а) Скрининг рака яичников. В дополнение к генетическому тестированию была проведена оценка и др. стратегий скрининга рака яичников. Однако, несмотря на огромные усилия, нет доказательств того, что рутинный скрининг с помощью сывороточных маркеров, сонографии или прочими обследованиями ОМТ снижает смертность.
Были идентифицированы сотни возможных маркеров, но ни один тест, доступный в настоящее время, не приближается к достаточному уровню точности (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Следовательно, Consequently, the U.S. Preventive Services Task Force (2018) рекомендует не проводить скрининг у женщин без симптомов, которые не знают об отягощенном семейном анамнезе.
б) Женщины с факторами высокого риска. Стратегии скрининга в основном направлены на носителей мутаций в генах BRCA1 или BRCA2 и на женщин с отягощенным семейным анамнезом по раку МЖ и раку яичников. Тем не менее измерение уровня ракового АГн-125 (СА-125) в сыворотке крови и/или трансвагинальное УЗИ обычно не рекомендуются.
Исключение составляет их применение у женщин с высоким риском развития рака яичников для краткосрочного наблюдения, начиная с возраста 30-35 лет и продолжая до профилактической операции (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). CA-125 — это гликопротеин, который не вырабатывается нормальным эпителием яичников, но может вырабатываться как доброкачественными, так и злокачественными опухолями яичников.
СА-125 синтезируется пораженными эпителиальными клетками яичников и часто секретируется в кистах. При доброкачественных опухолях избыток АГн высвобождается в жидкость кисты и может в ней накапливаться. Гипотетически аномальная архитектура тканей, связанная со злокачественными опухолями, позволяет высвобождаться АГн в кровяное русло (Verheijen, 1999).
Сам по себе СА-125 является плохим маркером для выявления рака яичников. Однако более чувствительный алгоритм риска развития рака яичников (ROCA; англ. Risk of Ovarian Cancer Algorithm) основан на серийных измерениях СА-125, выполняемых через регулярные промежутки времени (Skates, 2003). Если оценка ROCA превышает 1% риск развития рака яичников, пациентки проходят трансвагинальное УЗИ, чтобы определить, оправдано ли дополнительное вмешательство.
Эта стратегия была опробована на 3692 женщинах с высоким уровнем риска рака яичников и продемонстрировала несколько лучшую способность выявлять рак яичников на ранней стадии. Однако все еще считается недостаточно обоснованной для применения в клинической практике (Skates, 2017).
в) Скрининг рака яичников в общей популяции. Для установления информативности скрининга СА-125 на основе алгоритма ROCA и обоснованной последующей сонографией было проведено РКИ с участием 202 638 пациентов.
В UKCTOCS* женщины без симптомов среднего риска в постменопаузе в возрасте 50-74 лет были рандомизированы на группы, не получавших лечение, на группу с ежегодным скринингом СА-125 и трансвагинальным УЗИ в качестве теста второй линии, если необходимость была подтверждена алгоритмом ROCA, и на группу, в которой проводили ежегодный скрининг путем использования только трансвагинальной сонографии.
Алгоритм ROCA продемонстрировал 35% положительную прогностическую ценность, более чем в 10 раз превышающую ежегодную сонографию 3%. Хотя в этом исследовании и было продемонстрировано применение сонографии по результатам алгоритма ROCA, но оно незначительно повлияло на снижение летальности пациенток с раком яичников (Jacobs, 2016).
Поскольку в настоящее время нет достаточно точных диагностических тестов для раннего выявления рака яичников, рутинный скрининг для женщин со средним риском развития рака яичников не рекомендуется (U.S. Preventive Services Task Force, 2018).
P.S. * UKCTOCS (англ. The United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening) — Совместное исследовании Великобритании по скринингу рака яичников.
г) Физикальное обследование пациенток. Как правило, стандартный гинекологический осмотр позволяет лишь изредка выявить рак яичников, в основном при распространенных стадиях заболевания. У женщин без симптомов нет доказательств того, что рутинный гинекологический осмотр снижает смертность или заболеваемость рака яичников, как и скрининговый тест (Bloomfield, 2014; U.S. Preventive Services Task Force, 2017).
д) Хемопрофилактика рака яичников. Регулярное применение КОК предположительно позволяет снизить развитие рака яичников в среднем на 50%: с помощью КОК удалось профилактировать развитие рака яичников у >200 000 женщин и предотвратить >100 000 летальных исходов (Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer, 2008).
Новые научные данные свидетельствуют, что в/маточные противозачаточные ЛС также могут снизить этот риск (Jareid, 2018). Обсуждаемый в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) вопрос о более высоком риске развития рака МЖ при использовании КОК должен быть озвучен пациентке при консультировании (Morch, 2017). КОК подходят для женщин с высоким риском наследственного рака и также могут уменьшить число случаев поздней диагностики рака яичников (Friebel, 2014).
Заболеваемость раком МЖ среди женщин, принимающих КОК, не оказалась повышенной в данной группе больных (lodice, 2010; Moorman, 2013).
е) Профилактические операции. Единственным достоверным способом профилактики рака яичников является их удаление. Однако пременопаузальная овариэктомия имеет ряд негативных последствий для общего состояния здоровья женщин. Более того, с пониманием того, что канцерогенез фактически начинается в фимбриях маточных труб, решение вопроса о сальпингэктомии во время гинекологической операции или вместо перевязки маточных труб произвело революцию в подходе к снижению риска рака яичников в общей популяции (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).
У женщин с высоким риском развития рака яичников из-за имеющихся генетических мутаций для снижения риска манифестации заболевания не рекомендуется ограничиваться выполнением только двусторонней сальпингэктомии, предполагается, что двусторонняя сальпингэктомия с отсроченной овариэктомией м.б. более эффективной тактикой. В настоящее время этой группе женщин предлагается профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия.
Сроки проведения профилактической операции индивидуальны и зависят от типа генетической мутации, желания пациентки продолжить деторождение и ее семейного анамнеза. В целом профилактическую двустороннюю сальпингоовариэктомию следует рекомендовать носителям мутаций генов BRCA1 в возрасте 35-40 лет, а носителям мутаций генов BRCA2 — в возрасте 40-45 лет, а также женщинам 45-50 лет с др. мутациями в генах, приводящими к дефициту гомологичной рекомбинации (BRIP1, RAD51C) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). У таких пациенток профилактическая операция имеет эффективность 90% (Kauff, 2002; Rebbeck, 2002).
Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия также снижает риск развития рака МЖ на 50% (Rebbeck, 2002). Как и предполагалось, протекторный эффект наиболее выражен среди женщин в пременопаузе (Kramer, 2005). У женщин с наследственным неполипозным колоректальным раком (синдромом Линча) снижение риска развития рака яичников приближается к 100% (Schmeler, 2006).
Термин «профилактический» подразумевает, что маточные трубы и яичники не имеют патологических изменений на момент удаления. Однако у 5% пациенток, носителей мутации BRCA, подвергающихся профилактической двусторонней сальпингоовариэктомией, выявляют ранее недиагностированный, часто микроскопический рак маточных труб (Manchanda, 2011; Sherman, 2014).
Чтобы учесть такой вариант, во время операции следует производить забор цитологических смывов с брюшины согласно стандартному протоколу операции, помимо этого, брюшину необходимо тщательно осматривать, а с патологически измененных участков производить забор биопсий. Кроме того, в направлении на патологоанат. исследование макропрепаратов должно быть четко указано, что профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия проводилась с профилактической целью: в этих случаях яичники и маточные трубы, особенно фимбрии, подвергаются более интенсивному морфологическому исследованию и последовательной микросекции.
Необходимо строго следовать протоколу операции и последующего патологоанат. исследования, что может значительно повысить частоту выявления малигнизации маточных труб и/или яичников у носителей мутаций генов BRCA (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Как правило, профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия, сбор смывов для цитологического исследования и биопсия брюшины проводятся лапароскопическим доступом.
Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия у молодых женщин вызывает преждевременную менопаузу и связанные с ней вазомоторные и урогенитальные симптомы, снижение сексуального интереса и остеопороз. Эстрогенотерапия обычно используется для облегчения этих симптомов у женщин без предшествующего рака МЖ (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). Др. противопоказания и варианты эстрогенотерапии приведены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Т.о., благодаря снижению тревожности и онкофобии у пациенток с высоким риском развития рака яичников, профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия не оказывает отрицательного влияния на качество их жизни (Madalinska, 2005).
У женщин с синдромом наследственного неполипозного колоректального рака при проведении профилактической двусторонней сальпингоовариэктомии из-за сопутствующего риска развития рака эндометрия гистерэктомия является обязательной, но носителям мутации BRCA гистерэктомию без наличия показаний рекомендовать не следует (Vyarvelska, 2014). Имеются данные о клинических случаях связи между мутациями в генах BRCA и высоким риском развития рака эндометрия, но в основном эта ситуация развивается у пациенток, принимающих тамоксифен для лечения рака МЖ или для ХПр рака МЖ (Beiner, 2007).
Пациентками с низким риском развития рака яичников, не являющихся носителями мутаций BRCA, необходимо рекомендовать сальпингэктомию при плановой гистерэктомии или при хирургической стерилизации, т.к. риск развития рака яичников в этом случае снижается до 65% (Falconer, 2015; Lessard-Anderson, 2014). Данная рекомендация была одобрена как Society of Gynecologic Oncology (Walker, 2015), так и American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).
Патологоанат. исследование макропрепаратов от женщин с низким риском развития рака яичников включает репрезентативные срезы маточных труб, срезы любых патологических изменений и фимбрий. Нет необходимости в получении смывов с брюшины для цитологического исследования при отсутствии патологических изменений в группе женщин с низким риском развития рака яичников.
