Под термином «кожная вульвэктомия» понимают широкую поверхностную резекцию, охватывающую обе стороны вульвы, то есть полную простую вульвэктомию. Она отличается от радикальной полной вульвэктомии тем, что при кожной вульвэктомии удаляют только плоский эпителий и дерму и сохраняют ПЖК и более глубокие ткани. Менее обширную одностороннюю процедуру лучше называть широким местным иссечением или частичной простой вульвэктомией.
Обычно показания к кожной вульвэктомии есть у женщин со сливающейся двусторонней интраэпителиальной неоплазией вульвы 2-3-й степени, которые не являются кандидатами на направленную абляцию углекислотным лазером (CO2) или кавитационным ультразвуковым хирургическим аспиратором (CUSA). К счастью, пациентки с такой обширной интраэпителиальной неоплазией вульвы встречаются нечасто.
Др. редким показанием является болезнь Педжета без аденокарциномы и дистрофии вульвы, резистентной к стандартной терапии (Ayhan, 1998; Curtin, 1990; Rettenmaier, 1985).
Несмотря на менее радикальную резекцию, кожная вульвэктомия также м.б. обезображивающей и психологически разрушительной. Кроме того, дефект часто бывает большим и не м.б. закрыт первично без расщепленного кожного лоскута или др. типа лоскута (Lavoue, 2013).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Кольпоскопия с направленной диагностической биопсией необходима для исключения плоскоклеточного поражения с инвазией, при котором требуется более радикальная процедура. Знание разл. возможных расщепленных кожных лоскутов или др. лоскутов имеет решающее значение для планирования операции в том случае, если первичное закрытие невозможно.
2. Получение согласия. Пациентке сообщают, что др. более ограниченные варианты лечения либо исчерпаны, либо не подходят. Операция может привести к значительным сексуальным изменениям, которые м.б. необратимыми. В связи с этим хирург должен подчеркнуть, что будут приложены все усилия, чтобы восстановить нормальную сексуальную функцию. К счастью, большинство физических осложнений незначительные и включают воспаление ПЖК или частичное расхождение раны.
3. Подготовка пациентки. Профилактика венозной тромбоэмболии проводится по индивидуальным показаниям в зависимости от риска пациента. Проводят АБ-профилактику как при гистерэктомии. Трансплантаты обычно берут из верхней части бедра, а выбор донорского участка для расщепленного кожного лоскута описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Подготовка кишечника не рекомендуется, чтобы свести к минимуму загрязнение каловыми массами зоны операции и обеспечить начальное заживление ран до первого стула.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Обычно требуется регионарная или общая анестезия. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение и вносят поправки, чтобы обеспечить доступ ко всему поражению. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей. Волосы в области вульвы сбривают.
Для более точного определения границ поражения интраэпителиальной неоплазией вульвы может потребоваться интраоперационная вульвоскопия. Вульву подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез кожи. Линии внутреннего и наружного разрезов проводят так, чтобы охватить поражение с краями не менее нескольких миллиметров (рис. 1). После нанесения окончательных отметок с одной стороны вульвы отсекают кожу. Затем удаляют кожу на противоположной стороне вульвы, и последней иссекают кожу, покрывающую тело промежности. При этом во многих случаях можно сохранить клитор, сделав разрез в форме подковы (как показано на рис. 1).
Рисунок 1. Разметка разрезов
Сначала при сохранении клитора наружный разрез начинают на одной стороне вульвы у переднебокового края клитора и продолжают вниз по длине большой половой губы, по крайней мере до середины пути к телу промежности. Затем делают внутренний разрез на той же стороне вульвы на всю толщину кожи до той же нижней средней точки. Поэтапное выполнение разреза кожи позволяет снизить кровопотерю.
- Этап 3. Начало диссекции. После этого начального разреза край образца отгибают зажимом Эллиса для обеспечения тракции по мере того, как бессосудистая плоскость под кожей отделяется от ПЖК (рис. 2). Когда передний край кожи становится достаточно большим, под него кладут руку, чтобы более четко отвести образец и направить диссекцию в нижнюю часть.
Рисунок 2. Выполнение диссекции
Затем наружный и внутренний кожный разрез расширяют с той же стороны вниз в направлении тела промежности. Перед повторением процедуры на контралатеральной стороне проводят электрохирургическую коагуляцию для достижения гемостаза.
- Этап 4. Удаление препарата. Левый и правый наружный кожные разрезы соединяют по срединной линии поверхностно от тела промежности. Внутренний разрез делают достаточно проксимально, чтобы охватить все поражение. Задний край ткани вульвы удерживают зажимом Эллиса для обеспечения тракции при рассечении вверх по направлению к внутреннему разрезу.
Эту часть кожной вульвэктомии обычно выполняют в последнюю очередь, т.к. отсутствует плоскость бессосудистой ткани, поверхностная по отношению к ПЖК, и кровотечение может развиться быстро. После отделения от внутреннего разреза препарат можно удалить.
Образец кожной вульвэктомии тщательно исследуют, чтобы оценить границы. При подозрении на близкие к интраэпителиальной неоплазии вульвы границы может потребоваться исследование замороженных срезов, чтобы определить, требуется ли дополнительное иссечение тканей. Однако границы поражения вульвы при болезни Педжета нельзя надежно оценить визуально или с помощью анализа замороженных срезов (Fishman, 1995).
На препарат накладывают шов, который указывают в форме заявки на патологическое исследование для ориентации.
- Этап 5. Закрытие дефекта. Сухую салфетку для лапаротомии прижимают к дефекту вульвы и медленно скатывают вниз, чтобы остановить поверхностное кровотечение и способствовать тщательной электрохирургической коагуляции сосудов. Место операции орошают и оценивают.
Если ширина дефекта достаточно мала для первичного закрытия, мобилизуют окружающие ткани. Отслоение кожи латерально от дефекта м.б. особенно полезно для закрытия без натяжения. Обычно по окружности вокруг входа во влагалище накладывают вертикальные матрасные швы медленно рассасывающейся нитью 0 или 2-0, при этом узлы располагаются сбоку (рис. 3).
Рисунок 3. Первичное закрытие раны
Однако если требуется расщепленный кожный лоскут, его собирают и размещают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 6. Завершающие шаги. Для вапоризации мультифокальных поражений за пределами операционного поля может использовать СО2-лазер. Это описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. Если выполняется первичное ушивание, послеоперационный уход практически такой же, как и для пациентов, перенесших радикальную частичную вульвэктомию. Для выявления рецидивирующих или развившихся de novo очагов преинвазивного заболевания обязательным является долгосрочное наблюдение независимо от статуса краев. Катетер Фолея м.б. удален без разлива мочи за исключением случаев размещения трансплантата или обездвиженности пациентки по др. причинам.
