Купол влагалища м.б. эффективно фиксирован в ходе разл. операций, выполняемых вагинальным или абдоминальным доступом. Фиксация верхушки влагалища к верхней (проксимальной) части каждой маточно-крестцовой связки чаще выполняется вагинальным доступом, но возможно использовать абдоминальный и лапароскопический доступы.
Конечной целью фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке является восстановление связочных структур купола влагалища путем прикрепления передней и задней стенок влагалища к маточнокрестцовой связке на уровне седалищных остей и выше. Здесь описаны этапы предпочитаемого нами подхода, который представляет собой модификацию, описанную Shull (2000).
Др. процедура фиксации верхушки влагалища, фиксация к крестцово-остистой связке, также направлена на коррекцию апикального пролапса. Однако если сравнивать фиксацию влагалища к маточно-крестцовой связке и фиксацию к крестцово-остистой связке, при фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке сохраняется нормальная ориентация оси влагалища и ↓ частота диспареунии и пролапса передней стенки влагалища.
Тем не менее в исследовании OPTIMAL* сравнивали результаты этих двух методов и были обнаружены равные совокупные показатели успеха, которые приближались к 60% через 2 года (Barber, 2014).
P.S. * OPTIMAL (англ. Operations and Pelvic Muscle Training in the Management of Apical Support Loss) — исследование «Операции и тренировка тазовых мышц при лечении потери апикальной поддержки».
Эти показатели ниже, чем показатели успеха, обычно сообщаемые для процедур апикальной фиксации, составляющие от 70 до 90%, но частота повторного лечения оставалась низкой и составляла 5% (Margulies, 2010).
Через 5 лет доля женщин, перенесших повторное хирургическое лечение пролапса, составила 8,5 и 4,6% для фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке и фиксации к крестцово-остистой связке соответственно (Jelovsek, 2018).
Из осложнений в исходном исследовании OPTIMAL боль сохранялась в 4% случаев фиксации к крестцово-остистой связке, но обструкция мочеточника возникала чаще после фиксации влагалища к маточнокрестцовой связке, с частотой ~3%. Данные 5-летнего наблюдения свидетельствуют о более высокой частоте грануляции влагалищной ткани при проведении фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке.
Помимо коррекции апикального пролапса, при фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке эффективно устраняют апикальное энтероцеле, и, следовательно, др. пластические операции по поводу энтероцеле не требуются.
Однако пролапс верхушки влагалища обычно сопровождается пролапсом в переднем и заднем отделах. Т.о., фиксацию влагалища к маточно-крестцовой связке часто сочетают с др. хирургическими вмешательствами, такими как кольпорафия и перинеорафия.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. При планировании лечения идентифицируют все пролабирующие отделы. Перед фиксацией влагалища к маточно-крестцовой связке пациентки с симптомами недержания мочи также проходят простое или комплексное уродинамическое исследование для уточнения типа недержания. Женщинам со стрессовым недержанием мочи обычно проводят сопутствующую операцию, направленную на лечение недержания мочи.
Поскольку коррекция пролапса может выявить скрытое недержание мочи, врачи также обследует женщин, способных контролировать мочевой пузырь, вручную уменьшая пролапс при умеренно заполненном мочевом пузыре. После тщательно собранного анамнеза женщинам со скрытым стрессовым недержанием мочи хирург может предложить одномоментную операцию для коррекции стрессового недержания мочи. Наконец, пациентки, перенесшие операцию по коррекции пролапса стенки влагалища, также подвержены риску развития послеоперационного стрессового недержания мочи.
Исследование OPUS** оценивало возможность снижения риска рецидива пролапса стенки влагалища у женщин со стрессовым недержанием мочи при профилактической установке среднеуретрального слинга во время операции по поводу апикального и переднего пролапса влагалищной стенки.
P.S. ** OPUS (англ. Outcomes Following Vaginal Prolapse Repair and Midurethral Sling) — исследование «Результаты после коррекции вагинального пролапса и установки среднеуретрального слинга».
Авторы продемонстрировали, что профилактическая установка среднеуретрального слинга у этих женщин без симптомов приводит к 27% частоте послеоперационного СНМ через 1 год по сравнению с частотой 43% без сопутствующей операции по установке среднеуретрального слинга (Wei, 2012). Эти результаты отражают пользу профилактического лечения недержания мочи перед абдоминальной сакрокольпопексией. Однако добавление процедуры по борьбе с недержанием ↓, но не устраняет риск возникновения стрессового недержания мочи de novo.
Некоторые специалисты предполагают, что использование в предоперационном периоде вагинального крема с эстрогеном может усилить эпителизацию для облегчения диссекции тканей и наложения швов. Данные литературы, анализирующие роль этого метода в уменьшении частоты эрозии швов или рецидива пролапса, отсутствуют.
2. Получение согласия пациентки. Рецидив пролапса является довольно частым осложнением после любой корректирующей операции. Т.о., при наличии практического опыта хирург должен быть осведомлен о частоте рецидивов. Как уже отмечалось, после фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке могут развиться недержание мочи, нарушение функции мочеиспускания или дефекации.
Кроме того, при фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке фиксируют верхнюю часть влагалища к маточно-крестцовой связке, что может привести к укорочению влагалища. Соответственно, диспареуния является одним из распространенных послеоперационных осложнений.
Повреждение нерва крестцового сплетения и последующая невропатия наблюдаются у ~7% женщин после фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке (Barber, 2014; Montoya, 2012). Т.о., женщин информируют о необходимости снятия швов, если в послеоперационном периоде развивается сильная боль в ягодицах, которая иррадиирует в заднюю часть бедра.
При умеренной боли в ягодицах без сопутствующей иррадиации и без нарушения двигательной функции возможна выжидательная тактика с применением анальгетиков в течение нескольких недель; обычно эти симптомы разрешаются. Наконец, частыми осложнениями являются эрозия шва, фиксирующего верхушку влагалища, и грануляция влагалищной ткани (Barber, 2014; Jelovsek, 2018).
3. Подготовка пациентки. Подготовку кишечника выполняют в зависимости от предпочтений хирурга. Пациентки должны быть проинформированы, что за сутки до операции рекомендовано употреблять только прозрачные жидкости и сделать одну или две клизмы вечером накануне операции или утром в день операции. В качестве альтернативы допустима механическая подготовка кишечника, описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Однако Ballard и соавт. (2014) не отметили явных преимуществ этого метода для урогинекологических операций. АБ-профилактика и профилактика венозной тромбоэмболии описаны в табл. 8, 10.
б) Ход операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Фиксация влагалища к маточно-крестцовой связке обычно проводится под общей анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног. При обследовании под наркозом оценивают степень пролапса и подтверждают необходимость плановой операции. Влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез купола влагалища. Первичный разрез можно выполнить разными способами. В случае сопутствующей вагинальной гистерэктомии культя влагалища уже открыта, и каждый шов, фиксирующийся к маточно-крестцовой связке, уже удерживается кровоостанавливающим зажимом. Однако если ранее была выполнена гистерэктомия, купол влагалища захватывают зажимами Эллиса, а вышележащий эпителий разрезают вертикально или горизонтально в зависимости от обстоятельств.
Напр., при сопутствующей кольпорафии предпочтителен вертикальный апикальный разрез по срединной линии, который продолжают дистально вдоль передней и/или задней стенки влагалища.
В качестве альтернативы у пациентов с большими апикальными энтероцеле можно удалить ромбовидный участок эпителия и создать новую верхушку. Однако следует избегать чрезмерного иссечения тканей, что может привести к укорочению влагалища. Швы накладывают на боковые границы предполагаемой новой верхушки для последующей идентификации. При энтероцеле в ходе диссекции эпителия верхушки влагалища обычно выявляют мешочек брюшины, который разрезают для входа в БП.
Наконец, если четкая плоскость рассечения не идентифицирована, фиксация влагалища к маточно-крестцовой связке м.б. выполнена экстраперитонеальным доступом, или вместо нее можно выполнить фиксацию к крестцовоостистой связке.
- Этап 3. Обкладывание салфетками, ретракция и идентификация. Для правильной визуализации маточно-крестцовой связки следует отодвинуть кишечник из операционного поля, чтобы избежать его повреждения при наложении высоких швов на связки. Сначала мочевой пузырь смещают вверх ретрактором Дивера (Deaver).
Угловым ретрактором или двумя пальцами, введенными в позадиматочное пространство, осторожно смещают задний листок брюшины и нижнюю часть прямой кишки вниз, чтобы избежать разрыва брюшины, при котором развивается кровотечение и затрудняется идентификация маточнокрестцовой связки. Затем в позадиматочное пространство осторожно вводят две связанные вместе влажные губки для лапаротомии, чтобы кишка попала в верхнюю часть таза.
Ретрактор Дивера перемещают, чтобы закрыть губки. Осторожной тракцией ретрактора вверх обнажают среднюю и проксимальную части маточно-крестцовой связки.
Два зажима Эллиса размещают в положении примерно на 5 и 7 ч на задней стенке влагалища и охватывают задний листок брюшины. Осторожной тракцией зажима Эллиса вниз натягивают маточно-крестцовую связку; этот процесс контролируют указательным пальцем на противоположной стороне. Одновременно пальпируют седалищные ости, которые выступают за боковые стенки таза и лежат кпереди и сбоку по отношению к маточно-крестцовой связке.
Мочеточники обычно незаметны при пальпации, но они проходят кпереди и сбоку по отношению к маточно-крестцовой связке. Облегченный ретрактор Breisky-Navratil помогает тракции прямой кишки кнутри для дальнейшего обнажения маточно-крестцовой связки. Второй подобный ретрактор часто располагают на противоположной стороне для улучшения визуализации проксимального сегмента маточно-крестцовой связки.
- Этап 4. Наложение швов на маточно-крестцовую связку. После получения адекватного обзора через одну маточно-крестцовую связку накладывают от двух до трех швов. Швы располагают на одинаковом расстоянии от середины до проксимальной части каждой связки. Для этого используют длинные прямые иглодержатели. Шовные нити по мере их наложения маркируют (с помощью маркированных зажимов), пронумерованных от 1 до 3 для одной стороны и от 4 до 6 для другой.
Затем швы неплотно прикрепляют к расположенной ипсилатерально хирургической простыне. Для наиболее дистального шва используется медленно рассасывающийся шовный материал 2-0 (черный). Для более проксимальных швов выбирают нерассасывающийся материал аналогичной толщины (синий) (рис. 1). Вместо этого для всех швов можно использовать медленно рассасывающуюся монофиламентную нить 2-0.
Рисунок 1. Вагинальный вид швов, наложенных на маточно-крестцовые связки
Сначала дистальный рассасывающийся шов проводят посредине маточно-крестцовой связки, примерно на уровне седалищной ости. Последующие, более проксимальные швы накладывают с отступом 0,5-1 см в головном направлении от каждого предыдущего шва. С каждой стороны накладывают по два или три шва, что определяется предпочтениями хирурга, протяженностью маточно-крестцовой связки и шириной культи влагалища.
При наложении каждого шва кончик иглы проходит через самую медиальную часть связки в латерально-медиальном направлении. Т.о., пытаются свести к минимуму риск защемления или перекручивания мочеточника. Более того, чтобы ↓ частоту повреждения прямой кишки, ассистент оттягивает прямую кишку на контралатеральную сторону, а наложение швов не слишком медиально, т.е. в пределах ширины связки. Слишком глубокие швы также могут повредить внутренние подвздошные сосуды или крестцовые нервы (Wieslander, 2007).
По завершении осторожным вытяжением каждого шва подтверждают правильность наложения и включение в шов адекватного количества ткани маточно-крестцовой связки. Визуализация неплотного подтягивания ткани во время такой тракции маточно-крестцовой связки обычно указывает на включение в шов недостаточного количества ткани, необходимого для обеспечения адекватной апикальной фиксации, и шов заменяют.
Иногда в результате непреднамеренного разрыва вен боковых стенок таза образуются гематомы. Компрессия губкой обычно останавливает кровотечение.
- Этап 5. Другие процедуры. После наложения всех фиксирующих швов через каждую маточно-крестцовую связку выполняют кольпорафию по показаниям. Если планируется перинеорафия или установка среднеуретрального слинга, они откладываются до завершения операции фиксации влагалища к маточнокрестцовой связке.
- Этап 6. Наложение швов на стенку влагалища. Сначала удаляют салфетку из влагалища, и в итоге на ширину культи влагалища накладывают от 4 до 6 швов (по два или три от каждой маточно-крестцовой связки). Если процесс начинают с левой стороны пациента, свободный конец левого дистального рассасывающегося шва фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке (нить 1-0) продевают в иглу Мейо.
Затем иглой с нитью прокалывают левую боковую переднюю стенку влагалища в области верхушки. Др. конец с иглой аналогичным образом проникает в заднюю стенку (см. рис. 1). Каждый шов проходит через всю толщину стенки влагалища, включая эпителий.
- Этап 7. Дополнительные швы. Далее один конец проксимального шва(ов) фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке направляют кпереди, а другой — кзади. Чтобы ↓ частоту эрозии швов, постоянные швы проводят через всю толщину фиброзно-мышечного слоя влагалища, но не через эпителий (см. рис. 1, 2). Тем не менее значительная толщина фиброзно-мышечной стенки используется для предотвращения разрыва тканей, что может создавать шовные перемычки (это связано с риском развития непроходимости кишечника).
Рисунок 2. Вид сбоку на швы, наложенные на левую маточно-крестцовую связку
Каждый последующий проксимальный шов накладывают медиальнее предыдущего.
Затем те же шаги повторяют справа. Если для всех фиксирующих швов используется медленно рассасывающийся шовный материал, все они проходят через всю толщину стенки влагалища, включая эпителий.
В итоге с каждой стороны более проксимальные швы фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке (швы 3 и 6) накладывают на культю влагалища наиболее медиально. Более дистальные швы фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке (швы 1 и 4) накладывают на культю влагалища наиболее латерально. Для правильного расположения все наложенные швы удерживают в пронумерованных зажимах с соответствующих сторон.
На этом этапе можно ввести витальный краситель в/в для подготовки к цистоскопии после завязывания узлов. Однако это не является необходимым, т.к. отток мочи обычно легко заметен. Затем фиксируют узлы, начиная с наиболее медиальных швов культи (швы 3 и 6) и заканчивая наиболее латеральными швами (швы 1 и 4). Подтверждают, что стенка влагалища приближена к маточно-крестцовой связке. И это приближение, и порядок завязывания швов могут предотвратить образование мостовидных швов. Все швы удерживают соответствующими пронумерованными зажимами после завязывания до завершения цистоскопии.
- Этап 8. Цистоскопия. Цистоскопию выполняют для подтверждения проходимости мочеточника и исключения проникновения швов в мочевой пузырь или для подтверждения цистотомии. Мочеточник находится ближе всего к нижней части маточно-крестцовой связки. Т.о., при подозрении на обструкцию мочеточника сначала снимают самый дистальный шов фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке на ипсилатеральной стороне и повторяют цистоскопию. Если оттока мочи не отмечается, снимают следующий самый проксимальный шов и продолжают поэтапно в проксимальном направлении, пока не будет виден отток мочи.
- Этап 9. Ректальное исследование. Проводят пальцевое исследование прямой кишки, чтобы подтвердить приближение манжеты к маточнокрестцовой связке и исключить попадание швов в прямую кишку.
- Этап 10. Закрытие культи влагалища. Концы фиксирующих швов обрезают. Если отмечаются оставшиеся дефекты между фиксирующими швами, культю влагалища ушивают непрерывным швом с помощью медленно рассасывающейся нити 2-0. В качестве альтернативы, от 2 до 4 прерывистых рассасывающихся швов нитью 2-0 накладывают на всю толщину передней и задней части культи влагалища (перед закреплением швов маточно-крестцовой связки) и удерживают для последующего ушивания культи.
Эта практика помогает закрывать культю с высокой фиксацией, при этом края влагалища м.б. недоступны без натяжения, что нарушает восстановление.
в) Послеоперационный период. После фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке послеоперационное ведение аналогично таковому при вагинальных операциях. Послеоперационная активность в целом м.б. индивидуализирована, хотя возобновление привычной половой жизни обычно откладывают до 6 нед после операции. Исследование функции мочеиспускания м.б. выполнено в день операции или на следующий день, в зависимости от сопутствующих операций и состояния пациента.
У некоторых пациентов наблюдается задержка мочи после апикальной фиксации, даже без процедуры по коррекции недержания мочи. Если к моменту выписки пациентке не удается спонтанно опорожнить мочевой пузырь, рекомендуется установить катетер и в течение недели выполнить осмотр для его удаления. Перед выпиской пациенты проходят скрининг на невропатию нижних конечностей. Эрозия швов с грануляционной тканью м.б. краткосрочным или долгосрочным осложнением и корректироваться, как указано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
