Фиксация маточно-крестцовой связки чаще выполняется вагинальным доступом. Однако в некоторых ситуациях преимущество дает абдоминальный доступ с помощью лапаротомии или лапароскопии. Напр., при тяжелом апикальном пролапсе многие считают абдоминальную сакрокольпопексию предпочтительной процедурой.
Однако ограниченные данные позволяют предположить, что полная гистерэктомия одновременно с абдоминальной сакрокольпопексией приводит к более высокой частоте эрозии сетки. Таким образом, при тотальной абдоминальной гистерэктомии фиксация маточнокрестцовой связки абдоминальным доступом представляет собой альтернативу абдоминальной сакрокольпопексии для уменьшения риска эрозии трансплантата.
Второе возможное показание — ятрогенная цистотомия или повреждения кишечника во время абдоминальной сакрокольпопексии. В этом случае, чтобы свести к минимуму эрозию сетки в мочевой пузырь или кишечник либо формирование свищей, абдоминальную сакрокольпопексию можно прервать, и вместо нее выполнить фиксацию маточно-крестцовой связки.
И последнее, хотя и не основанное на фактических данных, показание: у женщин с сопутствующим раком ОМТ размещение сетки м.б. недостаточным, и поэтому фиксация маточно-крестцовой связки м.б. предпочтительной.
Во время абдоминальной фиксации маточно-крестцовой связки средний и проксимальный отростки обеих сторон маточно-крестцовых связок пришивают к передней и задней стенкам влагалища в области верхушки. Благодаря такой фиксации эффективно корректируется энтероцеле.
Абдоминальная фиксация маточно-крестцовой связки эффективна, и ограниченные данные показывают, что эффективность апикальной фиксации составляет 90% (Lowenstein, 2009; Rardin, 2009). Однако, как и в случае др. апикальных процедур, последующие дефекты переднего или заднего отделов представляют собой более поздний риск.
а) Предоперационная подготовка. Перед операцией пациентов обследуют, чтобы выявить др. пролабирующие участки, которые можно было бы скорректировать одновременно. Аналогичным образом исключают явное или скрытое стрессовое недержание мочи. Также обсуждают профилактическую операцию по поводу недержания мочи.
Как и в случае др. методик апикальной фиксации, которые более подробно описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), профилактические манипуляции, направленные на устранения причины недержания мочи, м.б. показаны даже женщинам без симптомов недержания. При согласии пациента все оговоренные манипуляции проводят в течение одной операции.
Однако данные относительно абдоминальной фиксации маточно-крестцовой связки должны быть экстраполированы из исследований при абдоминальной сакрокольпопексии и влагалищной фиксации маточно-крестцовой связки.
Наконец, некоторые специалисты предполагают, что применение вагинального крема с эстрогеном в предоперационном периоде утолщает стенку влагалища, что облегчает диссекцию тканей и наложение швов (Rahn, 2014, 2015), хотя исследования по оценке результативности диссекции тканей или уменьшения риска эрозии швов и рецидива пролапса не проводились.
Процедура получения согласия аналогична, как и при вагинальной фиксации маточно-крестцовой связки. АБ-профилактика и профилактика венозной тромбоэмболии описаны в табл. 8, 10. Подготовку кишечника выполняют в соответствии с предпочтениями хирурга, как и при вагинальной фиксации маточно-крестцовой связки.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. После общей анестезии пациентку укладывают в низкое литотомическое положение с бедрами параллельно земле и с опорами для ног. Влагалище и брюшную стенку подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез. Выполняют срединный вертикальный или нижний поперечный разрез брюшной стенки и с помощью самоудерживающегося ретрактора и отведения кишечника открывают операционное поле. При лапароскопическом доступе установка порта аналогична описанной для лапароскопической сакрокольпопексии.
- Этап 3. Выделение мочеточников. На первом этапе операции следует производить обнажение обоих мочеточников, т.к. существует риск непреднамеренного захвата мочеточника во время наложения швов через маточно-крестцовые связки, что может привести к их перекручиванию. Т.о., мочеточники сначала выделяют, а после наложения фиксирующих швов выполняют цистоскопию.
- Этап 4. Обнаружение маточно-крестцовой связки. Перед гистерэктомией хирург визуально обнажает каждую маточно-крестцовую связку, приподнимая и оттягивая матку контралатерально. С помощью этой техники маточно-крестцовые связки растягивают, что позволяет их легче визуализировать или пальпировать. У женщин, перенесших гистерэктомию, культю влагалища аналогичным образом поднимают и отклоняют с помощью маточного зонда.
Маточно-крестцовые связки проходят медиальнее и кзади от мочеточников, и их близкое расположение объясняет значительную частоту повреждений мочеточников, которая может достигать 11% при вагинальной фиксации маточно-крестцовой связки (Barber, 2000). Середина маточно-крестцовых связок обычно находится на уровне седалищных остей, расположенных кпереди и сбоку от маточно-крестцовых связок.
У женщин с достаточным мышечным тонусом шейка матки и верхняя часть влагалища расположены примерно на уровне этих остей. Т.о., этот костный ориентир обычно выбирают в качестве места для наиболее дистального ушивания маточно-крестцовых связок. Однако локализация может меняться в зависимости от длины влагалища и др. интраоперационных данных.
- Этап 5. Наложение швов на маточно-крестцовую связку. После получения адекватного доступа на каждую маточно-крестцовую связку накладывают от двух до трех швов. Швы располагают на одинаковом расстоянии от середины до проксимальной части длины каждой связки. Во время наложения швов культю влагалища приподнимают, чтобы выделить маточно-крестцовые связки. Для наложения наиболее дистального шва мы используем медленно рассасывающийся шовный материал 2-0 (черный).
Для более проксимальных швов выбирают постоянный материал аналогичной толщины (синий) (рис. 1).
Рисунок 1. Наложение швов на маточно-крестцовые связки и культю влагалища
Сначала дистальный рассасывающийся шов проходит посередине маточно-крестцовой связки, примерно на уровне седалищной ости. Последующие, более проксимальные швы накладывают с интервалом ~0,5-1 см в головном направлении от предыдущего шва. С каждой стороны можно наложить два или три шва, что определяется предпочтениями хирурга, протяженностью доступной маточно-крестцовой связки и шириной культи влагалища.
При наложении шва кончик иглы каждый раз должен проходить через самый медиальный участок связки в латерально-медиальном направлении. Ассистент отводит прямую кишку на контралатеральную сторону, а наложение швов не слишком медиальное, т.е. в пределах ширины связки. Аналогичным образом швы, наложенные слишком глубоко, могут повредить внутренние подвздошные сосуды или крестцовые нервы (Wieslander, 2007). По завершении наложения швов осторожное вытягивание каждой нити должно подтвердить правильность наложения и оптимальное расположение ткани маточно-крестцовых связок. В противном случае шов заменяют.
После наложения швы с прикрепленными иглами маркируют, предпочтительно с помощью маркированных зажимов, и свободно прикрепляют к ипсилатеральной хирургической салфетке. Эти действия повторяют с др. стороны. В случае эндоскопической процедуры швы обычно завязывают после наложения, чтобы избежать спутывания.
- Этап 6. Гистерэктомия. Фиксирующие швы м.б. наложены через маточнокрестцовые связки до или после абдоминальной гистерэктомии в зависимости от предпочтений хирурга и интраоперационных данных (рис. 2). Если швы накладывают перед гистерэктомией, их удерживают пронумерованными кровоостанавливающими зажимами и не завязывают. Иглы покрывают хирургической салфеткой, чтобы избежать повреждений. После этого выполняют гистерэктомию и ушивают культю влагалища.
Рисунок 2. Наложение швов на маточно-крестцовые связки перед гистерэктомией
В случае эндоскопической процедуры швы обычно накладывают после гистерэктомии и ушивания культи влагалища, чтобы избежать их спутывания.
- Этап 7. Наложение швов на стенку влагалища. В итоге на ширину культи влагалища накладывают от четырех до шести швов (по два или три от каждой маточно-крестцовой связки). Калибратор ЕЕА* или аналогичный тупой манипулятор помещают во влагалище для перемещения культи.
Если процедуру начинают с левой стороны пациента, свободный конец левого дистального рассасывающегося шва для фиксации маточно-крестцовой связки (нить 1-0) продевают в иглу Мэйо. Затем иглой с нитью прокалывают левую боковую переднюю стенку влагалища в области верхушки. Др. конец шва, несущий иглу, аналогичным образом проникает в заднюю стенку (см. рис. 1). Каждый шов проходит на всю толщину стенки влагалища, включая эпителий.
Затем каждый конец проксимального (постоянного) шва(-ов) для фиксации маточно-крестцовой связки аналогичным образом направляют вперед и назад соответственно. Каждый последующий проксимальный шов накладывают медиальнее предыдущего. Чтобы снизить риск эрозии швов, постоянные швы проходят через всю толщину фиброзно-мышечного слоя влагалища, но не через эпителий. Тем не менее фиброзно-мышечная стенка должна быть значительной толщины, чтобы предотвратить разрыв ткани, вследствие которого могут сформироваться спайки, связанные с риском непроходимости кишечника.
Те же действия повторяют справа. Как и при вагинальных процедурах фиксации маточно-крестцовых связок, для всех фиксирующих швов хирурги могут выбрать медленно рассасывающийся материал.
В итоге с каждой стороны проксимальный шов для фиксации маточно-крестцовой связки (шов 3 или 6) накладывают наиболее медиально по ширине культи влагалища. Самый дистальный шов для фиксации маточнокрестцовой связки (шов 1 или 4) накладывают на культю влагалища наиболее латерально. Для организации все готовые швы удерживают пронумерованными зажимами на соответствующих сторонах.
На этом этапе завязывают узлы, начиная с медиальных швов (швы 3 и 6) и заканчивая латеральными (швы 1 и 4). Подтверждают, что стенка влагалища приближена к маточно-крестцовой связке (рис. 3). И это приближение, и порядок закрепления швов могут предотвратить образование шовных перемычек. Все швы удерживают зажимами с соответствующими номерами после завязывания до завершения цистоскопии. В случае эндоскопической процедуры каждый шов для фиксации маточно-крестцовой связки завязывают и обрезают после наложения.
Рисунок 3. Все швы закреплены
- Этап 8. Цистоскопия. Цистоскопию выполняют после наложения всех фиксирующих швов, но до закрытия БП, чтобы подтвердить проходимость мочеточника и исключить проникновение швов в мочевой пузырь или цистотомию. Мочеточник находится ближе всего к нижней части маточно-крестцовых связок. Т.о., при подозрении на обструкцию мочеточника сначала снимают самый дистальный шов для фиксации маточно-крестцовой связки на ипсилатеральной стороне и повторяют цистоскопию. Если отток мочи не отмечается, снимают следующий, самый проксимальный шов и продолжают поэтапно в головном направлении, пока не будет виден отток мочи.
- Этап 9. Ректальное исследование. В ходе ректального исследования подтверждают приближение манжеты к маточно-крестцовым связкам и исключают проникновение швов в прямую кишку.
- Этап 10. Сопутствующие процедуры. При необходимости перед закрытием разреза м.б. проведена пластика паравагинального дефекта или кольпосуспензия по Берчу. Брюшную стенку ушивают стандартным образом. Если требуется задняя кольпорафия или вагинальная операция по устранению недержания мочи, их выполняют после закрытия разреза.
в) Послеоперационный период. После абдоминальной фиксации маточно-крестцовой связки послеоперационный уход аналогичен таковому при абдоминальной сакрокольпопексии.
