Абдоминальная сакрокольпопексия с использованием трансплантата — широко распространенная трансабдоминальная операция по коррекции пролапса. Многие считают ее предпочтительной процедурой для коррекции выраженного апикального пролапса.
Используются трансплантаты из аутологичных, трупных или синтетических материалов, но наилучший показатель успеха дает постоянная (синтетическая) сетка, и ее выбирают в случае отсутствия противопоказаний (Culligan, 2005). Трансплантат увеличивает площадь собственной ткани и фиксирует верхнюю треть влагалища к передней продольной связке крестца.
Помимо коррекции апикального пролапса, трансплантат также покрывает проксимальные части передней и задней стенок влагалища. Т.о., абдоминальная сакрокольпопексия также корректирует пролапс апикального сегмента передней и задней стенки влагалища. При наличии сопутствующего опущения перинеальной области используется одна из модифированных разновидностей сакрокольпоперинеопексии, которая, как считается, уменьшит проявление наблюдаемых у пациента симптомов (Cundiff, 1997).
Одним из преимуществ абдоминальной сакрокольпопексии является долгосрочность результатов, при этом показатели долгосрочного эффекта апикальной фиксации составляют ~90%. Она может выполняться в качестве первичной процедуры или альтернативно в качестве повторной операции у пациенток с рецидивами после неудач др. лечения пролапса.
Абдоминальную сакрокольпопексию часто выбирают для женщин с высоким риском рецидива, для которых сетка может укрепить собственную ткань влагалища. Установка синтетической сетки абдоминальным доступом увеличивает стойкость эффекта, но эти преимущества сбалансированы возможными осложнениями, о которых будет сказано ниже.
Купол влагалища м.б. оптимально фиксирован с помощью операций, проводимых влагалищным доступом, таких как фиксация к крестцово-остистой связке и фиксация к маточно-крестцовой связке, но абдоминальная сакрокольпопексия имеет определенные преимущества. Во-первых, при абдоминальной сакрокольпопексии сохраняется или увеличивается длина влагалища, в отличие от вагинальных подходов, которые могут его укорачивать.
Во-вторых, использование синтетической сетки с множеством мест прикрепления к влагалищу имеет очень низкий риск апикального пролапса. Наконец, в отличие от влагалищных доступов, при которых верхушка влагалища непосредственно фиксируется к такой структуре, как маточно-крестцовая или крестцово-остистая связка, при абдоминальной сакрокольпопексии верхушку влагалища перемещают в ее почти нормальное анат. положение. Т.о., верхушка обычно остается подвижной, что, возможно, снижает частоту диспареунии.
Сакрокольпопексия может выполняться лапаротомически, в ходе традиционной лапароскопии, и с роботизированной помощью. Если малоинвазивная сакрокольпопексия выполняется так же, как и открытая операция, можно ожидать аналогичных результатов. Однако в настоящее время доступны лишь ограниченные данные о показателях долгосрочного успеха этих подходов минимальной инвазивной хирургии (Freeman, 2013; Maher, 2013; Paraiso, 2011).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Пролапс верхушки влагалища часто сосуществует с пролапсом др. участков. При необходимости абдоминальная сакрокольпопексия может выполняться одновременно с исправлением паравагинального дефекта, задней кольпорафией или др. операциями по поводу пролапса. В одном обзоре было обнаружено, что 70% процедур абдоминальной сакрокольпопексии выполнялись вместе с др. реконструктивными операциями таза (Beer, 2005).
С помощью техники, описанной здесь, сопутствующее энтероцеле будет вылечено с помощью кольпопексии, и т.о. не потребуется коррекция энтероцеле.
Перед абдоминальной сакрокольпопексией пациентам с симптомами недержания мочи проводят простое или сложное уродинамическое исследование, чтобы уточнить тип недержания и определить, имеет ли процедура, направленная на лечение недержания мочи, преимущества. Пациентам со стрессовым недержанием мочи обычно проводят одновременную операцию для лечения недержания мочи.
Поскольку у некоторых женщин при коррекции пролапса м.б. выявлено скрытое недержание мочи, клиницисты также обследуют пациенток с недержанием мочи, уменьшая при этом выраженность пролапса вручную. Наконец, апикальная фиксация может предрасполагать к более позднему развитию пролапса передней стенки влагалища и стрессового недержания мочи. Т.о., женщины со стрессовым недержанием мочи, которым планируется абдоминальная сакрокольпопексия, могут выбрать профилактическую процедуру для коррекции стрессового недержания мочи.
При оценке подобной практики исследователи обнаружили, что у женщин, способных контролировать мочевой пузырь, перенесших абдоминальную сакрокольпопексию в сочетании с профилактической уретропексией, частота возникновения стрессового недержания мочи в течение 2 лет после операции составила 32%. Без профилактической уретропексии частота стрессового недержания мочи после АСК составила 45% (Brubaker, 2006, 2008).
Важно отметить, что добавление процедуры по борьбе с недержанием снижает, но не устраняет риск последующего развития стрессового недержания мочи de novo.
2. Получение согласия пациентки. Рецидивирующий пролапс является довольно частым осложнением после любой корректирующей операции. Т.о., при наличии личного практического опыта хирург должен быть осведомлен о частоте рецидивов заболевания. Хотя рецидив апикального пролапса случается нечасто, позднее выпадение передней и задней стенок влагалища встречается чаще. В одном исследовании почти 1/3 женщин через 5 лет соответствовала комбинированному определению неудачи процедуры (Nygaard, 2013). Однако 95% не лечили пролапс повторно.
Эрозия сетки развивается в 2-10% случаев. Обычно она обнаруживается на верхушке и развивается чаще, если гистерэктомию выполняют одновременно с абдоминальной сакрокольпопексией. Эрозия может возникнуть вскоре после операции или спустя годы (Beer, 2005; Nygaard, 2004, 2013). Многие технические моменты, описанные в следующих разделах, направлены на предотвращение данного осложнения.
Интраоперационные хирургические данные, описанные в следующих разделах, могут помешать выполнению абдоминальной сакрокольпопексии без значительного риска эрозии сетки в дальнейшем. Т.о., пациенткам предоставляется возможность согласиться на интраоперационное выполнение альтернативной процедуры апикальной фиксации, если это необходимо.
3. Подготовка пациентки. Подготовку кишечника выполняют в зависимости от предпочтений хирурга. Пациенток просят за день до операции употреблять только прозрачные жидкости и сделать одну или две клизмы вечером или утром в день операции. В качестве альтернативы м.б. предпочтительна механическая подготовка кишечника с использованием средств, перечисленных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Ballard и соавт. (2014), однако они не отметили явных преимуществ этого метода для урогинекологических операций, выполняемых вагинальным доступом. АБ-профилактика и профилактика венозной тромбоэмболии описаны в табл. 8, 10.
Пациенткам в постменопаузе обычно рекомендуется использование вагинального крема с эстрогеном в течение 6-8 нед до операции. Считается, что лечение эстрогенами улучшает кровоснабжение, тем самым увеличивая прочность тканей и способствуя заживлению. Хотя это широко практикуется, отсутствуют данные о снижении частоты эрозии сетки или рецидивов пролапса при предоперационном использовании крема с эстрогеном.
б) Ход операции:
1. Инструменты и материалы. Верхняя часть влагалища должна быть приподнята и растянута с помощью вагинального манипулятора, чтобы обеспечить адекватную диссекцию и очертание фиброзно-мышечных слоев стенки влагалища для размещения сетки. В качестве манипулятора можно использовать вагинальный стент цилиндрической формы из нержавеющей стали или большой степлер ЕЕА' с закругленным наконечником, который имеется в большинстве операционных.
Для этой процедуры используется идеальный соединительный материал: прочный, неантигенный, он легко режется или подгоняется, а также легкодоступен. Идеальная сетка имеет большой размер пор, позволяющий прорастать тканям, является монофиламентной для уменьшения адгезии бактерий и гибкой. В настоящее время для абдоминальной сакрокольпопексии наиболее часто используют синтетические сетки I типа (монофиламентные с большим размером пор), такие как полипропиленовая сетка. Для абдоминальной сакрокольпопексии можно создать две отдельные полосы сетки, как описано в этом разделе. Также коммерчески доступна готовая Y-образная сетка.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. После общей анестезии пациентку укладывают в низкое литотомическое положение с бедрами параллельно земле и с опорами для ног. Правильное расположение предотвращает повреждение нервов и обеспечивает доступ к влагалищу для манипуляций и обследования, к мочевому пузырю для цистоскопии и к БП для правильного размещения самоудерживающегося ретрактора. Ягодицы расположены на краю стола или немного дистальнее, чтобы обеспечить полный диапазон движений вагинального манипулятора. Влагалище и БП подготавливают перед хирургическим вмешательством, и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез. Может использоваться срединный вертикальный или нижний поперечный разрез брюшной стенки, и выбор определяется телосложением женщины и запланированными параллельными процедурами. Разрез по Пфанненштилю обычно обеспечивает адекватный доступ к крестцу и глубоким отделам таза. Если планируются кольпосуспензия по Берчу, пластика паравагинального дефекта или др. хирургическое вмешательство в позадилонном пространстве, предпочтительным м.б. низкий поперечный разрез, расположенный ближе к симфизу.
- Этап 3. Отведение кишечника от операционного поля. Устанавливают самоудерживающийся ретрактор, кишечник обкладывают салфетками и выводят из малого таза влажными губками для лапаротомии. Т.о., пытаются сместить сигмовидную кишку несколько дистальнее и влево со стороны пациентки, тем самым улучшая доступ к крестцу.
- Этап 4. Сопутствующая гистерэктомия. Некоторые данные свидетельствуют, что гистерэктомия во время абдоминальной сакрокольпопексии приводит к более высокой частоте эрозии сетчатого имплантата (Culligan, 2002; Griffis, 2006). Т.о., некоторые хирурги выступают за надвлагалищную ампутацию матки и допускают, чтобы культя шейки матки служила барьером для инфекции и эрозии (McDermott, 2009).
Если выполняется тотальная абдоминальная гистерэктомия, верхушку влагалища ушивают непрерывным или прерывистым рассасывающимся швом, напр. 0 нитью полиглактином 910 (викрил). Для уменьшения риска эрозии сетки м.б. создан второй укрепляющий слой с использованием того же шва. Еще одна профилактическая мера — избегать фиксации сетки вблизи линии шва культи влагалища. В частности, отступ на 1-1,5 см от линии этого шва может предотвратить раннюю эрозию сетки во время фазы заживления культи влагалища.
- Этап 5. Идентификация анатомии таза. Важные при диссекции пресакрального пространства границы определяют под брюшиной перед выполнением манипуляции. К ним относятся бифуркация аорты, подвздошные сосуды, правый мочеточник, правая маточнокрестцовая связка, медиальная граница ректосигмоидного отдела толстой кишки и крестцовый мыс, который соответствует верхней передней поверхности S1 позвонка.
Понимание того, что правый мочеточник, правая общая подвздошная артерия и левая общая подвздошная вена находятся в пределах 3 см от срединной линии крестцового мыса, может снизить частоту их повреждения во время операции в пресакральном пространстве (Good, 2013b; Wieslander, 2006). Кроме того, во время диссекции мочевого пузыря от передней стенки влагалища и во время подшивания передней полоски сетки существует риск повреждения обоих мочеточников.
- Этап 6. Разрез брюшины. Ректосигмоидный отдел толстой кишки осторожно отводят влево с помощью гибкой ленты или подобного ретрактора. Брюшину, лежащую над мысом крестца, между медиальной границей ректосигмоидного отдела толстой кишки и правым мочеточником, приподнимают щипцами для мягких тканей и разрезают. Разрез продолжают каудально в позадиматочное пространство.
Когда разрез приближается к более глубокой части позадиматочного пространства, он остается между медиальной границей прямой кишки и правой маточно-крестцовой связкой. Вагинальный манипулятор, направленный вентрально, создает натяжение для облегчения диссекции. Затем можно продолжить диссекцию до задней стенки влагалища и к верхушке влагалища.
На этом этапе крайне важно поддерживать правильное направление диссекции, т.к. непреднамеренное отклонение может привести к повреждению мочеточника или подвздошного сосуда справа или толстой кишки слева. Аналогичным образом, если начальный разрез брюшины продолжают выше мыса крестца, следует идентифицировать левую общую подвздошную вену и избегать ее. Этот сосуд может располагаться менее чем в 1 см от мыса, и его обычно трудно визуализировать или пальпировать в связи с отсутствием пульсации и пониженным тонусом.
- Этап 7. Идентификация передней продольной связки. После разреза брюшины рыхлую соединительную ткань, покрывающую диск L5-S1, удаляют острой и тупой диссекцией, чтобы обнажить белую блестящую нижнюю часть диска. Затем в пресакральном пространстве жировую ткань, которая содержит части верхнего подчревного сплетения и правого подчревного нерва, отделяют от крестца тупым методом, чтобы обнажить переднюю продольную связку, лежащую вертикально вдоль средней части крестца.
Как правило, эта диссекция в пресакральном пространстве начинается от мыса и продолжается на 3 см ниже до верхней части позвонка.
В соединительной ткани пресакрального пространства проходят волокна сплетения верхнего подчревного нерва, правый и левый подчревные нервы, а также нижняя брыжеечная и верхняя прямокишечная артерия и вена. Из них во время диссекции наиболее часто обнаруживается правый подчревный нерв. Ниже бифуркации аорты этот срединный нерв, похожий на тяж, проходит латерально и на среднем и нижнем уровнях крестца достигает правой боковой стенки таза. Следует избегать перерезки этого нерва.
Особенно важно то, что срединные крестцовые сосуды обычно прилегают к передней поверхности связки. Их можно обойти, перевязать или коагулировать в зависимости от предпочтений хирурга и находок во время операции. Срединная крестцовая вена образует анастомозы с латеральными крестцовыми венами, которые входят в крестцовое венозное сплетение. Это сплетение м.б. обширным, особенно в нижней части крестца.
- Этап 8. Кровотечение в пресакральном пространстве. Несмотря на профилактические меры, крестцовое венозное сплетение м.б. разорвано, что приводит к быстрой и значительной кровопотере. Сначала сразу прикладывается давление и удерживается в течение нескольких минут. Одновременно о повреждении информируют анестезиолога и всю команду. Компрессия м.б. особенно эффективна при венозном кровотечении. М.б. полезны швы и зажимы, но разрыв мелких вен при наложении швов часто усиливается.
Кроме того, поскольку сосуды втягиваются в кость, изоляция и лигирование затруднены. Стерильные кнопки, проталкиваемые через разорванные сосуды в крестец, могут эффективно сдавливать такие сосуды. К сожалению, во многих операционных эти кнопки обычно не используются.
В качестве альтернативы для остановки кровотечения, резистентного к этим начальным этапам, использовались разл. местные гемостатические средства. Из них семейство фибриновых герметиков допускает конформацию ран неправильной формы, что является явным преимуществом при кровотечении в пресакральном пространстве. В сложных клинических случаях целесообразно обратиться за консультацией к сосудистому хирургу. При повреждении подвздошных сосудов или аорты необходима немедленная консультация.
- Этап 9. Выбор места наложения шва на крестец. Мы предпочитаем прикреплять сетку к передней продольной связке над S1, при этом проксимальный шов накладывается на мыс крестца или чуть ниже. Для идентификации мыса крестца можно использовать крутой угол спуска между L5 и S1. Даже правильное наложение швов на S1 и мыс крестца по-прежнему связано с риском разрыва среднего крестцового сосуда.
Однако на уровне S1 средние крестцовые сосуды видны, и их можно легко изолировать и избежать или, при необходимости, клипировать или коагулировать. Кроме того, на уровне S1 передняя продольная связка толще и прочнее, чем на нижних уровнях крестца (White, 2009). Наложение швов здесь сводит к минимуму риски отрыва нити. Наконец, прикрепление сетки к может привести к более естественной анат. фиксации купола влагалища (Balgobin, 2013).
Если безопасное наложение швов на позвонок S1 невозможно, альтернативой является уровень диска L5-S1 Тем не менее наложение швов над мысом может привести к повреждению общей подвздошной вены и проникновению в диск T5-S1, вызывая болезненный дисцит или остеомиелит (Good, 2013; Wieslander, 2006). Т.о., поскольку толщина передней продольной связки составляет всего 1-2 мм, здесь требуется неглубокий шов, чтобы не касаться диска.
- Этап 10. Наложение шва на крестец. Обычно сетку прикрепляют к передней продольной связке с помощью 3 или 4 накладываемых последовательно нерассасывающихся швов. Эти швы м.б. наложены сначала или позже после прикрепления сетки к тканям влагалища. Проход иглы при наложении каждого стежка направлен справа налево, а швы выравнивают вертикально. Наложение швов начинают с самого нижнего стежка и ведут с промежутком 0,5-1 см.
После наложения швов постоянный материал 2-0 с двумя иглами на одной нити пропускают через всю толщину передней продольной связки (рис. 1). При этом, согласно открытым данным, швы либо охватывают сосуды, либо обходят их. После наложения швов их концы удерживают кровоостанавливающим зажимом и не завязывают. Иглы аккуратно располагают сбоку и накрывают хирургическим полотенцем, чтобы зафиксировать и избежать случайных перемещений в операционном поле.
Рисунок 1. Наложение швов на крестец
- Этап 11. Диссекция передней стенки влагалища. Перед прикреплением сетки брюшину и мочевой пузырь необходимо отделить от проксимальной части влагалища. Диссекцию мочевого пузыря от верхней трети передней стенки влагалища проводят с помощью вагинального манипулятора. Культю шейки матки или верхушку влагалища смещают в проксимальном направлении и дорсально, а покрывающую ее брюшину надрезают поперечно и проксимальнее головного края мочевого пузыря.
При выполняемой предварительно гистерэктомии очень важно тщательно идентифицировать купол влагалища и верхнюю часть мочевого пузыря во избежание ци-стотомии. Это особенно важно при коротком влагалище или пузырно-влагалищных спайках. В этих случаях ретроградное наполнение мочевого пузыря и идентификация баллона катетера Фолея помогут очертить верхний край мочевого пузыря.
При цистотомии возможно несколько вариантов. Если повреждение небольшое и расположено близко к куполу мочевого пузыря, можно рассмотреть возможность двух- или трехслойного закрытия мочевого пузыря с последующей интерпозицией лоскута (сальникового или перитонеального). При большом дефекте или цистотомии около мочепузырного треугольника можно рассмотреть альтернативный подход к фиксации свода, чтобы минимизировать эрозию сетки в мочевой пузырь или образование свища. В качестве альтернативы можно восстановить целостность мочевого пузыря и наложить только заднюю полоску сетки.
О правильном проникновении в пузырно-влагалищное пространство свидетельствуют белая блестящая адвентиция стенки влагалища и рыхлая соединительная ткань между влагалищем и мочевым пузырем. После входа в это пространство мочевой пузырь отсекают от передней стенки влагалища на 4-6 см в каудальном направлении, чтобы создать обширную поверхность для фиксации сетки (рис. 2). Диссекцию выполняют на глубине выше фиброзно-мышечного слоя стенки влагалища.
Рисунок 2. Диссекция передней стенки влагалища
Вход в правильную плоскость снижает частоту случайного проникновения во влагалище, что повышает риск эрозии сетки в будущем. В случае входа в полость влагалища отверстие обильно орошают и закрывают двумя укрепляющими слоями медленно рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0.
- Этап 12. Диссекция задней стенки влагалища. Затем входят в ректовагинальное пространство, и прямую кишку отделяют от задней стенки влагалища. Для этого вагинальным манипулятором смещают верхушку влагалища вентрально. Идентифицируют изгиб прямой кишки у задней стенки влагалища, и брюшину разрезают в поперечном направлении на 2-3 см проксимальнее линии изгиба. Правую и левую маточно-крестцовые связки используют в качестве латеральных границ диссекции.
При осторожном вытяжении брюшины кнаружи ректовагинальное пространство расширяют сочетанием острой и тупой диссекции. При отсутствии спаек или фиброза ректовагинальное пространство легко открывается ниже верхнего края тела промежности, который лежит на 3-4 см выше девственной плевы. Обнаружение рыхлых прозрачных волокон соединительной ткани обычно указывает на правильную плоскость рассечения. Светлая блестящая слизистая оболочка задней стенки влагалища является еще одним визуальным ориентиром, и диссекцию проводят рядом с этой тканью, чтобы избежать случайного проникновения в прямую кишку.
Жировая ткань или чрезмерное кровотечение обычно указывают на неправильную плоскость диссекции и потенциальную близость к прямой кишке. При обнаружении повреждения стенки прямой кишки на всю толщину проводят послойное ушивание медленно рассасывающейся нитью 2-0 и 3-0. От процедуры абдоминальной сакрокольпопексии следует отказаться. Для консультирования пациента м.б. рассмотрен альтернативный подход к фиксации купола влагалища.
- Этап 13. Принципы использования трансплантата. Несколько хирургических принципов действуют независимо от того, используют ли две отдельные полоски самостоятельно нарезанной сетки или Y-образную сетку промышленного изготовления. Во-первых, в зависимости от степени диссекции, через сетку и мускулатуру стенки влагалища накладывают от 6 до 12 швов на передней и такое же количество на задней стенке влагалища. В идеале швы не заходят в просвет влагалища, потому что заживление эпителия поверх швов м.б. неполным, особенно при использовании плетеной нити. Если фиброзно-мышечный слой тонкий, это м.б. невозможно.
В этом случае многие хирурги выбирают монофиламентные медленно рассасывающиеся нити, которые имеют большую склонность к эпителизации.
Во-вторых, швы завязывают неплотно, чтобы избежать странгуляции тканей и некроза стенки влагалища, который может привести к эрозии сетки или шва. В-третьих, нижняя часть сетки не должна упираться в мочевой пузырь или изгибы прямой кишки, чтобы минимизировать потенциальные риски нарушения функции тазовых органов или эрозии сетки в этих участках. Наконец, сетка должна располагаться симметрично по ширине как передней, так и задней стенок влагалища.
В нашем учреждении мы формируем две полоски сетки только после завершения диссекции влагалища. Более широкая область каждой полоски будет покрывать рассеченную переднюю и заднюю поверхности влагалища соответственно. Каждая полоска также имеет суженную часть, которая продолжается до крестца и прикрепляется к передней продольной связке. Эта суженная часть уменьшает объем сетки, особенно вблизи прямой кишки слева и подвздошных сосудов и мочеточника справа, чтобы снизить риск эрозии сетки.
Однако чрезмерное сужение может снизить общую прочность пластики (Balgobin, 2011). Обычно ширина узкой части сетки составляет ~2 см. В продольном направлении проксимальный конец сетки изначально оставляют длинным, чтобы обеспечить правильное расположение в области крестца и затем обрезать.
- Этап 14. Размещение сетки. Сначала вагинальный манипулятор продвигают в головном направлении и отклоняют вентрально, чтобы полностью открыть отсеченную заднюю стенку влагалища и стабилизировать влагалище для наложения швов. Обычно сетку прикрепляют к задней стенке влагалища 2-4 рядами швов нерассасывающейся или медленно рассасывающейся нитью 2-0. Ряды швов накладывают на расстоянии ~1,5 см (рис. 3). В зависимости от ширины влагалища и распространения диссекции вбок, каждый ряд состоит из 2-3 швов с промежутком 1-1,5 см.
Рисунок 3. Задняя часть сетки зафиксирована и отведена вперед. На заднем плане видны первоначально наложенные швы крестца
Перед наложением шва нижнюю и латеральную части рассеченного влагалища в достаточной степени обнажают, чтобы исключить попадание в шов прямой кишки.
На передней стенке влагалища сетку подшивают точно так же, как на задней (рис. 4). Аналогичным образом защищают мочевой пузырь.
Рисунок 4. Передняя и задняя части сетки на месте
- Этап 15. Уточнение размеров сетки и прикрепление к крестцу. На этом этапе снова открывают область предшествующей диссекции крестца, и части сетки удерживают прямоугольным зажимом для маневрирования. Вагинальный манипулятор можно убрать и заменить пальцами хирурга. Затем, нажимая пальцем в каудальном направлении, культю осторожно приподнимают, и проксимальные части сетки разводят до ранее наложенных швов крестца. Вместо этого культю можно осторожно приподнять с помощью вагинального манипулятора.
При правильном расположении апикальная фиксация уменьшает пролапс верхушки и апикальных сегментов передней и задней стенок влагалища. Кроме того, сегмент сетки между влагалищем и крестцом не должен натягиваться. После определения желаемого положения сетки и ее длины лишнюю часть сетки над каудальным швом крестца обрезают. Это позволяет избежать контакта сетки с правым мочеточником, подвздошной веной и др. сосудистыми структурами, которые находятся в пределах 1-2 см от места фиксации (Kohli, 1998; Nygaard, 2004).
Шесть игл трех швов крестца с двумя иглами каждый проводят через проксимальные части обеих полосок сетки (рис. 5). Затем каждый из трех швов завязывают, чтобы прикрепить проксимальную часть сетки к передней продольной связке (рис. 6). Чтобы предотвратить формирование воздушных узлов при закреплении нижнего крестцового шва, хирург осторожно прижимает верхушку влагалища к нижней части крестца с помощью вагинального манипулятора.
Рисунок 5. Прикрепление сетки к крестцу
Рисунок 6. Окончательное размещение сетки
- Этап 16. Ушивание промежности. Подшивание брюшины к сетке м.б. выполнено непрерывным или прерывистым швом рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 (рис. 7). Теоретически ретроперитонеальное размещение сетки может снизить риск непроходимости кишечника, но об этом осложнении сообщалось, несмотря на подшивание брюшины (Pilsgaard, 1999). Во время ушивания правый мочеточник должен постоянно находиться в поле зрения, чтобы избежать его перекручивания или прямого повреждения.
Рисунок 7. Ушивание промежности
- Этап 17. Цистоскопия. Обычно перед ушиванием лапаротомического разреза выполняют цистоскопию, чтобы подтвердить целостность мочеточника и отсутствие швов или повреждений мочевого пузыря. Обследование уретры важно, если проводится процедура для предотвращения недержания мочи.
1. Уход за пациенткой. Послеоперационное ведение в больнице аналогично таковому при др. в/брюшных операциях. Специфичное для абдоминальной сакрокольпопексии пассивное или активное исследование мочеиспускания можно выполнять в 1-й день после операции, в зависимости от состояния пациента и степени диссекции. У некоторых женщин наблюдается задержка мочи после апикальной фиксации, даже без выполнения процедур, направленных против недержания мочи.
Если к моменту выписки пациентка не может самопроизвольно опорожнить мочевой пузырь, можно рекомендовать использование уретрального катетера, а в течение недели провести повторный осмотр для его удаления. При переносимости обычной диеты назначают мягкие слабительные ЛП в профилактических целях во избежание запора и чрезмерного натуживания во время акта дефекации.
Во время плановых послеоперационных визитов пациентку обследуют на предмет рецидива пролапса и эрозии сетки или швов. Выявляют симптомы нарушения функции тазового дна. Успех операции с точки зрения анатомии не всегда коррелирует с функциональным, и наоборот. Т.о., окончательная оценка хирургических результатов основана на анатомии и таких симптомах, как недержание мочи, нарушение дефекации, тазовая боль и сексуальная дисфункция.
2. Осложнения. После абдоминальной сакрокольпопексии материал трансплантата или прикрепляющие к нему швы могут прорезываться через эпителий влагалища. В среднем симптомы развиваются через 14 мес после операции, а классическими проявлениями являются вагинальное кровотечение и пролапс (Kohli, 1998). Диагноз, как правило, не вызывает затруднений, т.к. сетку или швы можно увидеть непосредственно во время осмотра с помощью зеркала.
Эрозию сетки через слизистую оболочку влагалища сначала можно лечить с помощью интравагинального крема, содержащего эстрогены, на протяжении 6 нед или более длительного периода (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Для тех, у кого открытая сетка и клинические симптомы, хирургическое удаление в операционной м.б. выполнено вагинальным доступом. Эпителий вокруг места эрозии отсекают от сетки и отслаивают. Сетку захватывают, осторожно натягивают, отсекают прилегающую ткань и резецируют как можно большую ее часть.
Свободные края эпителия обрезают, чтобы создать свежий срез, и сшивают непрерывным или прерывистым швом медленно рассасывающейся нитью 2-0. Невозможность заживления этих ран интерпретируют как признак инфекции трансплантата или ткани и рассматривают более обширное или полное удаление трансплантата. Швы, которые прорастают во влагалище, можно разрезать и удалить амбулаторно. К счастью, удаление швов или частей разрушающейся сетки обычно не влияет на коррекцию пролапса.
