Первичное закрытие большого дефекта вульвы обычно не рекомендуется, если это приведет к чрезмерному натяжению разреза или при наличии др. неблагоприятных факторов. В этих случаях реконструктивный кожный трансплантат или лоскут предпочтительнее заживления дефекта вторичным натяжением. В целом следует выбирать самую простую процедуру, которая позволит достичь наилучшего функционального результата.
Решение об использовании расщепленного кожного лоскута, транспозиции латерального кожного лоскута или использовании ромбовидного кожного лоскута зависит от клинических обстоятельств и опыта хирурга. В гинекологической онкологии иногда используются варианты этих методик (Hand, 2018; Kim, 2015b). Типичные кандидаты на использование кожного трансплантата или лоскута подверглись обширной и широкой местной резекции, кожной вульвэктомии или частичной или полной радикальной вульвэктомии.
Кожно-мышечные лоскуты, чаще всего с использованием прямых мышц живота и тонкой мышцы, применяют в основном у пациенток, ранее перенесших лучевую терапию, имеющих очень большой дефект или при необходимости реконструкции влагалища. Однако полное описание многочисленных типов локальных лоскутов выходит за рамки данной статье на сайте.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. К счастью, доступен широкий спектр оперативных процедур, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки (Weikel, 2005). Размер поражения и предполагаемый послеоперационный дефект во многом определяют варианты реконструкции. В некоторых сложных случаях м.б. показана консультация пластического хирурга.
2. Получение согласия. Телесный образ женщины может значительно измениться после обширной операции на вульве. Также возможно нарушение сексуальной функции (Green, 2000). При обсуждении этих эффектов ответы пациенток сильно различаются. Некоторые женщины выражают минимальное беспокойство, тогда как др. опустошены мыслью о плохом косметическом результате. Соответственно консультирование является индивидуальным и направлено на решение проблем пациенток.
Кроме того, обычны расхождение раны, инфицирование и заживление ран вторичным натяжением. Пациенткам также сообщают, что возможны рецидивы основного заболевания в трансплантате или лоскуте (DiSaia, 1995).
3. Подготовка пациентки. Обычно назначают профилактику АБ, а подготовку кишечника выполняют в зависимости от предпочтений хирурга. Ранняя мобилизация м.б. вредна для заживления трансплантата или лоскута. В связи с этим для предотвращения венозной тромбоэмболии особенно оправдано использование пневматических компрессионных устройств или п/к-введение гепарина натрия («Гепарина») (табл. 8, 10).
У пациенток, которым планируется размещение расщепленного кожного лоскута, тщательно обследуют бедра, ягодицы и внутреннюю поверхность бедра. Выбранные донорские участки должны иметь здоровую кожу, должны быть скрыты одеждой пациентки после операции и доступны в операционной. Обычно трансплантат берут с верхней части бедра.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Требуется общая или регионарная анестезия. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей. Пациентку следует уложить в нижнее литотомическое положение с полным доступом к вульве, верхней части бедра и лобковой кости. Выполняют подготовку нижней части живота, промежности, бедер и влагалища и устанавливают катетер Фолея.
В редких случаях в качестве донорского участка расщепленного кожного лоскута выбирают ягодицу или бедро; при этом потребуется дополнительная смена положения пациентки.
- Этап 2. Оценка хирургического дефекта. После завершения резекции вульвы и достижения гемостаза рану исследуют, чтобы подтвердить невозможность первичного закрытия (рис. 1). Определяют лучший вариант трансплантата или лоскута, который будет адекватно закрывать дефект.
Рисунок 1. Большой хирургический дефект вульвы
- Этап 3. Расщепленный кожный лоскут. При использовании расщепленного кожного лоскута для взятия трансплантата с донорского участка требуется дерматом. При настройке от 18/1000 до 22/1000 из донорского участка берется нормальный эпителий. Расщепленный кожный лоскут помещают в лоток и смачивают изотоническим раствором натрия хлорида. Затем донорский участок опрыскивают тромбином, покрывают прозрачной пленочной повязкой (Тегадерм) и плотно обматывают марлей.
Реципиентный участок орошают р-ром АБ и достигают гемостаза. Затем трансплантат удерживают над дефектом и обрезают так, чтобы он несколько перекрывал края дефекта. Необходимо тщательно разгладить складки трансплантата и избежать его натяжения. Затем края подшивают к коже узловым нейлоновым швом 3-0 (рис. 2). Поверх трансплантата накладывают смоченную марлю или ватные шарики и накрывают раскрытыми и взбитыми квадратами марли, чтобы обеспечить легкое давление.
Рисунок 2. Расщепленный кожный лоскут
Для создания стабильной повязки обычно накладывают несколько швов через покрывающую повязку сбоку от места трансплантата. Альтернативно фибриновые тканевые адгезионные и/или закрывающие устройства с вакуумной системой могут дополнительно увеличивать адгезию и жизнеспособность трансплантата (Dainty, 2005).
- Этап 4. Транспозиция латерального кожного лоскута. В некоторых случаях кожу латеральнее хирургического дефекта широко отслаивают, но ее по-прежнему м.б. недостаточно, чтобы покрыть большой дефект и достичь медиального края кожи. Для транспозиции латерального лоскута кожи хирург делает отдельные криволинейные послабляющие разрезы на коже верхней части бедра с обеих сторон. Послабляющие разрезы отслаивают сбоку до пунктирной линии, как показано на рис. 3.
Рисунок 3. Транспозиция латерального кожного лоскута
В результате подвижность промежуточной кожной перемычки вульвы должна позволить выполнить первичное ушивание без натяжения с использованием узловых вертикальных матрасных швов. Наконец, послабляющие разрезы закрывают узловым швом медленно рассасывающейся нитью 0.
- Этап 5. Ромбовидные лоскуты. Ромб — это четырехгранный параллелограмм с неравными углами. При создании ромбовидного лоскута из прилегающей ткани маркером намечают его грани, имеющие такую же длину, как короткая ось дефекта (A-В) (рис. 4).
Рисунок 4. Ромбовидный лоскут: разрезы
Это минимизирует натяжение раны и предотвращает некроз. Диагональ А-С продолжают по прямой линии на прилегающую кожу вульвы латеральнее дефекта и отмечают так, чтобы АС=СЕ. Остальные стороны ромба намечают параллельно.
Разрезы делают через кожу в ПЖК. Лоскут формируют т.о., чтобы включить в него подлежащую жировую ткань, и мобилизуют медиально, чтобы закрыть хирургический дефект (рис. 5). При изменении положения лоскута (как показано стрелкой) линию СЕ поворачивают медиально, чтобы наложить линию АВ, и фиксируют швами по углам СА и ЕВ. Края лоскута подшивают вертикальными матрасными швами с использованием медленно рассасывающейся нити 0 (рис. 6).
Рисунок 5. Ромбовидный лоскут: размещение лоскута
Рисунок 6. Ромбовидный лоскут: ушивание
Как правило, излишнее количество ткани по углам следует обрезать или выполнить отслоение для обеспечения достаточно гладкого контура. Это также необходимо для содействия закрытию оставшихся дефектов выше и ниже лоскута. Наконец, на донорском участке размещают отсасывающий дренаж, чтобы предотвратить появление серомы, вызванной обширной диссекцией ткани, которая могла бы привести к расхождению раны.
в) Послеоперационный период. В течение первых 5-7 дней после операции пациентка должна оставаться относительно неподвижной, чтобы избежать натяжения тканей после реконструкции. Катетер Фолея также оставляют на первые послеоперационные дни.
Использование диеты с низким содержанием пищевых волокон, таблеток дифеноксилата гидрохлорида или лоперамида («Лоперамида гидрохлорида») способствует заживлению, задерживая дефекацию и предотвращая натуживание. Профилактику тромбоэмболии продолжают до активизации пациентки.
В течение первых нескольких дней после операции рану часто осматривают для выявления признаков гематомы или инфекции. При использовании расщепленного кожного лоскута прозрачную повязку с донорского участка можно снять через ~7 дней и нанести мазь с АБ. При использовании кожных лоскутов м.б. полезным изменение положения или снятие некоторых швов в том случае, если отмечается ишемия краев. Аспирационное дренирование прекращают, когда количество отделяемого составляет <30 мл за 24 ч.
После вульвэктомии женщины отмечают значительную сексуальную дисфункцию. Однако объем операции и необходимость реконструкции менее важны, чем существовавшие ранее депрессия и гипоактивная сексуальная дисфункция. Соответственно послеоперационное психологическое консультирование и лечение депрессии м.б. особенно полезными (Hellinga, 2018).
