Стадия рака вульвы является основным показанием для удаления паховых ЛУ. Метастазы в паховые ЛУ являются наиболее значимым прогностическим фактором при плоскоклеточном раке вульвы, и их обнаружение требует дополнительной терапии (Homesley, 1991). Иногда у пациенток с раком яичников или матки при подозрении на метастазы в паховые ЛУ требуется их удаление.
В целом отток лимфы от вульвы редко обходит поверхностные ЛУ Т.о., диссекция поверхностных ЛУ является обязательной. Эти ЛУ лежат в жировой ткани вдоль п/к-вены, поверхностных наружных половых, поверхностных огибающих подвздошных вен и поверхностных надчревных вен.
После удаления поверхностных ЛУ можно удалить глубокие ЛУ Эти ЛУ последовательно расположены медиальнее и параллельно бедренной вене внутри овальной ямки. В ходе их достижения рекомендуется сохранение решетчатой фасции во избежание серьезных осложнений (Bell, 2000).
Как правило, для пациенток с односторонними поражениями, удаленными от срединной линии, обычно достаточно ипсилатеральной лимфаденэктомии (Gonzalez Bosquet, 2007). При двустороннем поражении или поражении, которое выходит на срединную линию, показана двусторонняя лимфаденэктомия.
Картирование сторожевых ЛУ — многообещающий метод, который продемонстрировал большой потенциал в снижении радикальности выявления метастазов в паховые ЛУ (Lawrie, 2014; Levenback, 2012; Те Grootenhuis, 2016). Эта минимально инвазивная стратегия становится стандартом для определения стадии рака вульвы и описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Клиническая пальпация не является точным методом оценки паховых ЛУ (Homesley, 1993). МРТ и ПЭТ-сканирование также относительно не чувствительны (Bipat, 2006; Cohn, 2002; Kataoka, 2010). Фиксированные, крупные, клинически очевидные метастазы в паховые ЛУ, которые выглядят неоперабельными, перед удалением облучают.
2. Получение согласия. Пациентка должна понимать необходимость односторонней или двусторонней диссекции паховой области и ее связь с лечением рака. Она должна быть готова к тому, что восстановление может занять несколько недель, при этом послеоперационные осложнения являются частым явлением и могут включать воспаление ПЖК, расхождение раны, хронический лимфатический отек и образование лимфокист.
Эти события могут развиваться в течение нескольких дней, нескольких месяцев или даже лет после операции. Напротив, интраоперационные осложнения встречаются реже, также редким является кровотечение из бедренных сосудов.
3. Подготовка пациентки. Когда выполняется диссекция обеих паховых областей, подход с участием двух команд способствует сокращению продолжительности операции. Можно назначать профилактические АБ, но не было доказано, что они предотвращают осложнения (Gould, 2001). Также проводится профилактика венозной тромбоэмболии (см. табл. 10).
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Может использоваться общая или регионарная анестезия. Паховую лимфаденэктомию выполняют перед частичной или полной радикальной вульвэктомией. Ноги помещают в опоры для ног в низком литотомическом положении с отведением под углом ~30° и с минимальным сгибанием в ТБС для выравнивания паха. Поворот бедра на несколько градусов наружу позволяет открыть бедренный треугольник.
Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей. Если планируется одновременная вульвэктомия, волосы в области вульвы сбривают, эту область подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез кожи. Пах рассекают на 1 см ниже и параллельно паховой связке, начиная на 3 см каудальнее и медиальнее передней верхней подвздошной ости, направляя разрез к сухожилию длинной приводящей мышцы (рис. 1). Разрез длиной от 8 до 10 см проходит через всю толщину кожи и на 3-4 мм проникает в жировую ткань.
Рисунок 1. Разрез
- Этап 3. Формирование верхнего лоскута. Зажимами Адсона (Adson) поднимают верхний край кожи и обеспечивают тракцию, в то время как кровоостанавливающий зажим открывают под ним, чтобы начать диссекцию в головной части вниз через ПЖК и фасцию Скарпа, стремясь к формированию разреза по срединной линии и на 3 см выше паховой связки. Диссекцию продолжают вниз до глубины, на которой виден блестящий белый апоневроз наружной косой мышцы. Затем зажимы Адсона заменяют кожными крючками, чтобы обеспечить лучшее сцепление.
Полукруг жировой ткани отделяют спереди и сбоку вдоль апоневроза с помощью электрохирургической и тупой диссекции. Во время диссекции поверхностные огибающие подвздошные сосуды разделяют ультразвуковым скальпелем или зажимают и перевязывают. Кроме того, поверхностные надчревные и поверхностные наружные половые сосуды разделяют по мере их обнаружения. Диссекцию продолжают до обнажения нижнего края паховой связки (рис. 2).
Рисунок 2. Диссекция верхнего лоскута
- Этап 4. Формирование нижнего лоскута. Задний кожный лоскут теперь поднимают аналогично верхнему лоскуту. Диссекцию продолжают через ПЖК к глубокой фасции бедра, нацеливаясь к вершине бедренного треугольника на расстоянии ~6 см от паховой связки. Как показано на рис. 1, бедренный треугольник ограничен паховой связкой сверху, портняжной мышцей латерально и длинной приводящей мышцей медиально. «Тупая» диссекция пальцем по внутренней части портняжной мышцы и длинной приводящей мышцы способствует формированию нижних границ лоскута.
Диссекция постепенно проникает в ПЖК бедра, но остается поверхностной по отношению к широкой фасции. Аналогичным образом разделяют ткань в области вершины бедренного треугольника.
От этих 3 границ диссекцию продолжают по круговой траектории по мере продвижения к овальной ямке. Ткань, несущую ЛУ, удерживают на вытяжении, чтобы способствовать ее диссекции. Венозные притоки перевязывают по мере их обнаружения.
- Этап 5. Удаление поверхностных лимфатических узлов. Поверхностные ЛУ находятся внутри мобилизованной жировой ткани. Во время диссекции медиальной части жировой подушечки обнаруживают п/к-вену. Дистальный конец этой вены индивидуально рассекают и перевязывают постоянным швом для идентификации. При желании можно избежать перерезки п/к-вены и сохранить ее, отсоединив от жировой подушечки.
У некоторых пациенток сохранение вены может снизить частоту послеоперационного воспаления ПЖК и хронической лимфедемы без снижения выживаемости (Dardarian, 2006; Zhang, 2000, 2007).
Затем выполняют круговую диссекцию, чтобы изолировать и удалить «пакет» ЛУ, т.к. он перекрывает овальную ямку (рис. 3). Проксимальный конец п/к-вены перевязывают отдельно, если сосуд не сохранился и его нельзя отсечь от пучка узлов. Оставшиеся прикрепления отсекают от решетчатой фасции или зажимают и разрезают для удаления образца. Решетчатая фасция представляет собой слой с множеством отверстий, покрывающий овальную ямку.
Рисунок 3. Диссекция нижнего лоскута и удаление поверхностных лимфатических узлов
- Этап 6. Удаление глубоких узлов. Бедренная вена должна быть видна в пределах овальной ямки. Глубокие паховые ЛУ расположены медиальнее и параллельно этому сосуду. Из них узел Клоке (Cloquet) является самым верхним. Остаточную ткань, содержащую глубокие ЛУ бедра, иссекают путем удаления всей жировой ткани вдоль передней и медиальной поверхностей бедренной вены выше глубокой границы овальной ямки. Бедренную фасцию и решетчатую фасцию по возможности оставляют нетронутыми (Bell, 2000).
Если клинически положительный глубокий узел не удается достигнуть иным образом, решетчатую фасцию можно снять, сделав продольный разрез дистально вдоль вышележащей бедренной фасции (рис. 4). Выявляют 7 или 8 нижележащих глубоких паховых ЛУ, и эти глубокие ЛУ обычно расположены более упорядоченно, чем поверхностные ЛУ Затем от передней и медиальной поверхностей бедренной вены отделяют жировую лимфоидную ткань. После удаления ЛУ края бедренной фасции можно ушить с помощью медленно рассасывающейся нити 3-0 и/или покрыть портняжной мышцей.
Рисунок 4. Снятие решетчатой фасции для удаления глубоких лимфатических узлов
- Этап 7. Транспозиция портняжной мышцы (выполняется дополнительно). При вскрытии решетчатой фасции бедренные сосуды могут эрозироваться или кровоточить. В этих случаях м.б. показана защитная транспозиция портняжной мышцы для предотвращения осложнений (Judson, 2004; Paley, 1997).
Разрезают широкую фасцию, чтобы можно было тупо отделить портняжную мышцу (рис. 5). Затем проксимальную часть портняжной мышцы пересекают в месте ее прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Пальцем обвивают верхнюю часть мышцы, чтобы облегчить электрохирургическое отделение непосредственно от ости. Пересечение выполняют на максимально возможной глубине, стараясь избежать повреждения латерального кожного нерва бедра. Затем мышцу мобилизуют, чтобы покрыть бедренные сосуды, и пришивают к паховой связке с помощью медленно рассасывающейся нити 2-0.
Рисунок 5. Транспозиция портняжной мышцы
- Этап 8. Ушивание раны. Хирургический дефект тщательно осматривают, достигают гемостаза и орошают. Пах закрывают послойно медленно рассасывающимися швами, а дренаж Блейка или Джексона-Пратта выводят верхнелатерально и фиксируют на коже постоянным швом (рис. 6). На сближенные края кожи накладывают скобы.
Рисунок 6. Ушивание раны
в) Послеоперационный период. Активный дренаж способствует заживлению разреза и облитерации подлежащего пространства. Содержимое дренажной трубки выжимают или выдавливают указательным и большим пальцами в направлении всасывающего устройства 3 р/сут, чтобы предотвратить закупорку. Дренажи можно удалить, когда количество отделяемого снизится до 20-25 мл/сут. Обычно для этого требуется ~2 нед (Gould, 2001). Преждевременное удаление дренажа может привести к появлению симптомной лимфокисты, требующей повторной установки дренажа или амбулаторной пункционной аспирации (Pouwer, 2017).
Паховый разрез оставляют открытым и регулярно осматривают. Часто развиваются послеоперационные осложнения, в частности воспаление ПЖК и расхождение раны. Предоперационное облучение и удаление объемных фиксированных ЛУ увеличивают их риск.
Хроническая лимфедема — еще одно частое осложнение паховой лимфаденэктомии. Как уже отмечалось, сохранение п/к-вены может снизить ее частоту. Тем не менее это состояние обычно гораздо более проблематично при облучении паха. Поддерживающая терапия направлена на минимизацию отека и предотвращение прогрессирования симптомов. Могут помочь возвышенное положение стопы, компрессионные чулки и в некоторых случаях диуретики.
