При раке вульвы, чтобы снизить высокую частоту осложнений, связанную с радикальной полной вульвэктомией, но не уменьшить при этом эффективность лечения, можно использовать менее обширную резекцию. Идеальными кандидатами для этой операции являются пациенты с четко локализованными, унифокальными инвазивными поражениями I клинической стадии (Koh, 2018b; Stehman, 1992).
Частичная радикальная вульвэктомия — это несколько неоднозначно определяемая операция, в ходе которой обычно выполняют полное удаление пораженной опухолью части вульвы, где бы она ни находилась, с краями кожи 1-2 см и иссечением мембраны промежности (Whitney, 2010). Радикальная гемивульвэктомия — это более обширная резекция, которая м.б. передней, задней, правой или левой.
Вульвэктомию обычно выполняют одновременно с пахово-бедренной лимфаденэктомией для получения значимой для прогноза информации. Тем не менее у пациентов с микроинвазивным заболеванием, перенесших широкую местную резекцию или кожную вульвэктомию, лимфаденэктомии не требуется.
Основное беспокойство при выполнении менее обширной операции по поводу рака вульвы связано с возможным возрастанием риска местного рецидива в связи с мультифокальным заболеванием. Однако, если получены негативные края резекции («чистые» края резекции), выживаемость после частичной или полной радикальной вульвэктомии сопоставима (Chan, 2007; Landrum, 2007; Tantipalakorn, 2009).
После частичной радикальной вульвэктомии у 10% пациентов разовьется рецидив на ипсилатеральной стороне вульвы, который можно лечить с помощью повторной резекции (Desimone, 2007).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Подтверждение инвазивного рака путем биопсии обязательно. Изолированное плоскоклеточное поражение с инвазией <1 мм, т.е. микроинвазией, можно адекватно лечить с помощью широкой местной резекции. При множественных микроинвазивных поражениях может потребоваться кожная вульвэктомия. В целом пациенткам, перенесшим частичную радикальную вульвэктомию, реконструктивные трансплантаты или лоскуты для закрытия операционных дефектов не требуются.
2. Получение согласия. Развитие осложнений после радикальной операции на вульве наблюдается часто: в раннем послеоперационном периоде возможно расхождение раны или воспаление ПЖК (Mert, 2019); отдаленные осложнения могут включать нарушение мочеиспускания, диспареунию и боль в области вульвы. Также распространена сексуальная дисфункция (Hazelwinkel, 2012). Хирурги должны внимательно отнестись к этим возможным последствиям и соответствующим образом консультировать пациентов, подчеркивая цель излечения и уменьшенный объем операции.
3. Подготовка пациентки. АБ, аналогичные тем, которые используются для профилактики при гистерэктомии и венозной тромбоэмболии, обычно назначают перед выполнением разреза (табл. 8, 10). Подготовка кишечника не рекомендуется, чтобы свести к минимуму загрязнение зоны операции каловыми массами и обеспечить начальное заживление ран до первого стула.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. У пациенток с плохим общим состоянием радикальная частичная вульвэктомия проводится под местной анестезией в сочетании с седацией (Manahan, 1997). Однако обычно требуется регионарная или общая анестезия. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей.
Паховую лимфаденэктомию обычно выполняют перед резекцией вульвы. Затем пациентку можно переместить в стандартное литотомическое положение, чтобы обеспечить полный доступ к вульве. Волосы вульвы сбривают, эту область обрабатывают для подготовки к хирургическому вмешательству, и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Радикальная частичная вульвэктомия: модификации. Площадь ткани, подлежащей удалению при радикальной резекции небольшого рака, зависит от размера и расположения опухоли. На рис. 1 пунктирной линией обозначен плановый разрез кожи для (А) опухоли правой большой губы размером 1 см с краями 2 см; (Б) периклиторальной опухоли размером 2,5 см, при которой требуется передняя гемивульвэктомия, и (В) опухоли задней уздечки половых губ размером 2,5 см, при которой требуется задняя гемивульвэктомия.
Рисунок 1. Радикальная частичная вульвэктомия: модификации (описание в тексте)
- Этап 3. Правая гемивульвэктомия: разметка латерального разреза. Планируемые границы резекции наносят на вульву хирургическим маркером для обеспечения границ 2 см (рис. 2). Сужение разреза кпереди и кзади поможет закрыть разрез без натяжения. Скальпелем делают боковой разрез кожи (лезвие № 15), проникая в ПЖК. Щипцы используют для тракции краев кожи и обеспечения возможности проведения электрохирургической диссекции на глубину, которая достигает промежности (рис. 3).
Рисунок 2. Правая гемивульвэктомия: очерчивание кожного разреза
Рисунок 3. Правая гемивульвэктомия: латеральная диссекция до широкой фасции
Затем указательным пальцем можно сформировать плоскость между жировой подушечкой большой половой губы и п/к-тканью боковой поверхности бедра.
- Этап 4. Правая гемивульвэктомия: завершение резекции. Ткань медиальнее этого латерального края резекции затем мобилизуют «тупым» и электрохирургическим способом по направлению медиально вдоль мембраны промежности.
Затем кожный край образца оттягивают в латеральном направлении и делают медиальный разрез (слизистая оболочка влагалища) спереди назад. Жировую подушечку половой губы рассекают спереди, и весь образец радикальной правой гемивульвэктомии оттягивают вниз, чтобы облегчить окончательную диссекцию вдоль разреза слизистой оболочки в переднезаднем направлении (рис. 4). Примечательно, что обильно кровоснабжаемая луковица преддверия влагалища обычно обнаруживается после завершения задней резекции. Часто требуется наложение швов на места кровотечения.
Рисунок 4. Правая гемивульвэктомия: удаление образца
После завершения резекции образец исследуют, чтобы убедиться в адекватных границах. Его помечают швом в положении на 12 ч, и это указывают в направлении на патологическое исследование.
- Этап 5. Правая гемивульвэктомия: ушивание дефекта. Марлевую губку можно плотно прижать к дефекту и постепенно скатывать вниз, чтобы направлять электрохирургическое лезвие для достижения гемостаза. Затем дефект можно промыть и оценить, чтобы определить возможность его закрытия без натяжения при минимизации анат. деформации (рис. 5). Видны несколько ножек, особенно по краю влагалища, где сосуды были зажаты и перевязаны.
В целом латеральное отделение ПЖК обеспечивает достаточную подвижность для первичного закрытия. Для послойного сближения более глубоких тканей используют узловые швы медленно рассасывающейся нитью 0. Для закрытия кожи используют узловые вертикальные матрасные швы, часто с чередованием нити 0 и 2-0, при этом узлы располагают латерально (рис. 6).
- Этап 6. Передняя гемивульвэктомия. При выполнении этого варианта процедуры необходимы удаление клитора и частичная резекция малых половых губ, больших половых губ и лобкового возвышения (см. рис. 1). Сначала создают самую переднюю часть разреза на лобковом возвышении, который спускается до лобкового симфиза. Образец отводят кзади для направления диссекции. По срединной линии по отдельности пережимают дорсальную артерию и вену клитора, разделяют и перевязывают медленно рассасывающейся нитью 0.
Задний разрез делают над отверстием уретры. Пристальное внимание к расположению катетера Фолея помогает избежать повреждения уретры.
После иссечения образца для сближения глубоких тканей создают слои узловых швов медленно рассасывающейся нитью 0. Затем дефект закрывают поверхностно рассасывающимся швом 3-0. Линии швов ориентированы либо горизонтально, либо вертикально, чтобы создать линию без натяжения. Обычно область, окружающую отверстие уретры, оставляют для вторичной грануляции.
- Этап 7. Частичная резекция уретры (выполняется дополнительно). Если переднее поражение вторгается в отверстие уретры, может потребоваться дистальная уретрэктомия для достижения отрицательного края. К этому моменту радикальная частичная вульвэктомия должна быть почти полностью завершена.
Уретру можно пересечь в любом месте дистальнее дуги лобковой кости. Для этого отверстие уретры удерживают зажимом Эллиса, а образец оттягивают. Заднюю часть уретры надрезают скальпелем, а подлежащий эпителий уретры и слизистую оболочку вместе сшивают с прилегающей кожей преддверия влагалища в положении на 6 ч медленно рассасывающейся нитью 4-0. Разрез уретры расширяют латерально, затем накладывают дополнительные швы в положениях на 3 и 9 ч. Баллон катетера Фолея сдувают и удаляют из мочевого пузыря.
Рассечение завершают, и последний шов накладывают в положении на 12 ч. Затем заменяют катетер Фолея. В качестве альтернативы хирург может полностью отказаться от наложения швов и позволить отверстию уретры зажить вторичным натяжением. Хотя в отдельных случаях м.б. показано создание складки уретры, резекция 1-1,5 см дистального отдела уретры обычно не приводит к значительному увеличению частоты недержания мочи (de Mooij, 2007).
- Этап 8. Задняя гемивульвэктомия. Этот вариант предполагает удаление части обеих больших половых губ, бартолиновых желез и верхней части промежности (см. рис. 1). Как правило, при этой резекции необходимо нарушить глубокий край в связи с близостью к анальному сфинктеру и прямой кишке. Сначала кожу надрезают сзади, и в прямую кишку вводят палец для проведения проксимальной диссекции. Образец постепенно отводят вверх от сфинктера.
Тело промежности над уровнем мембраны промежности удаляют вместе с образцом. Затем диссекцию продолжают от срединной линии латерально с каждой стороны до тех пор, пока передний край входа во влагалище не будет рассечен для завершения резекции.
Оставшуюся часть тела промежности укрепляют узловыми рассасывающимися швами 0, чтобы обеспечить объем и возможность сближения краев кожи для закрытия без натяжения. В конце операции проводят ректальное исследование, чтобы подтвердить отсутствие пальпируемых швов или стеноза. Несмотря на попытки сохранить сфинктер, после операции возможно недержание газов или стула.
- Этап 9. Завершающие шаги. Активный дренаж обычно не требуется, но по крайней мере рассматривается в некоторых случаях. В разные моменты времени во время закрытия дефекта проводят обильное орошение, чтобы минимизировать послеоперационное инфицирование. Закрывающую дефект повязку не накладывают. Однако на промежность можно свободно наложить марлю и удерживать ее на месте сетчатым нижним бельем, чтобы тампонировать источники п/к-кровотечения и обеспечить чистоту и сухость операционного поля в ближайшем послеоперационном периоде.
в) Послеоперационный период. Тщательный уход за раной вульвы является обязательным для предотвращения осложнений. Сухость вульвы поддерживают с помощью фена или вентилятора. В течение нескольких дней короткие сидячие ванны или прикроватные орошения с последующей сушкой воздухом помогут сохранить чистоту раны. При выписке из больницы пациенткам рекомендуют не носить облегающее нижнее белье. Кроме того, для облегчения заживления и минимизации натяжения ран предлагают носить свободную одежду.
При дефектах, расположенных кзади, рядом с анусом, диета с низким содержанием пищевых волокон и смягчители стула предотвратят растяжение и возможный разрыв разреза промежности.
Как правило, катетер Фолея удаляют сразу или по крайней мере через 1 день после операции. Если была выполнена дистальная уретрэктомия или требовалась обширная периуретральная диссекция, катетер оставляют на несколько дней. Это позволяет уменьшить отек тканей и решить проблемы с задержкой мочи. Раннее удаление катетера предотвращает восходящую ИМП.
Если для облегчения заживления реконструктивного трансплантата или лоскута требуется соблюдать постельный режим, время удаления катетера устанавливают индивидуально. Примечательно, что попадание мочи в разрез вульвы во время нормального мочеиспускания не имеет большого клинического значения. Профилактику венозной тромбоэмболии продолжают в течение 4 нед после операции.
Расхождение раны является наиболее частым послеоперационным осложнением и часто затрагивает только часть разреза (Burke, 1995). При необходимости снимают швы и проводят хирургическую обработку пораженного участка раны. Продолжают попытки сохранить область раны чистой и сухой. Грануляционная ткань в итоге обеспечит заживление вторичным натяжением, но время восстановления значительно увеличится.
Хотя терапия ран отрицательным давлением (закрытие раны с помощью вакуума) м.б. полезна в редких случаях, расположение большинства дефектов препятствует эффективному размещению устройства.
Сексуальная дисфункция м.б. следствием анат. изменений. Рубцы также могут вызвать дискомфорт или изменение ощущений, что снижает сексуальное удовлетворение женщины. Чувствительность врача к этим опасениям позволяет развить диалог, который поможет выбрать возможные варианты лечения (Janda, 2004).
