а) Патоморфология пограничных опухолей яичников. Среди всех эпителиальных новообразований яичников 10-15% имеют гист. и биологические особенности, которые являются промежуточными между доброкачественными новообразованиями яичников и инвазивными карциномами — это опухоли с низким злокачественным потенциалом, так называемые пограничные опухоли яичников, имеющие факторы риска развития, аналогичные раку яичников (Huusom, 2006).
Обычно пограничные опухоли яичников не имеют отношения к какому-либо наследственному синдрому, ассоциированному с раком МЖ и раком яичников, и могут развиваться в любом возрасте, но средний возраст составляет ок. 40 лет, что на 15 лет моложе больных раком яичников. По разным причинам диагностика пограничной опухоли яичников и определение оптимальной тактики лечения являются проблематичными.
Морфологически пограничные опухоли яичников отличаются от доброкачественных опухолей яичников по крайней мере двумя из следующих признаков: ядерной атипией, стратификацией эпителия, микроскопическими папиллярными разрастаниями, клеточным плеоморфизмом и митотической активностью (рис. 1). В отличие от рака яичников, пограничные опухоли яичников не имеют стромальной инвазии.
Рисунок 1. Муцинозная пограничная опухоль/атипичная пролиферативная муцинозная опухоль. Эти опухоли отличаются от доброкачественных муцинозных цистаденом пролиферацией эпителия и ядер-ной атипией. Представленный образец муцинозной пограничной опухоли имеет легкую или умеренную ядерную атипию, о чем свидетельствуют ограниченный ядерный плеоморфизм и видимые ядрышки. Также видна митотическая фигура (стрелка). На пролиферацию эпителия указывают эпителиальные пучки (звездочки), которые не поддерживаются фиброваскулярными ядрами
Однако у 10% пограничных опухолей яичников обнаруживаются зоны микроинвазии, определяемые как фокусы диаметром <3 мм, составляющие <5% опухоли (Buttin, 2002). Из-за этих едва различимых особенностей в строении опухоли достаточно трудно с уверенностью диагностировать пограничные опухоли яичников при срочном интраоперационном гист. исследовании (путем метода замороженных срезов).
б) Клинические особенности пограничных опухолей яичников. Пограничные опухоли яичников схожи с др. новообразованиями придатков. На дооперационном этапе данные УЗИ не являются патогномоничными, а уровень онкомаркера СА-125 в сыворотке крови неспецифичен. В зависимости от клинических условий для исключения асцита или поражения сальника, что более характерно для рака яичников, также м.б. назначено проведение КТ.
Тем не менее любое подозрительное новообразование в области придатков у женщин должно быть удалено.
в) Лечение пограничных опухолей яичников. Лечение больных с пограничными опухолями яичников базируется на хирургическом методе — план проведения операции варьирует в зависимости от конкретной клинической ситуации, и пациенток следует тщательно информировать обо всех нюансах предстоящей операции. Все пациентки должны быть готовы к хирургическому стадированию, а при наличии показаний, выявлении рака яичников — к циторедуктивной операции.
Во многих случаях возможен лапароскопический доступ, если планируется лапаротомия, то выбирается вертикальный разрез (срединная лапаротомия), позволяющий получить доступ к верхней части живота и парааортальным ЛУ, если это необходимо для стадирования.
Во время операции первым этапом производится забор перитонеальных смывов, которые тщательно исследуются врачами-патоморфологами, затем опухолевое образование яичника целиком резецируют и также направляют на срочное гист. исследование. Тем не менее следует помнить, что окончательно дифференцировать доброкачественное новообразование придатка от пограничных опухолей яичников или инвазивного рака яичников позволит только плановое гист. исследование всех полученных образцов (Shah, 2019).
Соответственно, женщинам в пременопаузе, которые не завершили деторождение и у которых интраоперационно диагностированы пограничные опухоли яичников, проводят органосохраняющую операцию (сохраняют матку и контралатеральный яичник) (Delle Marchette, 2019), что является разумной тактикой, даже если окончательный диагноз будет звучать как «рак яичников I стадии» (Fruscio, 2016). Женщинам в постменопаузе предлагаются гистерэктомия и двусторонняя аднексэктомия.
Стандартно также проводится биопсия брюшины и сальника, как и при стадировании локализованного рака яичников. Тем не менее в них редко обнаруживают имплантаты, пограничные опухоли яичников, если их структура не изменена (Kristensen, 2014). Кроме того, также исследуется и удаляется аппендикс, особенно если опухоль имеет муцинозный морфотип (Timofeev, 2010).
Если по результатам ревизии не выявлено увеличенных ЛУ или результаты срочного гист. исследования не дают данных о наличии инвазивного опухолевого процесса, то рутинно проводимая тазовая и парааортальная лимфодиссекция может оказаться ненужной (Rao, 2004).
Стадирование пограничных опухолей яичников проводят по тем же критериям Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO; англ. International Federation of Gynecology and Obstetrics'), как и рак яичников. По большей части хирургическое стадирование имеет ограниченное значение для изменения прогноза у пациентов с пограничными опухолями яичников, если только не будет окончательно диагностирован рак яичников (Wingo, 2006).
Хотя 97% гинекологов-онкологов выступают за комплексное хирургическое стадирование пограничных опухолей яичников, в современной практике оно выполняется только у 12% пациенток (Lin, 1999; Menzin, 2000). Это несоответствие проистекает из того факта, что часто диагноз не подозревается интраоперационно, не проводится никакого срочного гист. исследования, или оно неточно, и клиницист ставится в известность только тогда, когда приходит результат окончательного гист. исследования.
В этом случае рекомендуется консультация гинеколога-онколога, но в хирургическом рестадировании нет необходимости, если опухоль ограничена одним яичником (Zapardiel, 2010). Однако, если была выполнена цистэктомия, риск, что имеются остаточные пограничные опухоли яичников, должен побудить к обсуждению вопроса об удалении всего придатка со смывами и стадированием (Poncelet, 2006).
У больных с пограничными опухолями яичников II—IV стадии с неинвазивными имплантатами (рис. 2) или метастазами в ЛУ целесообразность адъювантной ХТ является гипотетической (Shih, 2010; Sutton, 1991). Наиболее неблагоприятным фактором является наличие инвазивных перитонеальных имплантатов и имплантатов в большом сальнике. Таким пациенткам так же, как и больным раком яичников, проводят циторедуктивные операции и послеоперационную XT (Leary, 2014).
Рисунок 2. А — серозная пограничная опухоль/атипичная пролиферативная серозная опухоль. Эти опухоли являются неинвазивными опухолями, характеризующимися ветвящимися стромальными сосочками, выстланными кубовидными или столбчатыми немуцинозными клетками с минимальной цитологической атипией. Сосочки демонстрируют разл. степень пролиферации эпителия, о чем свидетельствует стратификация или тафтинг; В — неинвазивный имплантат серозной пограничной опухоли яичников. Пролиферативный эпителий серозного типа (черные стрелки) и связанные с ним псаммомные тельца (синяя стрелка) подвергаются адгезии к подлежащей ткани, но не вторгаются в нее. Пролиферирующий серозный эпителий образует небольшие скопления и папиллярные структуры. Псаммомные тельца концентрически пластинчато кальцинируются и часто связаны с доброкачественными или злокачественными серозными опухолями яичников. Искусственное разрушение, наблюдаемое здесь, происходит из-за кальцинирования псаммомных телец
г) Прогноз для больных с пограничными опухолями яичников. Прогноз для пациенток с пограничными опухолями яичников весьма обнадеживающий: 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 96-99% при I—III стадиях заболевания, а при IV стадии она достигает 77% (Trimble, 2002). В целом >80% больных при первичном обращении имеют I стадию пограничной опухоли яичников.
При лечении пограничных опухолей яичников в объеме гистерэктомии и двусторонней аднексэктомии на I стадии опухоли рецидивируют редко, если это вообще когда-либо случается (du Bois, 2013), и такие женщины имеют общую выживаемость, аналогичную средней популяционной (Hannibal, 2014). У женщин при органосохраняющей операции имеется 15% риск рецидива пограничных опухолей яичников, обычно рецидив развивается в контралатеральном яичнике, но даже в этих случаях пограничные опухоли яичников остаются хорошо излечимыми при повторной операции (Park, 2009; Rao, 2005).
Примерно 15% больных с пограничными опухолями яичников II и III стадий почти всегда имеют серозный морфотип опухоли. Больные с пограничными опухолями яичников IV стадии составляют <5% и имеют худший прогноз (Trimble, 2002). Для пограничных опухолей яичников поздних стадий наиболее значимыми прогностическими факторами являются наличие инвазивных имплантатов брюшины или наличие остаточных опухолей после первичной циторедуктивной операции (Morice, 2012; Seidman, 2000).
Из-за особенностей течения пограничных опухолей яичников рецидив часто появляется через годы или даже десятилетия после первоначального диагноза (Silva, 2006). Примерно в 70% случаев рецидивы заболевания имеют морфологию пограничных опухолей яичников, а злокачественная трансформация в рак яичников развивается в среднем у 30% пациенток; среди последних у большинства выявляется низкая оценка рака яичников и у 1/3 — высокая оценка злокачественности рака яичников, что неблагоприятно влияет на прогноз заболевания (du Bois, 2013; Harter, 2014).
Как и при первичных пограничных опухолях яичников, при рецидивах большинству пациенток рекомендуется хирургическая тактика лечения (Crane, 2015). XT рекомендуется пациенткам с инвазивными характеристиками рецидива заболевания, причем низкая оценка опухоли практически резистентна к стандартным химиопрепаратам, в связи с чем все чаще применяется гормональная терапия, которая демонстрирует гораздо лучшие результаты и меньшую токсичность в таких случаях (Gershenson, 2017; Tang, 2019).
