противоположный яичник. В нескольких сериях исследований по меньшей мере у 80% пациенток отмечалась нормальная репродуктивная функция, а также наступление беременности после операций.
2. Опухоль стромы полового тяжа. Большинство гранулезоклеточных опухолей имеют одностороннее поражение или стадию I. Более 90% опухолей клеток Сертоли-Лейдига имеют стадию IA. Двусторонность подобных опухолей встречается менее чем в 5% случаев при любом типе образования. Именно поэтому оптимальное хирургическое лечение большинства пациенток со стромальными опухолями заключается в одностороннем удалении придатков. Лимфаденэктомия у пациенток с опухолями стромы полового тяжа не требуется. Биопсия или кюретаж эндометрия также должны проводиться у всех молодых пациенток, матка которых сохранена, поскольку у 5-15% пациенток гранулезотекаклеточные опухоли гормонально активны и могут индуцировать гиперплазию эндометрия или даже рак.
м) Опухоли с низким злокачественным потенциалом. Примерно 10-15% всех новообразований яичников являются опухолями с низким злокачественным потенциалом или пограничными опухолями. Около 33-60% серозных пограничных опухолей локализуются в пределах одного яичника, экстраовариальное распространение отмечается в 20-30% наблюдений. Примерно 80-90% муцинозных пограничных опухолей также распространяются на один яичник. Как эндометриоидные, так и светлоклеточные пограничные опухоли почти всегда соответствуют I стадии. У пациенток с пограничными опухолями, которые, по всей видимости, поражают один яичник, соответствующее хирургическое лечение включает одностороннюю сальпингоофорэктомию.
Некоторым пациенткам вместо односторонней аднексэктомии проводится цистэктомия яичников, и у таких пациенток риск рецидива пограничных опухолей повышен. При наличии двусторонних пограничных опухолей с помощью цистэктомии можно сохранить часть одного или обоих яичников. Как вариант возможна консервативная операция, при которой матка сохраняется и пациентка в дальнейшем находится под наблюдением врача. Для пациенток в постменопаузе рекомендуется двусторонняя сальпингоофорэктомия. Известно, что 5-летняя выживаемость пациенток с пограничными опухолями I стадии, которым проводится только хирургическое лечение, составляет 95% или выше.
Для пациенток с пограничными опухолями и опухолевыми имплантатами в брюшине хирургическое иссечение является основным методом лечения. После подтверждения диагноза с помощью анализа замороженного среза следует предпринять усилия для резекции всех обширных очагов заболевания. При пограничных опухолях хирургическое стадирование не проводится, однако инвазивный рак может быть не обнаружен на замороженном срезе и диагностирован после операции только в итоговом заключении. Таким образом, хирургическое стадирование остается на усмотрение хирурга с учетом результатов анализа замороженного среза. Все видимые очаги заболевания должны быть резецированы, а при сохранении яичников пациентки должны быть осведомлены о возможности рецидива.
н) Опухоль яичника, диагностированная во время беременности. В редких случаях у женщины может быть диагностирована злокачественная опухоль яичника во время беременности. Как правило, эти опухоли имеют герминогенное, половое, стромальное или пограничное и реже эпителиальное происхождение. Хирургическая оценка может включать лапароскопию и лапаротомию, при этом следует не допускать разрыва капсулы. Если возможно провести хирургическое стадирование, тогда это следует сделать, однако оно может быть отложено из-за ограниченного объема брюшной полости/тазовых органов и матки, находящейся в состоянии беременности. Необходима адъювантная терапия и скоординированная работа акушера, неонатолога и гинеколога-онколога.
о) Резюме:
- Пожизненный риск развития рака яичников для женщины в США составляет 1/70 и увеличивается до 40% при наличии мутации типа BRCA1 и до 20% при наличии мутации типа BRCA2.
- Тщательная оценка истории болезни, исследование опухоли в области придатков с помощью метода диагностической визуализации и определение уровня сывороточного СА-125 обычно позволяют выявить пациентку с высоким риском развития злокачественной опухоли, и таких пациенток следует направить к гинекологу-онкологу.
- Рак яичников на ранней стадии требует всестороннего хирургического стадирования. Молодым женщинам с ранним недиссеминированным раком яичников может быть предложена операция по сохранению фертильности.
- Хирургической целью при прогрессирующем раке яичников является резекция без сохранения остаточной опухоли или оптимальная (остаток <1 см) циторедукция, которая может потребовать радикальных хирургических процедур и связана с явными шансами на выживание.
- Использование неоадъювантной химиотерапии с последующей интервальной циторедукцией является одним из вариантов лечения прогрессирующего заболевания.
- У женщин, не поддающихся оптимальной резекции, неоадъювантная химиотерапия с последующей интервальной циторедукцией является одним из возможных вариантов лечения.
- Минимально инвазивные хирургические подходы выполняют ограниченную, но все более возрастающую роль в лечении рака яичников и предусматривают использование во время диагностики, при рецидиве и паллиативных процедурах.
- Лимфаденэктомию можно не проводить у пациенток с прогрессирующим раком яичников, если нет объемных лимфатических узлов. Однако крупные узлы должны быть удалены.
- Первичное лечение непроходимости тонкой кишки у стабильных пациенток с рецидивом рака должно включать установку назогастрального зонда и сопутствующую терапию. Установка чрескожной гастростомической трубки рекомендуется для замены назогастрального зонда пациенткам, у которых непроходимость не разрешилась и не подлежит хирургическому вмешательству.
