Пролапс тазовых органов затрагивает нижние тазовые структуры, включая шейку матки, матку и стенки влагалища. В зависимости от используемых критериев определения данных нарушений распространенность этого явления оценивается по-разному (от 3 до 50%).
Например, распространенность пролапса обычно ниже, если его определяют на основании симптомов (от 3 до 6%) по сравнению с результатами осмотра (от 41 до 50%). Это свидетельствует о том, что симптомы не всегда коррелируют с выраженностью анатомических изменений. Наиболее надежным симптомом для диагностики пролапса является наличие выпячивания влагалища, что обычно происходит, когда пролапс выступает на 0,5 см за пределы девственной плевы.
Пролапс тазовых органов может негативно влиять на качество жизни за счет сопутствующих симптомов: дискомфорта в области таза, выпячивания и опущения влагалища, нарушения мочеиспускания и дефекации и сексуальной дисфункции. Однако у 75% женщин с пролапсом на уровне девственной плевы или за ее пределами данное заболевание может протекать бессимптомно или с минимальными симптомами.
Устранение симптомов выпячивания является важным компонентом успешного хирургического лечения пролапса, поскольку данный симптом напрямую связан с оценкой пациентом общего улучшения состояния, в то время как анатомические изменения сами по себе не имеют значения.
В связи со старением населения США прогнозируется рост распространенности пролапса. Риск хирургического вмешательства по поводу пролапса в течение жизни составляет 12,6%, а частота повторных операций при рецидивирующем пролапсе — от 13 до 29%. В недавнем крупном исследовании базы данных, проведенном в США, было выявлено 9,6% случаев последующей операции по поводу пролапса в течение 5 лет после основной операции; случаи повторной операции были выше (11,5%) у женщин в возрасте >65 лет.
Таким образом, по мере того как продолжительность жизни женщин увеличивается, а составляющая их здоровья повышается, потребности в хирургическом лечении пролапса будут увеличиваться.
Пролапс тазовых органов обычно затрагивает опущение более чем одного отдела влагалища. DeLancey описал дефекты трех уровней поддержки влагалища: I — от крестцово-маточно-кардинального комплекса связок; II — от прикрепления фиброзно-мышечного слоя передней и задней стенок влагалища латерально к сухожильной дуге фасции таза; III — от промежностной мембраны и тела промежности с сопутствующими местами прикрепления мышц и соединительной ткани (рис. 1).
Рисунок 1. Уровни поддержки. Биомеханические уровни DeLancey: I — проксимальное подвешивание; II — латеральное прикрепление; III — дистальное соединение
Структуры, обеспечивающие поддержку в средней части влагалища, возможно, являются наиболее противоречивыми. Многие хирурги до сих пор используют термин «париетальная фасция таза» при описании компонентов поддержки средней части влагалища, но гистологические исследования подтвердили, что это не настоящая фасция, и более подходящей терминологией является «фиброзно-мышечный слой стенки влагалища». Считается, что мышцы levator ani обеспечивают поддержку всех трех уровней опорных структур за счет сужения половой щели и создания почти горизонтальной оси влагалища с отклонением его задней стенки.
При этом существует мнение, что недостаточный тонус и поддержка мышц levator ani при расширенной половой щели сопровождаются увеличением нагрузки на опорные структуры I и II уровня, что приводит к развитию пролапса тазовых органов, в том числе апикальному.
Помимо возраста, наиболее важным фактором риска развития пролапса являются влагалищные роды. Результаты проспективного когортного исследования показали, что скорректированное ОШ развития пролапса на уровне или за пределами девственной плевы составляет 5,6 (95% ДИ — 2,2-14,7) для женщин с влагалищными родами по сравнению с женщинами, рожавшими только путем кесарева сечения, и 7,5 (95% ДИ — 2,7-20,9) — при наличии хотя бы одного оперативного родоразрешения.
Во время продольного наблюдения женщины, у которых были хотя бы одни влагалищные роды (ОР — 3,1; 95% ДИ — от 1,4 до 7,1), чей возраст на момент поступления превышал 40 лет (ОР — 1,6; 95% ДИ — от 1,1 до 2,5) и размер половой щели был >2 см (ОР — 2,4; 95% ДИ — от 1,03 до 5,4), имели риск снижения поддержки таза по сравнению с пациентками, которые рожали путем кесарева сечения. Повышенный риск развития пролапса при более широкой половой щели и влагалищном родоразрешении может быть связан с рождением крупных детей и более тяжелыми родовыми травмами, приводящими к растяжению, разрывам, денервации или даже отслойке мышц levator ani.
Все больше данных связывают дефекты мышц levator ani, выявляемые с помощью МРТ, с наличием и тяжестью пролапса. К другим факторам риска развития пролапса относятся семейный анамнез (в котором потенциально играют роль генетика и морфология малого таза), ожирение и предшествующая гистерэктомия. Относительно влияния состояний, вызывающих хроническое повышение внутрибрюшного давления, таких как хронический кашель, напряжение при опорожнении кишечника, а также тяжелая работа или физические упражнения, связанные с постоянным поднятием тяжестей, доказательств не так много.
Некоторые из ранее упомянутых факторов риска также являются факторами риска развития повторного пролапса после коррекции (например, широкая половая щель, дефекты levator ani, а также ожирение или другие причины хронического повышения внутрибрюшного давления). В конечном итоге наиболее важными факторами риска повторного пролапса являются наличие в анамнезе предыдущей неудачной операции по поводу данной патологии и более тяжелая степень самого пролапса.
Самым распространенным местом локализации пролапса является передняя стенка влагалища. Однако исследования анатомических особенностей показали, что примерно 50% случаев пролапса передней стенки влагалища можно объяснить апикальным опущением. Неудивительно, что риск повторной операции по поводу пролапса возрастает при отсутствии сопутствующей процедуры апикальной поддержки. Среди большой выборки пациенток Medicare частота повторных операций была выше среди тех, кто перенес только переднюю кольпорафию по сравнению с теми, кому была проведена передняя кольпорафия совместно с поддержкой купола влагалища при апикальном пролапсе (20,2% против 11,6%; р <0,01).
Апикальная поддержка считается важнейшим элементом качественного лечения пролапса, и необходимо приложить все усилия, чтобы повысить степень осведомленности о важности этой процедуры во время хирургического лечения пролапса.
Существует множество вариантов хирургической коррекции апикальной поддержки влагалища. За последнее десятилетие в хирургии пролапса наметился сдвиг в сторону минимально инвазивной хирургии, при этом влагалищная хирургия обычно считается наименее инвазивным способом гистерэктомии и устранения пролапса. Эта статья на сайте посвящена изучению трансвагинального подвешивания купола влагалища при апикальном пролапсе. В отдельных статьях на сайте рассматриваются передняя и задняя кольпорафия и устранение энтероцеле, а также альтернативные методы устранения апикального пролапса, включая кольпоклейзис и сакрокольпопексию - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Гистеропексия против гистерэктомии. Во время лечения пролапса можно рассмотреть вопрос о сохранении матки, поскольку матка является пассивной структурой в развитии пролапса тазовых органов. Тем не менее пролапс является одним из наиболее распространенных показаний к проведению почти 500 000 гистерэктомий, выполняемых в США каждый год. Опросы показывают, что большинство женщин, обращающихся по поводу пролапса, выбрали бы сохранение матки при равных результатах хирургического вмешательства.
Однако во многих случаях это предпочтение основано на неверных представлениях, например, о том, что гистерэктомия негативно повлияет на настроение, личные отношения, качество жизни, половое влечение и массу тела.
Хотя пациенток следует успокоить относительно этих опасений, некоторые женщины считают матку неотъемлемым компонентом женской сущности и выбирают сохранение матки. Более того, некоторые женщины опасаются осложнений гистерэктомии. Важно выяснить цели пациентки, обеспечить ее надлежащей информацией, учесть предпочтения и убеждения при планировании операции по поводу пролапса тазовых органов и получении информированного согласия.
К потенциальным преимуществам гистеропексии по сравнению с гистерэктомией в момент подвешивания купола влагалища относятся снижение кровопотери, сокращение продолжительности операции и более быстрое восстановление по сравнению с гистерэктомией. Кроме того, при выполнении гистеропексии не выявлено риска ранней менопаузы, в то время как в большом проспективном когортном исследовании отмечалось двукратное увеличение риска наступления менопаузы в течение 5 лет при выполнении только гистерэктомии по сравнению с контрольной группой без хирургического вмешательства, даже при сохранении яичников.
Количество и качество исследований результатов гистеропексии растет, и большинство из них показывают краткосрочную безопасность и эффективность. Однако в большинстве из них отсутствует контрольная группа и используются разные методики и понятия критериев успешности лечения.
Сохранение матки подходит не всем женщинам. При рассмотрении кандидаток на сохранение матки следует использовать строгие критерии отбора, чтобы ограничить необходимость в последующей гистерэктомии. Женщинам, заинтересованным в сохранении фертильности, и женщинам, не уверенным в своих репродуктивных планах, следует предложить установку пессария; операцию следует проводить только в тех случаях, когда консервативное лечение не помогает, или после завершения деторождения. Кроме того, поскольку после гистеропексии проведение гистерэктомии в будущем, скорее всего, будет технически затруднено, сохранение матки не следует рекомендовать женщинам с повышенным риском заболеваний матки и эндометрия.
Женщинам с повышенным риском развития рака эндометрия, шейки матки или яичников при устранении пролапса, вероятно, следует предложить сделать гистерэктомию (и, возможно, удаление труб и яичников). Факторы риска развития гиперплазии и рака эндометрия включают ожирение (риск увеличивается в 3 раза), наследственный неполипозный рак толстой и прямой кишки (синдром Линча — 60% пожизненного риска), а также тех, у кого наблюдаются постменопаузальные кровотечения даже при отрицательных результатах обследования (13% риск непредвиденной патологии).
У женщин с мутациями BRCA1 и BRCA2 повышен риск рака яичников и теоретически — риск развития рака маточных труб и серозного рака эндометрия. Женщины с эстрогензависимым раком молочной железы в анамнезе обычно выбирают двустороннюю оофорэктомию для снижения риска повторного рака молочной железы. Выявленная гиперплазия эндометрия с атипией или без нее указывает на необходимость сопутствующей гистерэктомии из-за риска развития рака эндометрия от 5 до 25%. Аналогичные рекомендации следует рассмотреть и в отношении женщин, принимающих тамоксифен или другие препараты, повышающие риск развития гиперплазии эндометрия.
Кроме того, пациенткам с текущей или недавно перенесенной дисплазией шейки матки следует отказаться от сохранения матки и шейки матки. При дисменорее и нерегулярных менструальных кровотечениях из-за увеличенных миом, аденомиозе и при прочих причинах аномальных маточных кровотечений, которые повышают вероятность будущих вмешательств, следует исключить возможность проведения гистеропексии. Наконец, женщинам с удлинением шейки матки целесообразнее рассмотреть возможность гистерэктомии или хотя бы частичной трахелэктомии (удаление шейки матки) для улучшения конечных результатов.
б) Трансвагинальное подвешивание купола влагалища при апикальном пролапсе. Целями хирургического лечения пролапса должны быть восстановление анатомии и улучшение или устранение сопутствующих симптомов. Для восстановления анатомических особенностей большинство процедур трансвагинального подвешивания купола влагалища основываются на поддержке крестцово-маточных или крестцово-остистых связок. В дополнение к этому иногда используется процедура подвешивания подвздошно-копчиковой мышцы, но она не так популярна из-за вероятности укорочения влагалища.
Процедуры кульдопластики по Мак-Коллу и подвешивания крестцово-маточных связок обычно выполняются внутрибрюшинно и двусторонне для выравнивания верхушки влагалища вдоль его оси. В качестве альтернативы крестцово-остистая связка, расположенная под копчиковой мышцей, является прочной и надежной связкой, однако фиксация к этой связке отклоняет влагалище слегка кзади. Подвешивание крестцовоостистой связки обычно выполняется внебрюшинно и как при одностороннем подвешивании, при котором верхушка влагалища отклоняется в правую сторону.
В следующих статьях на сайте рассматриваются этапы процедур кульдопластики по Мак-Коллу, подвешивания крестцово-маточной связки и фиксации крестцово-остистой связки, включая показатели успешности процедур и возможные осложнения.
1. Кульдопластика по Мак-Коллу. Кульдопластика по Мак-Коллу (укрепление заднего свода влагалища) была первоначально описана в 1957 г. как процедура апикальной поддержки, устранения энтероцеле и как дополнение к гистерэктомии, которое позволяет предотвратить выпадение влагалища. После вагинальной гистерэктомии энтероцеле корректируется с помощью серии нерассасывающихся швов, которые проходят через каждую крестцово-маточную связку и затрагивают позадиматочное пространство. Непрерывные швы накладываются ближе к срединной линии до тех пор, пока не будет закрыто все энтероцеле.
Согласно Мак-Коллу, предлагается использовать не менее трех внутренних (внутрибрюшинных) нерассасывающихся швов, однако их общее количество зависит от размера энтероцеле. Внутренние швы накладываются и фиксируются. Далее рассасывающиеся швы проходят через эпителий задней стенки влагалища, через каждую крестцово-маточную связку (за исключением промежуточной ткани), а затем через эпителий задней стенки влагалища на противоположной стороне. Самый ближний шов накладывается на вершину влагалища, чтобы добиться максимальной длины. Внутренние швы завязываются первыми, создавая подобие полки, которая подвешивает вершину влагалища после завязывания наружных швов.
Мак-Колл предположил, что длина влагалища увеличится, если не иссекать мешок энтероцеле или эпителий задней стенки влагалища.
С момента внедрения оригинальной техники операции было сделано несколько модификаций, включая изменение количества швов, укорочение крестцово-маточных связок, иссечение энтероцеле и избыточного эпителия задней стенки влагалища, а также вовлечение ткани позадиматочного пространства с помощью наружных швов. Как бы ее ни называли — кульдопластика по Мейо, модифицированная кульдопластика по Мак-Коллу, кульдопластика по Мейо-Мак-Коллу или высокая кульдопластика по Мак-Коллу, основным принципом оригинальной кульдопластики по Мак-Коллу является пластика крестцово-маточных связок по средней линии для обеспечения апикальной поддержки и лечения или профилактики образования энтероцеле после влагалищной гистерэктомии.
Рекомендуется накладывать не менее двух внутренних нерассасывающихся швов и один наружный отсроченный рассасывающийся шов (рис. 2). Наложение швов облегчается путем установки зажима Allis на ближайшую крестцовоматочную связку с тракцией в сторону от боковой стенки и с прощупыванием седалищной ости для того, чтобы убедиться в том, что намеченное место шва расположено кзади от позвоночника. Это может предотвратить как ущемление корешков крестцовых нервов, так и перекручивание или травму мочеточников. Иссечение избыточной ткани задней стенки влагалища и энтероцеле производится на усмотрение хирурга (рис. 3).
Рисунок 2. Кульдопластика по Мак-Коллу. Наложены два внутренних нерассасывающихся шва и один внешний отсроченный рассасывающийся шов
Рисунок 3. При открытой манжете влагалища хирург пальпирует задний канал и энтероцеле. Вставка: избыточный клин задней стенки влагалища и брюшины удаляется
Это неизбежно приведет к сужению купола влагалища; необходимо следить за тем, чтобы избежать слишком резкого сужения, в результате чего функционально укорачивается влагалище и может возникнуть диспареуния. Сначала завязываются внутренние швы, затем наружные. Закрытие влагалищной манжеты до завязывания наружных швов может оказаться проще, но хирург должен быть осторожен, чтобы избежать захвата наружных швов во время этого этапа (рис. 4).
Рисунок 4. Наложение внутренних (нерассасывающихся) и наружных (отсроченных рассасывающихся) швов по МакКоллу. Предварительно был удален клин задней стенки влагалища (а). Поперечный срез верхней части влагалища и купола влагалища до наложения швов. На вставке показан окончательный результат после наложения швов (б)
- Результаты операции. Результаты апикальной поддержки влагалища (ограничены ретроспективными и когортными исследованиями) свидетельствуют о высокой степени успешности и низкой частоте повторных операций при рецидивирующем пролапсе. Самая большая серия исследований (n = 693) продемонстрировала 82% удовлетворенности результатами операции и лишь 5,2% повторных операций. Через 2 года после влагалищной гистерэктомии и кульдопластики по Мак-Коллу результаты сравнения пациенток с прогрессирующим пролапсом (n = 38) и менее тяжелой степенью (n = 273) пролапса были сходны, хотя в группе с прогрессирующим пролапсом наблюдалось больше неудач коррекции на передней стенке влагалища (18,4% против 6,2%; p = 0,02).
Непроходимость мочеточника в результате перекручивания или травмы отмечается менее чем в 3% случаев. В ретроспективной серии исследований из 411 случаев кульдопластики по Мейо был выявлен минимальный (<1%) риск при использовании задней части крестцово-маточной связки. Пликация крестцовоматочных связок может привести к развитию диспареунии, встречающейся в 22% случаев.
2. Крестцово-маточная фиксация. Эта процедура отличается от кульдопластики по Мак-Коллу отсутствием пликации по средней линии. Несмотря на то что первую публикацию описания методики сделал Miller в 1927 г., модификации, позволяющие избежать наложения срединной пластики, не пользовались популярностью до тех пор, пока Jenkins в 1997 г. и Shull в 2000 г. не опубликовали свои методики. Они предложили процедуру, основанную на подвешивании верхушки влагалища к расположенной на той же стороне внутрибрюшинной части крестцово-маточной связки (с наложением швов ближе к уровню седалищных остей для возвращения верхушки влагалища в нормальное физиологическое положение).
Хотя эта процедура обычно выполняется во время влагалищной гистерэктомии, она также может быть выполнена при пролапсе купола влагалища после гистерэктомии.
После тампонады кишечника большие ранорасширители Breisky-Navratil помогают поднять мочевой пузырь и тампонированный кишечник кпереди, при этом второй ранорасширитель отклоняет прямую кишку кзади и медиально, обнажая, таким образом, ход крестцово-маточной связки вдоль боковой стенки таза. Влагалищная манжета захватывается в месте введения в крестцово-маточный канал с помощью зажима Allis или Kocher. Иногда связка в этом месте отслаивается или истончается, и необходимо выделить другую, более проксимально расположенную связку. После идентификации на нее накладывается еще один длинный зажим Allis для обеспечения тракции в сторону от боковой стенки таза и нижележащих крестцовых нервных корешков.
Пальпация седалищной ости позволяет подтвердить, что запланированные места наложения швов на связку находятся на уровне седалищной ости, проксимальнее или кзади от нее.
Последнее местоположение важно для предотвращения возможной обструкции мочеточника в результате перекручивания или травмы. Можно предпринять дополнительные попытки пальпировать ход мочеточника внутрибрюшинно, проводя кончиком пальца по боковой стенке таза от вентрального/переднего направления в дорсальном/заднем направлении.
Все швы накладываются в латеральную и медиальную сторону через крестцово-маточную связку на расстоянии примерно 1 см друг от друга и фиксируются. Если необходима передняя кольпорафия, обычно ее легче выполнить до подвешивания влагалища. Затем концы швов для подвешивания крестцово-маточных связок продеваются через фиброзно-мышечный слой передней и задней влагалищной манжеты с помощью шва, накладываемого двумя иглами, или с помощью иглодержателя Мауо.
Швы накладываются через фиброзно-мышечный слой передней стенки влагалища в месте разреза манжеты, затем через крестцово-маточную связку с той же стороны и далее через фиброзно-мышечный слой задней стенки влагалища.
Shull описал три шва, накладываемых с каждой стороны, причем ближние швы фиксируются медиально, а отдаленные — латералыю вдоль манжеты влагалища для поперечного закрытия (рис. 5). Сальник удаляют, а швы перевязывают, приподнимая манжету влагалища (рис. 6). Хвосты швов оставляют длинными, а после того как по результатам цистоскопии будет подтверждена проходимость мочеточников, их обрезают. Если показана кольпорафия задней стенки и/или устранение энтероцеле, их можно выполнить либо после влагалищной кольпопексии и закрытия манжеты, либо до фиксации швов для подвешивания крестцово-маточной связки к влагалищной манжете.
Рисунок 5. Швы на крестцовоматочную связку накладываются через манжету влагалища. Один конец каждого шва проходит через переднюю манжету, другой — через заднюю манжету, включая брюшину и всю толщину стенки влагалища, за исключением эпителия. Шов, который был наложен более высоко на связку, проходит через манжету влагалища медиальнее
Рисунок 6. Фиксация крестцово-маточных связок. Вверху. вид в сагиттальной плоскости крестцово-маточных связок, закрепленных на манжете влагалища после кольпорафии передней стенки. Внизу: внутрибрюшной вид завязанных швов для фиксации
В конце процедуры необходимо провести исследование прямой кишки, чтобы исключить травму при подвешивании крестцово-маточных связок и во время проведения кольпорафии задней стенки влагалища.
Существуют различия в количестве швов, накладываемых с каждой стороны, и в типе используемого шва. Некоторые хирурги накладывают только один или два шва с каждой стороны. Некоторые хирурги используют только нерассасывающиеся швы и углубляют их ниже эпителия влагалищной манжетки, другие используют комбинацию рассасывающихся и нерассасывающихся швов, причем рассасывающиеся швы располагаются латерально, а третьи используют только отсроченные рассасывающиеся швы.
Аргументом в пользу рассасывающихся швов является то, что при использовании нерассасывающихся швов эрозия возникает у 36,1% пациенток. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований по этому вопросу, мы считаем, что имеющиеся данные свидетельствуют в пользу использования отсроченных рассасывающихся швов для фиксации крестцово-маточных связок. Из опубликованных серий случаев все, кроме одного, не показали различий в показателях успеха при сравнении рассасывающихся и нерассасывающихся швов.
Unger провел самый крупный ретроспективный обзор пациенток, которым провели фиксацию крестцово-маточных связок с использованием трех различных типов и конфигураций швов: по две на каждую сторону, рассасывающиеся/нерассасывающиеся (n = 361); по три на каждую сторону, все отсроченные рассасывающиеся (n = 454); и комбинированный крестцово-маточный шов/техника Мак-Колла, рассасывающийся/нерассасывающийся (n = 168).
Общая частота рецидивов составила 14,4% и не была связана с количеством и типом использованных швов. Грануляционная ткань возникла у 10,7% пациенток вне зависимости от типа шва. Эрозии швов, требующие амбулаторного иссечения, чаще встречались в группе пациенток с нерассасывающимися швами, но эта разница не была статистически значимой (6,2% против 2,4%; р=0,10). В недавно проведенном ретроспективном исследовании сравнивались женщины, которым проводилась фиксация крестцово-маточных связок с использованием полностью рассасывающихся (n = 188) или смешанных рассасывающихся/нерассасывающихся (n = 54) швов. Примерно две трети пациенток группы с рассасывающимся швом использовали отсроченный рассасывающийся шов, а 93% имели только один шов на сторону.
У большинства пациенток из группы с нерассасывающимся швом было по два шва на сторону (83%) с использованием комбинации полипропилена (Prolene) и полигликоната (Maxon) (85%). Совокупные случаи неудач анатомического характера (17,8%, отсутствие выпадения за пределы девственной плевы, отсутствие повторного вмешательства) не отличались между группами (ОР — 1,11; 95% ДИ — 0,5-2,5), даже несмотря на то, что в группе с рассасывающимися швами было использовано меньше швов. Kasturi также не выявил различий в состоянии апикальной поддержки в зависимости от типа шва (65 отсроченных рассасывающихся швов против 50 нерассасывающихся) после подвешивания крестцово-маточного комплекса тремя швами с каждой стороны. Однако в 22% случаев эрозии швов были вызваны применением плетеного полиэфира (Ethibond).
Потенциальную озабоченность вызывает тот факт, что в одном исследовании было продемонстрировано большее количество рецидивирующих пролапсов за пределами девственной плевы (6% против 1%; р = 0,03) при использовании отсроченных рассасывающихся швов (n = 141) по сравнению с нерассасывающимися швами (n = 105), которые использовались при подвешивании крестцово-маточного комплекса тремя швами с каждой стороны.
Еще одним преимуществом рассасывающегося шва является то, что концы шва не нужно утапливать под манжеткой, их можно продвигать через эпителий передней и задней стенок влагалища. Поскольку концы швов расположены внутри просвета влагалища, хирургу легче получить доступ, если потребуется их удаление. Кроме того, часто этих швов достаточно для закрытия манжеты (дополнительные швы не требуются).
Одним из недостатков является то, что для полного рассасывания кончиков отсроченного рассасывающегося шва может потребоваться от 3 до 6 мес или больше, что может вызвать у пациентки или ее партнера кратковременный дискомфорт при возобновлении полового акта.
- Результаты операции. Большинство данных о необходимости использования фиксации крестцово-маточных связок получено из неконтролируемых ретроспективных серий случаев, в которых показаны высокие показатели общего анатомического успеха (в среднем 85%, в диапазоне от 48 до 96%), низкая частота повторных операций (в среднем 5,8%, диапазон от 0 до 12%) и значительное облегчение симптомов пролапса (от 82 до 100%). Метаанализ и систематический обзор, проведенные Margulies, выявили совокупные показатели анатомического успеха (<2-й степени) 98,3% (95% ДИ — 95,7-100,0) при коррекции купола влагалища, 81,2% (95% ДИ — 67,5-94,5) — для передней стенки и 87,4% (95% ДИ — 67,5-94,5) — для задней стенки.
Более выраженный предоперационный пролапс передней стенки влагалища (3-я степень против 2-й степени) был связан с более низкими показателями успеха анатомической коррекции (66,8% против 92,4%; р=0,06).
Важным осложнением такой процедуры, как фиксация крестцово-маточных связок, является нарушение проходимости мочеточников в результате перекручивания или повреждения, которое встречается в 1-11% случаев. Исследование крупной ретроспективной серии из более чем 900 случаев в одном учреждении показало, что перекручивание мочеточника произошло в 4,5% случаев. Все они были обнаружены во время интраоперационной цистоскопии и устранены после снятия швов. Согласно систематическому обзору, частота травм мочеточников, требующих повторной имплантации, была низкой (0,6%). Другие осложнения, такие как травма мочевого пузыря или кишечника и кровотечение, требующее переливания крови, составили <1%.
После наложения швов для фиксации крестцово-маточных связок следует провести цистоскопию, поскольку тракция швов при открытой манжете не позволяет достоверно спрогнозировать развитие непроходимости в конце процедуры.
Еще одним потенциальным осложнением, связанным с фиксацией крестцово-маточных связок, являются боль и парестезии в ягодице, бедре или промежности. Сообщается, что частота этого осложнения колеблется от 1,1 до 6,8%. Анатомические исследования показали, что нервные корешки S2 и, более вероятно, S3 являются уязвимыми (рис. 7). Предполагается, что риск защемления может увеличиться при более глубоком наложении швов, а также если швы расположены ближе к крестцу. Смягчить этот риск помогает подъем связки от боковой стенки таза с помощью зажима Allis, ограничение глубины шва и его размещение в пределах 2 см проксимальнее уровня седалищной ости. Большинство симптомов невропатии не требуют лечения и обычно проходят по мере наблюдения, поэтому снятие швов следует проводить только в тяжелых случаях, продолжающихся >1-2 нед, чтобы снизить риск долгосрочных последствий.
Рисунок 7. Корешки крестцовых нервов проходят под крестцово-маточной связкой, двигаясь латерально к большому седалищному отверстию. Корешок нерва S4 проходит под связкой менее чем в 1 см от седалищной ости, а корешки S3 и S2 проходят под связкой в 1,5 и 2,6 см соответственно
3. Крестцово-маточная гистеропексия. При опущении матки были описаны операции по подвешиванию крестцово-маточных связок с сохранением матки, но большинство из них были выполнены лапароскопически. Имеется лишь несколько публикаций и описаний вагинальной крестцово-маточной гистеропексии. Эта процедура возможна после получения доступа к крестцово-маточным связкам через заднюю кольпотомию. С каждой стороны накладывается от одного до трех швов для фиксации связок, о чем говорилось выше. Обычно отсроченные рассасывающиеся швы фиксируются к заднему своду влагалища и шейке матки, включая эпителий. Дистальные швы накладываются в латеральном направлении, а проксимальные — в медиальном.
Закрепление швов закрывает кольпотомический разрез и приподнимает матку и заднюю часть шейки матки, поскольку связки укорачиваются и собираются в складку с каждой стороны (рис. 8).
Рисунок 8. Крестцово-маточная гистеропексия: а — доступ к крестцово-маточным связкам осуществляется через кольпотомический разрез в модифицированной классической технике Шулла (Shull). С каждой стороны накладывается по два шва; б — угол сагиттальной проекции, показывающий задний свод влагалища и шейку матки, поддерживаемую крестцово-маточными связками
- Результаты операции. Romanzi провел ретроспективное когортное исследование, сравнив данные 100 женщин, перенесших фиксацию матки к крестцово-маточным связкам, со 100 женщинами, подвергшимися гистерэктомии во время крестцово-маточной фиксации. Результаты по апикальной (96% против 97%), передней (87% против 94%) и задней (98% против 100%) фиксации были аналогичными. В своем недавнем исследовании Milani провел анализ целесообразности применения аналогичной техники у первых 20 пациенток. Из пяти (25%) рецидивов два были связаны с сильным удлинением шейки матки. Оба эти исследования позволили провести трахеолорафию по поводу гипертрофии шейки матки.
4. Сакроспинальная фиксация. Впервые фиксация к сакроспинальной связке была описана в 1951 г. и стала одной из самых популярных и широко используемых процедур апикальной поддержки благодаря работе Nichols и Randall. Большинство сакроспинальных фиксаций выполняется на одной стороне с использованием правой крестцово-остистой связки (рис. 9), но были описаны и двусторонние фиксации с использованием нативных тканей и специальных синтетических сеток (mesh-технологии). Доступ к связке может осуществляться через заднюю или переднюю стенку влагалища. Оптимальный подход зависит от характера дефекта, требующего коррекции. При заднем преобладающем пролапсе с апикальным опущением вскрывают заднюю стенку влагалища и перфорируют прямую кишку, проникая в параректальное пространство сбоку (рис. 10).
Рисунок 9. Сакроспинальная фиксация: а — внутрибрюшной вид влагалищной манжеты, прикрепленной к правой сакроспинальной связке; б — сагиттальная проекция влагалищной манжеты, введенной в среднюю треть правой сакроспинальной связки
Рисунок 10. После диссекции ректовагинального пространства хирург производит перфорацию заднепроходного столба (указано стрелкой) для того, чтобы войти в параректальное пространство. PS — лонное сочленение; BI — мочевой пузырь; V — влагалище; RVS — ректовагинальное пространство; R — прямая кишка; RRS — ретроректальное пространство
При фронтальном доступе после разреза передней стенки влагалища вход в паравезикальное пространство осуществляется сбоку.
Далее открывается параректальное пространство. Наконец, при преимущественно апикальных дефектах может быть предпочтительным доступ через манжету влагалища. Большинство фиксаций к крестцово-остистой связке выполняются вне-брюшинно, однако при апикальном подходе часто встречается внутрибрюшинное проникновение в эн-тероцеле. Независимо от подхода, важно понимать анатомию связки, чтобы избежать повреждений.
Крестцово-остистая связка — это связка малого таза, идущая сбоку от седалищной ости и прикрепляющаяся к крестцу по средней линии (рис. 11). Копчиковая мышца расположена над сакроспинальной связкой с аналогичными местами прикрепления, поэтому многие называют это место копчико-сакроспинальным комплексом. Этот комплекс окружен кровеносными сосудами и нервами, которые необходимо учитывать во время операции (рис. 12). Половой нерв и сосуды проходят непосредственно позади седалищной ости. Нижние ягодичные сосуды, гипогастральное венозное сплетение, седалищный нерв и его пояснично-крестцовые нервные корешки расположены выше связки. Седалищный нерв и ягодичные сосуды пролегают сбоку, попадая в большое седалищное отверстие.
Рисунок 11. Связки костного таза. Крестцово-остистая связка проходит от седалищной ости до крестца. Она расширяется в медиальном направлении и сужается, когда впадает в седалищную ость. Эта связка лежит внутри копчиковой мышцы (не показана)
Рисунок 12. Правый отдел копчико-сакроспинального комплекса (CSSL) и седалищная ость (IS) показаны относительно хода и связи с внутренней половой артерией, нижней ягодичной артерией (IGA), пояснично-крестцовым стволом (LST) и крестцовыми нервами (S1-S5)
Нервные окончания копчиковой мышцы и мышцы levator ani берут начало от независимых ветвей пояснично-крестцового ствола и лежат на вентральной поверхности этих мышц, из-за чего их трудно обойти при наложении фиксирующих швов во время сакроспинальной фиксации.
В недавнем анатомическом исследовании оценивалась близость нервов и артерий к швам после сакроспинальной фиксации. Швы были наложены с помощью устройства для фиксации швов опытным специалистом по реконструктивной хирургии таза на восьми небальзамированных трупах. Средняя длина сакроспинальной связки составила 4,8 см (в диапазоне от 3,0 до 6,5 см), а два шва располагались на расстоянии 2 см (от 0,9 до 3,4 см) и 2,5 см (от 1,2 до 4,6 см) от седалищной ости. Нервные окончания копчиковой мышцы и мышцы levator ani оказались ближе всех к наложенным швам (рис. 13). Наложение швов через среднюю треть связки ограничивает риск повреждения крупных нервов и сосудов. Таким образом, основываясь на этих анатомических наблюдениях, хирургам следует избегать наложения швов через среднюю треть связки (где постоянно находится нервный корешок S4), ее боковую треть и верхний край (где в непосредственной близости проходят половой нерв и сосуды).
Рисунок 13. На рисунке представлены наиболее часто встречающиеся анатомические взаимосвязи между нервами и артериями относительно крестцовоостистой связки (разделенной на трети) и наложенных швов. Цифры обозначают примерное среднее измеренное расстояние. Положение медиального шва по отношению к общей длине связки показано на #1 и #2. S1-S4 — вентральные ветви крестцовых нервов; SGA — верхняя ягодичная артерия; IGA — нижняя ягодичная артерия
При выполнении правосторонней сакроспинальной фиксации важнейшим этапом является определение планируемой вершины влагалища. Для этого необходимо захватить части передней, задней и боковой стенок влагалища зажимами Allis и поднять каждую из них до предполагаемого места наложения швов на крестцово-остистую связку. Расположение зажимов регулируется до тех пор, пока каждая из частей влагалища не окажется без натяжения. При тяжелом апикальном пролапсе с общей длиной влагалища, превышающей расстояние до крестцовоостистой связки, необходимо укоротить переднюю, заднюю и боковые стенки влагалища, чтобы удалить избыток тканей и обеспечить необходимую поддержку. При опущении свода после гистерэктомии промежуточный ромб, расположенный над вершиной влагалища, иссекается и удаляется после предварительной подготовки. Эта техника была хорошо описана и проиллюстрирована в статье о четырехстенной сакроспинальной фиксации при пролапсе свода влагалища.
При наличии энтероцеле крупного размера можно подвинуть, а затем иссечь и закрыть с помощью кисетного шва.
Вход через манжету или верхушку влагалища обычно является самым простым доступом, поскольку он не требует перфорации заднепроходного столба (что необходимо при заднем доступе к связке). Вход через манжету возможен даже в том случае, если начальный разрез сделан вдоль задней стенки влагалища при преобладании заднего пролапса. Рассечение крестцово-остистой связки выполняется путем захвата манжеты влагалища и поверхности брюшины зажимами Allis. Пространство между этими поверхностями вскрывается в положении примерно на 7 ч условного циферблата с помощью ножниц Metzenbaum или с использованием метода тупой диссекции по направлению к седалищной ости и крестцово-остистой связке. По мере удаления лишней ткани с копчико-сакроспинального комплекса пальцы проводят от латеральной к медиальной стороне. Для размещения новой верхушки влагалища в непосредственном прилегании к связке область расширяется.
С помощью ранорасширителей Breisky-Navratil можно обнажить данный комплекс связок и добиться прямой визуализации (рис. 14, 15). Прямая визуализация связки необходима при использовании традиционных сшивающих устройств, таких как крючок Miya или лигатурная игла Deschamps. В качестве альтернативы наложение швов может осуществляться только за счет пальпации (без прямой визуализации) при использовании устройства для фиксации швов. Седалищная ость пальпируется, и первый шов накладывается примерно на 2 см медиальнее. Один или два дополнительных шва накладываются с шагом примерно на 1 см медиальнее первого шва. Необходимо следить за тем, чтобы связка хорошо фиксировалась, оставаясь ниже верхнего края, чтобы снизить риск защемления нерва и кровотечения. Швы, наложенные слишком низко, будут располагаться в подвздошно-копчиковой мышце (а не в крестцово-остистой связке), что приведет к укорочению влагалища.
Рисунок 14. Для обеспечения доступа к копчико-сакроспинального комплексу используются два ранорасширителя Breisky-Navratil. Один устанавливается спереди. Второй используется для втягивания прямой кишки в медиальном направлении. На этом рисунке третий расширитель расположен ниже. В качестве альтернативы можно использовать зазубренное гинекологическое зеркало
Рисунок 15. Два шва проходят через крестцово-остистую связку
Соответствующее расположение каждого шва определяется пальпацией. Отсроченные рассасывающиеся швы имеют преимущество перед нерассасывающимися, поскольку их можно наложить через всю толщину эпителия влагалища и зафиксировать, закрыв манжету. Эти швы рассасываются, и их легче удалить при защемлении нерва и сильной непрекращающейся боли в ягодице. При выборе нерассасывающихся швов накладывают блоковый шов, закрепляя один конец шва в фиброзно-мышечном слое верхушки влагалища, без включения эпителия, и завязывая узел внахлест. Тракция, прикладываемая к свободному концу, тянет влагалище к связке, где оно фиксируется на месте квадратным узлом.
Если необходима передняя кольпорафия и/или коррекция энтероцеле, их следует выполнять до завершения сакроспинальной фиксации. Мы также рекомендуем начинать проксимальную заднюю колыюрафию и закрытие эпителия, а также завершать любое дополнительное закрытие манжеты до наложения швов на верхушку влагалища, поскольку все эти процедуры становятся более сложными после фиксации швов манжеты к правому отделу копчико-сакроспинального комплекса. Затем можно завершить оставшуюся часть задней кольпорафии и перинеорафию. Для предотвращения травмы после фиксации крестцово-остистой связки и задней кольпорафии всегда следует проводить исследование прямой кишки.
- Результаты операции. Как и в случае с фиксацией крестцово-маточных связок, большинство данных по фиксации крестцово-остистой связки получено из неконтролируемых ретроспективных серий случаев, в которых показаны высокие общие показатели успеха анатомической коррекции. Как правило, рецидивы в передней части (от 3,7 до 28,5%) встречаются чаще, чем в апикальной (от 0,6 до 19,0%). Частота повторных операций составила <9% во всех исследованиях, кроме трех (в диапазоне от 1,3 до 37%). Метаанализ и систематический обзор, проведенные Morgan, выявили общую частоту хирургических неудач (>1-й степени) в 28,8% (95% ДИ - 18,4-36,3) с 7,2% (95% ДИ - 4,0-10,4) апикальных рецидивов, 21,3% (95% ДИ — 17,3-25,3%) передних рецидивов и 6,3% (95% ДИ — 4,2-8,4%) задних рецидивов. В совокупности средние показатели отсутствия облегчения симптомов пролапса и отсутствия удовлетворенности имели место в 10,3% (95% ДИ - 4,4-16,2) и 13% (95% ДИ — 7,4-18,6) случаев соответственно.
Потенциальным осложнением фиксации крестцово-копчиковой связки является невропатическая боль, в частности, боль в ягодицах. Недавнее крупное многоцентровое хирургическое исследование показало, что у 12,4% пациентов в группе с сакроспинальной фиксацией после операции возникла боль в ягодицах, требующая вмешательства, причем у 4,3% она сохранялась от 4 до 6 нед. Хотя большинство исследований показывают, что боль проходит в течение 6 нед после операции без постороннего вмешательства, сильная, постоянная и нестерпимая боль, иррадиирующая вниз по ноге, или сопутствующая мышечная слабость, и/или трудности при ходьбе должны послужить поводом для снятия швов в течение первых 1-2 нед.
Другие тяжелые осложнения встречаются редко, наиболее опасными из которых считаются травма прямой кишки и кровотечение при повреждении сосудов. Сосудистые травмы могут быть опасными для жизни и затрагивают гипогастральное венозное сплетение, половые и нижние ягодичные сосуды. Если кровотечение не удается остановить с помощью швов, зажимов или прижигания, тогда следует тампонировать влагалище и рассмотреть возможность эмболизации. Седалищно-прямокишечная ямка представляет собой потенциальное пространство для формирования и распространения гематомы, из-за чего может стать необходимой установка тампона для гемостаза (и что может привести к необходимости отсроченного иссечения и дренирования в случае последующего инфицирования и формирования абсцесса). Разрывы прямой кишки следует устранять с помощью двухслойного закрытия.
Если же шов поврежден, необходимо просто его найти и удалить. Серьезные осложнения можно предупредить при условии осторожной и тщательной диссекции и знания соответствующей неврологической и сосудистой анатомии, о которой говорилось ранее.
5. Сакроспинальная гистеропексия. Сакроспинальная гистеропексия является одной из наиболее хорошо изученных операций по сохранению матки при пролапсе. Во время этой операции шейка матки или крестцово-маточные связки прикрепляются к крестцово-остистой связке двумя или тремя нерассасывающимися или отсроченными рассасывающимися швами. Чаще всего предпочитают использовать апикальный доступ через поперечный разрез в задней части лонного сочленения, но можно также использовать задний или передний доступ. Диссекция до уровня копчико-сакроспиналыюго комплекса выполняется методом тупой диссекции, избыток тканей удаляется. Сакроспинальные швы обычно накладываются односторонне с правой стороны в аналогичном месте, на 2 см медиальнее седалищной ости. Концы передних швов фиксируются к шейке матки или вставке крестцово-маточной связки на шейке матки с каждой стороны. Концы заднего шва крепятся к дистальному краю разреза заднего свода влагалища и фиксируются (рис. 16).
Рисунок 16. Сакроспинальная гистеропексия. Задний свод влагалища раскрывают и проводят диссекцию тупым методом в правом параректальном пространстве по направлению к крестцово-остистой связке. На среднюю треть крестцово-остистой связки и на каждую сторону задней стенки шейки матки вблизи вставки крестцово-маточной связки накладываются два шва
Если показана передняя кольпорафия и/или коррекция энтероцеле, их следует выполнить до завязывания апикальных поддерживающих швов. В случае удлинения или гипертрофии шейки матки для улучшения результатов операции следует рассмотреть возможность частичной трахелэктомии. Ближний сегмент задней кольпорафии и закрытие задней стенки эпителия также должны быть выполнены до затягивания швов при гистеропексии. Затем оставшуюся часть задней кольпорафии завершают и проводят исследование прямой кишки для исключения травмы.
- Результаты операции. Данные двух рандомизированных и четырех когортных исследований (проспективных и ретроспективных) показали одинаково высокий успех апикальной анатомической операции (92% против 94%; 77=0,20) и низкую частоту повторных операций (5%) при сакроспинальной гистеропексии по сравнению с гистерэктомией и вагинальной кольпопексией (через фиксацию крестцово-маточных или сакроспинальной связок). Однако в одном из рандомизированных исследований было выявлено больше рецидивов после апикального вмешательства (21% против 3%; р = 0,03), когда гистеропексия выполнялась при пролапсе 4-й степени. Оба рандомизированных исследования показали высокую частоту рецидивов со стороны передней стенки влагалища (от 50 до 64%) в каждой группе, но большинство из них были бессимптомными, и повторные операции проводились нечасто.
Два рандомизированных исследования не выявили различий в сексуальной функции между сакроспинальной гистеропексией и влагалищной гистерэктомией с восстановлением нативных тканей при низком уровне диспареунии (5%).
Аналогичные случаи кратковременной боли в ягодицах наблюдались и при сакроспинальной гистеропексии. Также могут возникнуть гематома, кровотечение, требующее переливания крови, и травма прямой кишки, однако они встречаются редко. Пациенткам с удлинением или гипертрофией шейки матки для улучшения показателей эффективности лечения следует проводить частичную трахелэктомию, что основано на результатах проспективного исследования, состоящего из двух частей. В этом исследовании доктор Lin продемонстрировала почти 11-кратное увеличение риска неудачи после сакроспинальной гистеропексии у пациенток с удлинением шейки матки. Показатели успеха улучшились до 96-100%, когда были исключены пациентки с тяжелым пролапсом и проведена частичная трахелэктомия.
6. Использование сетчатых протезов Mesh для влагалищной кольпопексии или гистеропексии. Операции на влагалище с использованием специальных сетчатых протезов появились с целью уменьшить рецидивы пролапса после трансвагинального восстановления собственных тканей влагалища. Тем не менее из-за опасений по поводу осложнений количество операций по устранению пролапса с использованием вагинальной сетки сократилось. Большинство оригинальных изделий больше не выпускаются. FDA повысила класс пролапса с помощью вагинальной сетки с класса II (умеренный риск) до класса III (высокий риск). В связи с этим производители этих изделий обязаны предоставлять данные об их безопасности и эффективности. (Такие испытания, требуемые FDA, проводятся в настоящее время.) Кроме того, прежде чем выпустить свой продукт для коммерческого использования, производители новых устройств должны подать заявки на предварительное одобрение, содержащие данные о безопасности и эффективности.
Вагинальная сетчатая кольпопексия или гистеропексия выполняется путем установки сетки через разрез во влагалище и последующего закрепления сетки в крестцово-остистой связке для обеспечения апикальной поддержки. Для снижения риска обнажения сетки предпочитают выполнять перевернутый U-образный разрез на передней стенке влагалища (чуть ближе к уретровезикальному соединению), а не вертикальный разрез по средней линии. Затем выполняется вход в везиковагинальное пространство и рассечение продолжается проксимально по направлению к передней стенке шейки матки или манжете влагалища. Для проникновения в паравезикальное пространство и в конечном итоге в параректальное пространство проводится боковое рассечение острым или тупым методом.
Седалищная ость пальпируется, и обнажается комплекс копчико-сакроспинальных связок. По желанию с помощью рассасывающегося шва выполняется пликация переднего фиброзно-мышечного слоя стенки влагалища. Затем устройство для фиксации швов закрепляет рукава сетчатого имплантата в крестцово-остистой связке с двух сторон примерно на 2-3 см медиальнее седалищной ости.
Для крепления сетки к комплексу копчико-сакроспинальных связок и обеспечения натяжения рукавов сетки использовались различные техники. Сетка крепится с помощью отсроченных рассасывающихся швов ближе к передней стенке шейки матки или влагалищной манжете и дистально по отношению к фиброзно-мышечному слою над мочевым пузырем около уретровезикального соединения, чтобы сетка расправилась. Затем верхние рукава сетки подтягиваются выше, обеспечивая поддержку без излишнего натяжения, и проводится обильное орошение (рис. 17). Цистоскопия помогает подтвердить проходимость мочеточников и исключить травму нижних мочевыводящих путей. Затем передний влагалищный разрез закрывается. При необходимости выполняются дополнительная задняя кольпорафия и коррекция энтероцеле. Исследование прямой кишки позволяет исключить травму перед тампонированием влагалища на ночь.
Рисунок 17. Влагалищная гистеропексия с использованием mesh-имплантата. Вверху: внутрибрюшная проекция на переднюю часть сетки в везиковагинальном пространстве с креплениями к крестцово-остистым связкам. Внизу: сагиттальная проекция — сетка вводится между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища через перевернутый U-образный разрез. Сетка крепится к передней шейке матки по средней линии, а боковые рукава крепятся к каждой крестцово-остистой связке, обеспечивая апикальную поддержку
- Результаты операции. Согласно результатам Кокрановских обзоров, восстановление пролапса с помощью вагинальной сетки приводит к уменьшению симптомов пролапса (ОР — 0,7), сокращению числа рецидивов (ОР — 0,4) и снижению количества повторных операций по поводу пролапса (ОР — 0,5) по сравнению с восстановлением пролапса с помощью нативных тканей. Эти результаты объясняются тем, что сетка, установленная в передней стенке влагалища, обеспечивает лучшую поддержку и меньшее количество рецидивов по сравнению с нативными тканями. Однако в целом повторные операции проводились чаще (ОР — 1,4) вследствие того, что частота повторных операций из-за осложнений, связанных с сеткой, составила 8%.
Передняя стенка влагалища является наиболее распространенным местом пролапса и местом большинства рецидивов, особенно при восстановлении пролапса нативными тканями с гистерэктомией или без нее. Дополнительное применение апикальной поддержки, которая фиксирует сетку к крестцово-остистой связке, должно усилить поддержку передней стенки влагалища и снизить частоту рецидивов пролапса.
Однако рандомизированных исследований, сравнивающих применение вагинальной сетки с гистерэктомией и без нее при пролапсе матки, не существует. Объединенный анализ четырех ретроспективных когортных исследований, сравнивающих гистеропексию и влагалищную гистерэктомию с использованием трех различных операций с помощью mesh-имплантатов первого поколения и одной бестроакарной операции с применением сетчатого протеза второго поколения, показал высокую эффективность (95% против 96%; p = 0,94) при большем количестве случаев обнажения сетки в группе гистерэктомии (6% против 14%; p = 0,02). Более того, ранние исследования с использованием сетчатого имплантата Prolift (Ethicon Women’s Health and Urology, Somerville, NJ) выявили пятикратное увеличение риска воздействия сетки при сопутствующей гистерэктомии. Следовательно, при планировании влагалищной коррекции при пролапсе матки обычно предпочитают сохранять матку, чтобы свести к минимуму риск использования сетки.
Большинство исследований mesh-систем являются ретроспективными или одномоментными проспективными, включающими пациенток с опущением матки и опущением свода влагалища после гистерэктомии. Часто трудно определить различия в исходах операции у пациенток, которым провели гистеропексию, по сравнению с теми, кто перенес сопутствующую или предшествующую гистерэктомию. Кроме того, большинство сравнительных исследований включают изделия, которые отсутствуют в продаже.
в) Сравнительные результаты. Мы уже рассмотрели сравнительные результаты, полученные при (а) выполнении фиксации крестцово-маточных связок в сочетании с гистеропексией или гистерэктомией; (б) при проведении сакроспинальной гистеропексии в сравнении с гистерэктомией с кольпопексией с использованием собственных тканей влагалища; и (в) при применении гистеропексии с использованием вагинальной сетки в сравнении с гистерэктомией. Данный раздел посвящен сравнению различных видов реконструкции с помощью нативных тканей в сочетании с гистерэктомией, включая (г) фиксацию крестцово-маточных связок в сравнении с сакроспинальной фиксацией и (д) кульдопластику по Мак-Коллу в сравнении с фиксацией крестцово-маточных или сакроспинальных связок.
Кроме того, в данном разделе рассматриваются сравнения между (е) вагинальной кольпопексией с использованием mesh-имплантата или нативных тканей в сочетании с гистерэктомией; (ж) вагинальной гистеропексией с использованием mesh-имнлантата или нативных тканей при гистерэктомии; и (з) различными типами процедур вагинальной гистеропексии. Обсуждение сравнений между вагинальными и абдоминальными/лапароскопическими операциями по устранению пролапса с сохранением или без сохранения матки не относится к теме данной статьи на сайте. Данные моменты обсуждаются в отдельных статьях - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Крестцово-маточная фиксация против сакроспинальной фиксации. В рамках программы Pelvic Floor Disorders Network было проведено единственное рандомизированное исследование, в котором сравнивались процедуры фиксации крестцово-маточных связок (n = 188) с сакроспинальной фиксацией (n = 186) при выполнении трансвагинальной операции по поводу пролапса собственных тканей влагалища. Женщины с маткой подверглись тотальной влагалищной гистерэктомии. Пациентки также были распределены по группам в зависимости от наличия периоперационной тренировки мышц тазового дна.
Совокупный успех за 2 года, определяемый как отсутствие апикального пролапса более чем на треть длины влагалища, отсутствие переднего или заднего пролапса за пределы девственной плевы, отсутствие беспокоящих симптомов выпадения, а также отсутствие повторного применения пессария или хирургического вмешательства, существенно не отличался между исследуемыми группами (крестцово-маточная фиксация в сравнении с крестцовоостистой, то есть 59,2% против 60,5%; ОР — 0,9; 95% ДИ — 0,6-1,5; n = 0,75). Также не было различий между отдельными компонентами, составляющими первичный результат, такими как симптомы выпячивания (19,2% против 20,8%), несостоятельность апикальной фиксации (>1/3 длины влагалища — 15,5% против 16,4%; за пределами девственной плевы — 4,5% против 5,9%), несостоятельность фиксации в передней части (15,5% против 13,7%), в задней части (4,5% против 7,2%) и повторное вмешательство (5% против 5,2%). Периоперационная тренировка мышц тазового дна не повлияла на результаты.
У большего числа пациенток в группе с фиксацией крестцово-остистой связки наблюдалась невропатическая боль, требующая вмешательства (6,9% против 12,4%) или сохраняющаяся от 4 до 6 нед (0,5% против 4,3%). Непроходимость мочеточников была выявлена интраоперационно в пяти случаях (3,2%) при фиксации крестцово-маточных связок, при этом одно повреждение мочеточника (0,5%) было выявлено после операции, а после сакроспинальной фиксации непроходимости мочеточников не наблюдалось. Повторный анализ качества жизни, специфичного для конкретного состояния, включая сексуальную функцию, улучшился у всех участников исследования без различий между группами. Показатели диспареунии практически не изменились, так как исходный уровень диспареунии снизился с 25 до 16% и до 10% новых случаев диспареунии в течение первых 2 лет, причем лишь немногим из них потребовалось дополнительное лечение.
2. Кульдопластика по Мак-Коллу против крестцово-маточной или сакроспинальной фиксации. Рандомизированных исследований, в которых сравниваются кульдопластика по Мак-Коллу с крестцово-маточной или сакроспинальной фиксацией, не существует. В одном ретроспективном когортном исследовании сравнивались пациентки после влагалищной гистерэктомии и те, кому была проведена кульдопластика по Мак-Коллу (n = 215) или фиксация крестцово-маточных связок по Шуллу (n = 124) с рассасывающимися швами. При сроке наблюдения, превышающем 2 года, между группами не было различий в показателях успеха операций (79,1% против 84,7%) и в необходимости повторных операций (1,4% против 1,6%).
Большинство рецидивов наблюдались в группах с пролапсом передней стенки влагалища (13% против 10,5%) и в некоторых случаях — с апикальным пролапсом (1,4% против 0,8%). Послеоперационные симптомы пролапса были практически не характерны для обеих групп (6,2% против 7,9%), при этом наблюдалась высокая степень удовлетворенности результатом операции. Сходные низкие показатели непроходимости мочеточников (2,3%) были диагностированы в обеих группах интраоперационно. Впоследствии непроходимость удалось вылечить. Среди сексуально активных пациенток показатели диспареунии в обеих группах были сходны со значительными улучшениями (14,1% против 15,6%). Кроме того, новые случаи диспареунии практически не возникали (4,3% против 5,6%).
Colombo и Milani провели ретроспективное сравнение пациенток, перенесших влагалищную гистерэктомию с последующей сакроспинальной фиксацией (n = 62) или модифицированной кульдопластикой по Мак-Коллу (n = 62). В течение 4-9 лет наблюдения между группами не было существенных различий в количестве апикальных (8% против 5%) и общих (27% против 15%) рецидивов. Рецидивы пролапса передней стенки влагалища встречались чаще после сакроспинальной фиксации (21% против 6%; р = 0,04; ОР — 4,1; 95% ДИ — 1,3-14,2), хотя в ранее обсуждавшемся рандомизированном исследовании, в котором сравнивались результаты фиксации крестцово-маточных связок и сакроспинальной фиксации, различий не наблюдалось.
В другой группе было проведено проспективное исследование, в ходе которого измерялись длина влагалища и сексуальная функция с помощью специального опросника для оценки качества сексуальной функции при пролапсе тазовых органов/ недержании мочи (PISQ-12) у женщин, перенесших кульдопластику по Мак-Коллу (n = 29) по сравнению с сакроспинальной фиксацией (n = 29). В обеих группах была выявлена одинаковая исходная длина влагалища (8,9 см) и уменьшение длины влагалища после операции, причем в группе с кульдопластикой по Мак-Коллу уменьшение было более значительным (7,2 против 8,2 см; р <0,001), что не привело к различиям в послеоперационной сексуальной функции.
1. Влагалищная гистеропексия с использованием mesh-имплантата против крестцово-маточной или сакроспинальной фиксации. Не существует рандомизированных исследований, сравнивающих коррекцию пролапса без использования троакаров с помощью собственных тканей влагалища с комплектами влагалищных сеток второго поколения, которые закрепляются спереди с каждой стороны в крестцово-остистых связках. По заключению Кокрановского обзора, ограниченные данные шести рандомизированных исследований не подтверждают целесообразность применения вагинальной сетки при апикальном пролапсе. В шести исследованиях из этого анализа использовались комплекты полипропиленовых сеток первого поколения, включая два мультифиламентных (Posterior Intravaginal Slingplasty; Tyco/US Surgical, Norwalk, СТ) и четыре монофиламентных (Prolift; Ethicon Women’s Health and Urology, Somerville, NJ) имплантата, которые отсутствуют в продаже .
2. Влагалищная гистеропексия с использованием mesh-имплантата против крестцово-маточной или сакроспинальной фиксации в сочетании с влагалищной гистерэктомией. В настоящее время нет результатов проспективных исследований, сравнивающих гистеропексию с использованием mesh-имплантата с коррекцией пролапса собственными тканями влагалища в сочетании с гистерэктомией. К счастью, в ближайшее время будут доступны результаты 1-годичных исследований, проводимых FDA, в которых сравниваются процедуры коррекции пролапса с помощью двух различных комплектов mesh-имплантатов с нативными тканями.
Группа специалистов по изучению расстройств тазового дна (Pelvic Floor Disorders Network) недавно завершила регистрацию участников единственного рандомизированного исследования, в котором сравнивается гистеропексия с использованием вагинальной сетки (Uphold, Boston Scientific, Marlborough, MA) и коррекция пролапса с помощью нативных тканей в сочетании с влагалищной гистерэктомией. Они опубликовали обоснование и план этого исследования с запланированными результатами через 36 и 60 мес.
3. Сравнительные исследования влагалищной гистеропексии. Данные, которыми могут руководствоваться хирурги при выборе оптимальной гистеропексии, ограничены. Рандомизированных исследований, сравнивающих различные виды гистеропексии, не существует. Сакроспинальная гистеропексия поддерживается самым высоким уровнем доказательной базы и, по-видимому, дает результаты, сходные с результатами коррекции пролапса с помощью нативных тканей в сочетании с гистерэктомией. Предполагается, что гистеропексия с использованием mesh-имплантата предупреждает рецидивы со стороны передней стенки влагалища. Однако, прежде чем делать полноценные выводы, необходимо провести исследования, в которых непосредственно сравнивались бы эти процедуры.
В одном ретроспективном исследовании оценивались результаты 240 процедур гистеропексии, выполненных в течение 9 лет. Оно включало разнородные методики и виды доступа, в некоторых из них использовался mesh-имплантат. Общий рецидив пролапса (>1-й стадии) произошел у 12%, при этом частота рецидивов при гистеропексии с использованием вагинальной сетки и нативных тканей была одинаковой (10% против 12%; р = 0,71). После гистеропексии с использованием синтетической сетки случаи обнажения имплантата фиксировались довольно редко (2%).
г) Выбор метода коррекции пролапса. Учитывая широкое разнообразие хирургических подходов к лечению пролапса тазовых органов и отсутствие высококачественных данных для обоснования выбора вида терапии, был предложен ряд мнений относительно наиболее эффективной практики. Некоторые хирурги считают, что первичное трансвагинальное восстановление пролапса нативными тканями предпочтительнее процедуры с использованием mesh-имплантата. Однако другие хирурги рекомендуют использовать сетку в качестве первичной операции, особенно у пациенток с повышенным риском рецидива.
Решение о выборе первичной операции при пролапсе матки должно основываться на целях, которые преследует сама пациентка, а также на опыте хирурга и подробном обсуждении между хирургом и пациенткой рисков, преимуществ и альтернатив во время подписания информированного согласия.
Цели пациентки должны быть озвучены до операции и часто включают разрешение симптомов выпячивания пролапса и дискомфорта, но также и желание сохранить матку, избежать осложнений от сетки и/или обеспечить наиболее долгосрочную первичную коррекцию. Часто цели пациентки противоречат друг другу, и выстраивание их в соответствии с приоритетами помогает достичь консенсуса относительно оптимального хирургического подхода.
д) Резюме:
- Выполнение апикальной фиксации является ключевым моментом для восстановления анатомии и сексуальной функции, что является конечной целью реконструктивной хирургии таза.
- На основании опубликованных исследований коррекция пролапса с помощью нативных тканей обычно предпочтительнее, чем использование вагинальной сетки при первичном трансвагинальном лечении апикального пролапса тазовых органов.
- Кульдопластика по Мак-Коллу, фиксация крестцово-маточных связок и фиксация крестцово-остистой связки — все это вполне приемлемые варианты трансвагинальной апикальной коррекции пролапса во время влагалищной гистерэктомии. Показатели успеха операции во всех случаях относительно сходны, а риски в целом низкие, при этом каждая процедура имеет специфические риски, требующие специальных знаний для профилактики и лечения сопутствующих осложнений.
- Для женщин, прошедших соответствующий отбор, гистеропексия оправдана при желании сохранить матку.
- При операции с использованием синтетической сетки сохранение матки снижает риск обнажения сетки.
- Данные I уровня доказательности, полученные при сравнении фиксаций крестцово-остистой и крестцово-маточной связок, не выявили различий в общих хирургических результатах, а также в отдельных показателях, включая анатомическую поддержку (в целом и по конкретным отделам), разрешение симптомов и повторное лечение (пессарий или операция). После подвешивания крестцово-остистой связки чаще возникала невропатическая боль, требующая лечения, а после подвешивания крестцово-маточной связки чаще наблюдалась непроходимость мочеточников.
- Возрастающее количество данных свидетельствует в пользу отсроченных рассасывающихся швов для трансвагинальной апикальной поддержки во избежание таких осложнений, как эрозия швов и повторное образование грануляционной ткани.
