Если рак настолько распространен, что никакая значимая часть вульвы не может быть сохранена, показана полная радикальная вульвэктомия, а не более ограниченная частичная радикальная вульвэктомия. Операцию обычно проводят одновременно с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией. При применяемой в настоящее время технике полной радикальной вульвэктомии между тремя разрезами (один разрез для вульвэктомии и два разреза для лимфаденэктомии) остаются неповрежденные кожные перемычки, способствующие заживлению ран.
Традиционно при разрезе en bloc, в просторечии называемом разрезом «бабочка», удаляли эти кожные перемычки и нижележащие лимфатические каналы, которые потенциально содержали опухолевые эмболы на пути между опухолью вульвы и узлами (Gleeson, 1994). Однако такие рецидивы редки, и от техники еп Ыос в значительной степени отказались (Rose, 1999).
В связи с этим отдают предпочтение процедуре с тремя разрезами, потому что выживаемость эквивалентна, а частота серьезных осложнений резко снижается (Helm, 1992).
При удалении обширного поражения вульвы с адекватным краем и резекции до промежности обычно формируется большой хирургический дефект. В некоторых случаях края раны м.б. закрыты первично без натяжения путем отслоения и мобилизации прилегающих тканей. В др. случаях будут показаны использование техники расщепленного кожного лоскута, латеральная транспозиция кожи, ромбовидный лоскут или др. реконструктивная процедура, описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), чтобы уменьшить вероятность расхождения раны.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Операции должно предшествовать подтверждение инвазивного рака путем биопсии. В зависимости от локализации опухоли возможна полная радикальная вульвэктомия с сохранением клитора (Chan, 2004). В большинстве случаев пациентки пожилого возраста страдают ожирением или имеют серьезные сопутствующие мед. проблемы, которые необходимо учитывать.
2. Получение согласия. Не редко вскоре после полной радикальной вульвэктомии возникают серьезные осложнения, частичное расхождение швов или воспаление ПЖК. Полное расхождение раны более проблематично, и для ускорения вторичного заживления могут потребоваться недели интенсивного лечения в стационаре.
Преждевременная выписка из больницы может привести к плохому уходу за раной в домашних условиях, а последующий некроз тканей часто требует повторной госпитализации и хирургической обработки раны. Т.о., во время первичной госпитализации пациентки, а затем во время частых амбулаторных визитов необходимо тщательно оценивать заживление раны.
Отсроченные осложнения могут включать смещение струи мочи, диспареунию, вульводинию и сексуальную дисфункцию. Соответственно хирурги обсуждают эти возможные осложнения, но при этом подчеркивают лечебную цель операции и необходимость наличия адекватных свободных от опухоли краев, чтобы снизить риск местных рецидивов.
3. Подготовка пациентки. Выполняют оценку потенциальных донорских участков трансплантата. АБ и профилактику венозной тромбоэмболии обычно назначают до проведения разреза на коже. Подготовка кишечника не рекомендуется, чтобы свести к минимуму загрязнение операционного поля каловыми массами и обеспечить начальное заживление ран до первого стула.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Требуется регионарная или общая анестезия, и сначала выполняют пахово-бедренную лимфаденэктомию в нижнем литотомическом положении. Затем пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают устройства для пневматической компрессии нижних конечностей. Планируют доступ и выполняют хирургическую подготовку операционного поля для проведения резекции и реконструкции.
Волосы в области вульвы сбривают, эту область подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея. Участки для взятия потенциального донорского трансплантата подготавливают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 2. Планирование разреза кожи. Медиальный и латеральный разрезы делают так, чтобы охватить опухоль и обеспечить границу 1-2 см вокруг опухоли. При необходимости в границы разреза включают клитор. Сужение разреза кпереди и кзади также способствует закрытию дефекта без натяжения (рис. 1).
Рисунок 1. Разрезы
- Этап 3. Передняя диссекция. Разрез кожи начинают спереди, при этом скальпель (лезвие № 15) проникает в ПЖК. Разрез расширяют вниз примерно на 3/4 длины. Оставшуюся часть заднего разреза кожи выполняют позже, чтобы уменьшить кровопотерю. Большая часть передней диссекции описана в предыдущей статье на сайте, посвященном частичной радикальной вульвэктомии.
Однако использование ультразвукового скальпеля или устройства для биполярной электрокоагуляции (LigaSure, ENSEAL) при проведении этой более обширной резекции может сократить время операции и кровопотерю по сравнению с использованием обычного электрохирургического лезвия (Pellegrino, 2008).
Разрез проводят до лобкового симфиза. Образец отводят вниз при тракции для направления диссекции. Сосудистое основание клитора зажимают по срединной линии, пересекают и накладывают шов медленно рассасывающейся нитью 0 (рис. 2). Затем электрохирургическую диссекцию или диссекцию ультразвуковым скальпелем продолжают дорсально от лобковой кости до тех пор, пока внутренняя линия разреза не будет достигнута спереди.
Рисунок 2. Передняя диссекция
Эту внутреннюю часть переднего разреза делают над отверстием уретры, чтобы избежать повреждения уретры, за исключением случаев, когда требуется дистальная уретрэктомия.
- Этап 4. Латеральная диссекция. Чтобы сформировать плоскость латеральнее жировых подушечек больших половых губ и на глубине, позволяющей достичь промежность, выполняют тупую диссекцию пальцем. Препарат вульвэктомии вытягивают, чтобы провести диссекцию медиально и достичь стенок влагалища.
Вдоль нижних отделов боковых стенок влагалища находится обильно кровоснабжаемая луковица преддверия влагалища. Сосуды разделяют ультразвуковым скальпелем или зажимают, разрезают и перевязывают медленно рассасывающейся нитью 0 для уменьшения кровотечения (рис. 3).
Рисунок 3. Медиальная диссекция
- Этап 5. Задняя диссекция. Наружный разрез кожи завершают снизу скальпелем по мере того, как вульвэктомия продвигается кзади к телу промежности. Затем в прямую кишку вводят палец, чтобы предотвратить ее непреднамеренное повреждение, и образец удерживают при вытяжении вверх (рис. 4). Электрохирургическая диссекция вдоль плоскости глубокой фасции расширяет наружные разрезы по направлению к срединной линии. Диссекцию продолжают кпереди от ануса до тех пор, пока не будет сформирован внутренний разрез. При этом отделяют весь образец радикальной вульвэктомии.
Рисунок 4. Задняя диссекция
- Этап 6. Осмотр образца. На удаленный препарат вульвы накладывают шов на 12 ч и отмечают в бланке направления на патологическое исследование, чтобы сориентировать патологоанатома. В результате ретракции кожи образец будет казаться узким и меньше дефекта. Однако его тщательно проверяют, чтобы оценить края. Дополнительные латеральные или медиальные края ткани м.б. отправлены отдельно при необходимости. В качестве альтернативы можно запросить анализ замороженных срезов для оценки сомнительных краев.
- Этап 7. Закрытие дефекта. Рану обильно орошают, и гемостаз достигается за счет комбинации электрохирургической коагуляции и пережатия с наложением швов. Затем дефект оценивают для определения наилучшего метода закрытия (рис. 5).
Рисунок 5. Хирургический дефект
Отслоение тканей латерально от дефекта способствует первичному закрытию без натяжения. Более глубокие ткани сначала сближают узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 0. Затем кожу вульвы закрывают вертикальным матрасным швом медленно рассасывающейся нитью 0 или чередуя ее с нитью 2-0 (рис. 6). Между кожей и уретрой не накладывают швы, если это смещает уретру или создает в ней напряжение. Вместо этого можно позволить этой области заживать вторичным натяжением путем грануляции.
Рисунок 6. Простое ушивание
Если для закрытия разреза требуется расщепленный кожный лоскут, трансплантат собирают и размещают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 8. Завершающие шаги. Активные дренажи не предотвращают инфицирование или расхождение раны, но их можно рассмотреть в некоторых случаях, если дефект большой (Hopkins, 1993). Если выполняется первичное ушивание, на промежность можно наложить мягкую марлю и удерживать ее на месте сетчатым нижним бельем, чтобы зона операции оставалась чистой и сухой в ближайшем послеоперационном периоде.
в) Послеоперационный период. Если выполняется первичное ушивание, послеоперационный уход практически такой же, как и для пациентов, перенесших частичную радикальную вульвэктомию. В связи с более крупным операционным дефектом соответственно возрастает вероятность развития осложнений. Ведение при реконструктивных трансплантатах и лоскутах описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
