Сухожильный центр промежности служит основной опорой для дистального отдела влагалища, прямой кишки и тазового дна. В связи с этим поврежденные или ослабленные мышечные структуры промежности могут привести к возникновению дистального пролапса влагалища. Укрепление данной структуры, т.е. перинеорафия, часто выполняется в сочетании с др. реконструктивными процедурами, такими как задняя кольпорафия.
Чтобы восстановить дистальную поддержку, в ходе перинеорафии удлиняется переднезадний размер укороченного тела промежности, в то время как половая щель одновременно сужается.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Во время обследования по поводу пролапса измеряется длина половой щели и длина тела промежности. При планировании перинеорафии степень удлинения тела промежности м.б. адаптирована к симптомам пациента, целям хирургического вмешательства и клиническим данным.
При типичной перинеорафии степень удлинения тела промежности сводится к минимуму, чтобы создать или сохранить достаточно широкую половую щель для комфортного полового акта. Более того, у сексуально активных женщин в постменопаузе, у партнеров которых снижен эректильный тонус, проникновение во влагалище м.б. затруднено, если вход чрезмерно сужен. В идеале после перинеорафии 2-3 пальца должны проходить через вход во влагалище.
У женщин с дистальными дефектами и ослабленной тканью тела промежности перинеорафия может сочетаться с задней кольпорафией. Во время последней процедуры дистальную часть складчатой стенки ректовагинальной области можно фиксировать к телу промежности. Это восстанавливает целостность соединительной ткани в заднем отделе влагалища.
У некоторых женщин поддержка таза имеет приоритет, а сохранение половой функции не требуется. При «высокой» перинеорафии удлиняется верхняя или нижняя часть тела промежности, что обычно сопровождается пликацией фасции мышцы, поднимающей задний проход, на верхней стороне тела промежности. Результатом данной обширной процедуры являются более короткая половая щель и более узкий вход и просвет влагалища.
Это м.б. полезным дополнением к кольпоклейзису. С др. стороны, данные, свидетельствующие об улучшении результатов кольпоклейзиса при добавлении ушивания мышцы, поднимающей задней проход, ограничены (Gutman, 2009).
2. Получение согласия пациентки. Пациентку, у которой планируется перинеорафия, информируют о рисках послеоперационной диспареунии, рецидива пролапса или раневых осложнений, напр. расхождения краев раны или абсцесса зоны швов. Также может возникнуть кровотечение из разрыва кожи промежности во время полового акта, которое потребует малого хирургического вмешательства.
3. Подготовка пациентки. В связи с близким расположением зоны оперативного вмешательства к анальному отверстию и возможностью повреждения кишечника перед операцией проводится ХПр АБ, чтобы минимизировать риск инфицирования раны (см. табл. 8). Подготовка кишечника аналогична таковой при пластике задней стенки влагалища. Профилактика ТЭО описана в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Перинеорафия обычно выполняется под общей или регионарной анестезией, и выбор анестезиологического пособия часто определяется выполняемыми одновременно оперативными вмешательствами. Производится укладка пациента в стандартное литотомическое положение с опорами для нижних конечностей.
Сначала производится вагинальное и ректальное исследование под анестезией, чтобы оценить размер сухожильного центра промежности и дефекты задней стенки влагалища, которые также могут потребовать пластики. Производится подготовка влагалища к хирургическому вмешательству и устанавливается катетер Фолея.
- Этап 2. Сопутствующие вмешательства. Если запланированы сопутствующие вмешательства, в большинстве случаев перинеорафия выполняется в последнюю очередь.
- Этап 3. Разрез. Чтобы определить приблизительный внешний вид после пластики, зажимы Эллиса накладываются на заднебоковые стенки влагалища на уровне девственной плевы или непосредственно проксимальнее нее. Они сводятся вместе по срединной линии, и 2 или 3 пальца должны легко пройти через предполагаемую половую щель.
Если полученное отверстие чрезмерно узкое, оба зажима Эллиса перемещаются ближе к срединной линии, и вышеуказанные шаги повторяются. С помощью данной техники хирург может оценить окончательный размер входа во влагалище и тела промежности. Поскольку возможны формирование рубцов и ретракция, разумно оставить половую щель большего размера.
Сначала производится ромбовидный разрез, краниальный конец которого выходит во влагалище на 2-3 см. Каудальный конец разреза простирается до точки на ~2 см выше ануса.
- Этап 4. Иссечение кожи и эпителия. Для обеспечения тракции на каждый угол ромба накладываются зажимы Эллиса. Для иссечения кожи промежности и эпителия влагалища внутри ромба вдали от подлежащей ткани используются ножницы Метценбаума. Во время диссекции кончики ножниц удерживаются параллельно тканям промежности и влагалища соответственно.
Над телом промежности необходимо произвести диссекцию острым путем. Данная область в норме содержит тканевое уплотнение, кроме того, могут присутствовать рубцовые изменения. В результате формирование удовлетворительных плоскостей диссекции тканей часто невозможно. При необходимости крупные вены перевязываются или производится их коагуляция.
Во время иссечения может потребоваться частое ректальное исследование, чтобы оценить количество ткани, присутствующей между анальным и вагинальным эпителием, и предотвратить вход в прямую кишку.
- Этап 5. Наложение швов. Начиная на 1 см каудальнее гименального кольца, медленно рассасывающейся шовной нитью № 0 на игле СТ-1 осуществляется сведение соединительной ткани, окружающей мышцы промежности (луковично-губчатые и поверхностные поперечные мышцы промежности) по срединной линии.
При наложении швов создается широкий боковой шов, и нить сначала проходит изнутри наружу, а с противоположной стороны — снаружи внутрь (рис. 1). Данная техника наложения швов позволяет в итоге закрыть узлы под складкой ткани. Однако изначально первый шов удерживается и не затягивается.
Рисунок 1. Наложение швов
Производится тракция вниз, и наложение второго шва осуществляется с отступом на ~1 см от первого в краниальном направлении. Данный шов в идеале сближает разделенные края слизистой оболочки промежности. Как и первый, данный шов не затягивается. При необходимости, третий шов м.б. наложен отступя еще 1 см в краниальном направлении.
Аналогичным образом накладываются 1-2 шва на расстоянии 1 см друг от друга каудально по отношению к первому шву. Нижние швы создают складку соединительной ткани, окружающую поверхностные поперечные мышцы промежности и верхнюю часть наружного анального сфинктера по срединной линии.
Затем швы постепенно затягиваются. В некоторых случаях для дополнительной поддержки над сухожильным центром промежности создается второй, более поверхностный слой.
- Этап 6. Ушивание разреза влагалища и промежности. Ушивание эпителия влагалища, начиная с анального кольца, осуществляется непрерывным швом, с использованием медленно рассасывающегося шовного материала 2-0 (рис. 2). При создании непрерывной линии шва во влагалище наложение швов осуществляется близко друг к другу. Если во время закрытия слизистой оболочки проколы швов расположены далеко друг от друга, влагалище м.б. укорочено.
Рисунок 2. Ушивание раны
Непрерывным швом производится сближение краев гименального кольца, а затем осуществляется переход на область промежности. Тот же непрерывный шов м.б. наложен матрасным методом для сближения п/к-тканей с окончанием разреза вблизи ануса. Наконец, ушивание кожи промежности производится прерывистым или непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 3-0.
в) Послеоперационный период. Пациентки проходят инструктаж по гигиене промежности. Следует проводить профилактику запора, и обычно с этой целью назначаются слабительные ЛП. Подобно др. операциям на влагалище, диету и активность расширяют по мере переносимости. Однако следует воздержаться от половой жизни до полного заживления раны, обычно через 6-8 нед после операции.
У некоторых женщин возникает задержка мочи после перинеорафии, даже без проведения лечения, направленного на недержание мочи. Если к моменту выписки пациентке не удается спонтанно опорожнять мочевой пузырь, катетер м.б. оставлен в течение 1-й недели, или женщина должна выполнять самостоятельную катетеризацию.
