Сакрокольпопексию все чаще выполняют с использованием минимально инвазивного подхода в ходе традиционной или роботизированной лапароскопии. Основные этапы процедуры повторяют таковые при абдоминальной сакрокольпопексии, но отличаются методом входа в БП и инструментами. Для абдоминальной сакрокольпопексии можно создать две отдельные полоски сетки. Также коммерчески доступна сформированная сетка Т-образной формы, описанная в этой статье на сайте.
Ограниченные данные позволяют предположить, что минимально инвазивная процедура имеет аналогичные с абдоминальной сакрокольпопексией краткосрочные результаты. Минимально инвазивная процедура сопровождается более коротким периодом госпитализации, но большей продолжительностью операции и большей стоимостью (Judd, 2010; Siddiqui, 2012).
В сравнении с лапароскопической сакрокольпопексией роботизированная сакрокольпопексия требует больших экономических затрат, более длительного времени проведения операции и сопровождается более выраженным болевым синдромом. Краткосрочные анатомические и функциональные исходы и частота осложнений у этих двух процедур схожи (Anger, 2014; Paraiso, 2011).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Кандидаты на минимально инвазивную сакрокольпопексию проходят такое же обследование по поводу пролапса и недержания мочи, как и при абдоминальной сакрокольпопексии. Обсуждаемые в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) факторы, влияющие на выбор малоинвазивной хирургии, включают общее состояние здоровья, ограничение продолжительности анестезии, телосложение, в/брюшные спайки и навыки хирурга.
2. Получение согласия пациентки. Особенности процедуры получения согласия совпадают с таковыми при абдоминальной сакрокольпопексии. Пациентов консультируют и получают согласие на проведение лапаротомии на случай, если операция не м.б. завершена с помощью малоинвазивной хирургии.
Обсуждаются осложнения, более характерные для лапароскопии. К ним относятся колотые повреждения органов и сосудов при входе в БП, невропатии, связанные с положением пациентки во время вмешательства, и отсроченное термическое повреждение ОБП электрохирургическими инструментами.
3. Подготовка пациентки. Подготовка пациентки аналогична подготовке к абдоминальной сакрокольпопексии и охватывает варианты АБ-профилактики и профилактики венозной тромбоэмболии, а также варианты подготовки кишечника.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. После проведения общей анестезии пациентку укладывают в положение для лапароскопии, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Ягодицы должны быть расположены немного дистальнее края стола, чтобы компенсировать небольшое смещение пациента вверх, которое часто происходит в крутом положении Тренделенбурга, необходимом для лапароскопии.
Правильное расположение снижает вероятность повреждения нервов, обеспечивает доступ к влагалищу и позволяет в полном объеме использовать лапароскопические инструменты. Влагалище и брюшную стенку подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез и размещение троакара. Этапы абдоминального доступа малоинвазивной хирургии описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для лапароскопической сакрокольпопексии используют четыре порта (рис. 1). В пуповинный порт диаметром 10 мм устанавливают лапароскоп. Один 5-мм порт размещают под реберной дугой латеральнее прямой мышцы живота для манипуляции с тканями.
Рисунок 1. Области размещения портов
Его можно разместить с любой стороны. Два порта размером 8-10 мм, размещенных по одному в каждом нижнем квадранте живота, позволяют легко вводить в брюшную полость уже подготовленные нити с иглами. Узлы завязывают экстракорпоральным способом.
При роботизированной сакрокольпопексии пять портов расположены в форме неглубокой W. В пуповинный порт диаметром 12 мм устанавливают лапароскоп. Один вспомогательный порт диаметром 8 или 10 мм расположен под реберной дугой латеральнее прямой мышцы живота справа. Три 8-мм роботизированных порта расположены с двух сторон в нижних квадрантах живота: два — слева и один — справа.
Авторы данного пособия устанавливают роботизированную тележку слева от пациентки, чтобы можно было выполнять манипуляции с влагалищем. Узлы завязывают интракорпоральными методами.
- Этап 3. Сопутствующая гистерэктомия. Те же соображения, которые описаны для абдоминальной сакрокольпопексии, применимы к малоинвазивной сакрокольпопексии. Использование электрохирургии для ампутации матки повышает вероятность расхождения культи и скорости эрозии сетки (Tan-Kim, 2011). Для пациенток с верно поставленным диагнозом предпочтительна надвлагалищная ампутация матки.
На заключительных этапах надвлагалищной ампутации матки для подготовки к последующей сакрокольпопексии края серозной оболочки шейки матки сшивают над обнаженным эндоцервикальным каналом с помощью 3-5 узловых швов полипропиленовой нитью 2-0 или 0 (викрил).
- Этап 4. Идентификация анатомических структур малого таза. Сначала кишечник осторожно выводят из таза над пограничной линией. При лапароскопической сакрокольпопексии ректосигмоидный отдел ободочной кишки может быть подшит к левой боковой стенке таза для облегчения визуализации пресакрального пространства. При роботизированной сакрокольпопексии для достижения той же цели атравматическим зажимом, вводимым через третий роботизированный порт, осторожно смещают ректосигмоидный отдел ободочной кишки в сторону.
Затем идентифицируют бифуркацию аорты и подвздошные сосуды, визуализируют и исследуют по срединной линии крестцовый мыс. При роботизированной сакрокольпопексии важно пальпировать мыс с использованием традиционных лапароскопических инструментов перед подсоединением робота. Для хирурга это важно: так можно получить дополнительную тактильную информацию об особенностях анатомии, которую невозможно узнать с помощью роботизированных устройств.
Также идентифицируют др. структуры и границы, как описано при абдоминальной сакрокольпопексии.
- Этап 5. Разрез брюшины. Брюшину, лежащую над крестцовым мысом по срединной линии, приподнимают с помощью щипцов для мягких тканей и надрезают эндоскопическими ножницами (рис. 2). Разрез продолжают в каудальном направлении до позадиматочного пространства, а затем до верхушки влагалища (рис. 3). Диссекции способствует вытяжение вверх и наружу на правом и левом краях брюшины. Для рассечения брюшины и остановки кровотечения из мелких сосудов периодически используют монополярную энергию, передаваемую через ножницы.
Рисунок 2. Разрез брюшины над крестцом
Рисунок 3. Продолжение разреза брюшины в каудальном направлении
- Этап 6. Идентификация передней продольной связки. После разреза брюшины рыхлую соединительную ткань между брюшиной и крестцом рассекают острым и тупым методом, чтобы обнажить структуры пресакрального пространства, аналогично методу, используемому при абдоминальной сакрокольпопексии. Осторожным рассечением ножницами или атравматическими зажимами для мягких тканей снимают жировую и соединительную ткань с крестца.
Под этими тканями должна наблюдаться блестящая светлая передняя продольная связка, располагающаяся над костью по срединной линии. Марлевая губка, вводимая через порт ассистента, или лапароскопический аппарат Киттнера помогут диссекции.
Во время диссекции может развиться значительное кровотечение. Для оказания давления на место кровотечения через порт ассистента можно ввести марлевую губку и атравматические щипцы. В остальном методы остановки кровотечения аналогичны таковым при абдоминальной сакрокольпопексии (шаг 8-й).
- Этап 7. Выбор места наложения швов на крестец. Выбор места наложения швов на крестец выполняется так же, как и при абдоминальной сакрокольпопексии. Передняя поверхность S1 может плохо просматриваться с помощью лапароскопа с углом 0° в связи с крутым наклоном поверхности этого позвонка. В этих случаях переключение оптической линзы с 0 на 30° и направление ее вниз улучшают обзор.
- Этап 8. Диссекция передней стенки влагалища. Влагалищный манипулятор устанавливают таким образом, чтобы приподнять верхушку влагалища. Покрывающую брюшину разрезают в поперечном направлении. Диссекцию острым и тупым методом используют для отделения брюшины и мочевого пузыря от передней стенки влагалища аналогично тому, как это делается при абдоминальной сакрокольпопексии (рис. 4). Использование электрохирургии во время диссекции ограничивают в попытке минимизировать отсроченное термическое повреждение мочевого пузыря или мочеточников.
Рисунок 4. Диссекция передней стенки влагалища
- Этап 9. Диссекция задней стенки влагалища. Культю шейки матки или верхушку влагалища направляют в головном направлении и вентрально. Брюшину, покрывающую заднюю стенку влагалища, рассекают поперечно на уровне, проксимальном по отношению к изгибу прямой кишки к задней стенке влагалища (рис. 5). Правая и левая маточно-крестцовые связки используются в качестве латеральных границ диссекции.
Рисунок 5. Диссекция задней стенки влагалища
При осторожном вытягивании брюшины наружу входят в ректовагинальное пространство, которое расширяют с помощью комбинации острой и тупой диссекции, аналогично абдоминальной сакрокольпопексии.
Во время минимально инвазивных процедур, когда пациенты находятся в крутом положении Тренделенбурга, наклон прямого влагалищного манипулятора м.б. затруднен. Это ограничивает обнажение задней стенки. Доступ можно улучшить, если вместо этого использовать ретрактор Дивера среднего размера, кончик которого направлен вперед.
- Этап 10. Размещение сетки. Размещение задней части сетки повторяет этот этап при абдоминальной сакрокольпопексии. У-образную сетку вводят в брюшную полость через одну из вспомогательных канюль диаметром 8-10 мм. С зажимами, размещенными через контралатеральный рабочий порт, одну ветвь У-образной части вводят на место и прижимают к освобожденной части задней стенки влагалища. При малоинвазивной сакрокольпопексии используют те же швы и принципы их наложения, что и при абдоминальной сакрокольпопексии (рис. 6).
Рисунок 6. Размещение задней части сетки
Швы накладывают через сетку и стенку влагалища с помощью лапароскопических или роботизированных иглодержателей. Однако при лапароскопической сакрокольпопексии узлы фиксируют с использованием техники экстракорпорального завязывания узлов, а при роботизированной сакрокольпопексии используется интракорпоральная техника. При лапароскопической сакрокольпопексии используют длинные швы, обычно 76-91 см (30-36 дюймов). При роботизированной сакрокольпопексии используют короткие швы, ~15 см (6 дюймов).
Используя вагинальный манипулятор в качестве опоры, другую ветвь Y-образной сетки подшивают к передней стенке влагалища так же, как к задней стенке влагалища (рис. 7, 8).
Рисунок 7. Размещение передней части сетки
Рисунок 8. Пришивание передней части сетки
- Этап 11. Уточнение размеров сетки и пришивание к крестцу. На этом этапе снова обнажают область выполненной ранее диссекции крестца, и одиночную часть Y-образной сетки удерживают атравматическими щипцами для мягких тканей. С помощью вагинального манипулятора культю влагалища осторожно приподнимают, а проксимальную часть сетки раскрывают до ранее открытой связки над S1 позвонком.
При правильном расположении апикальная фиксация уменьшает пролапс верхушки и апикальных сегментов передней и задней стенок влагалища. Также не должен натягиваться сегмент сетки между влагалищем и крестцом.
- Этап 12. Наложение швов на крестец. Когда желаемое положение и длина сетки определены, излишки ткани над планируемым головным швом крестца обрезают. Затем крестцовую часть сетки прикрепляют к передней продольной связке 3-4 вертикальными швами. Для этого часть сетки прижимают к крестцу. Самый нижний шов накладывают первым, и игла входит с правой стороны сетки, проходит через продольную связку под прямым визуальным контролем и выходит с левой стороны сетки.
Чтобы предотвратить образование воздушных узлов при закреплении нижнего шва, хирург поднимает маточный зонд, чтобы осторожно вывести купол влагалища к нижней части крестца и напротив нее. Конец манипулятора смещается в сторону крестцовой ямки.
Таким же образом накладывают 2-3 дополнительных шва, каждый на более высоком уровне. В идеале каждый шов отстоит на ~0,5 см от предыдущего, а головной шов находится на уровне мыса или чуть ниже него (рис. 9).
Рисунок 9. Прикрепление сетки к крестцу
- Этап 13. Ушивание брюшины. Брюшину закрывают над промежуточной и крестцовой частями сетки непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0 (рис. 10). При желании брюшину над верхушкой влагалища закрывают над открытой сеткой аналогичным образом.
Рисунок 10. Ушивание брюшины
- Этап 14. Возвращение в положение лежа на спине. При роботизированной сакрокольпопексии на этом этапе робот отстыковывают. При роботизированной сакрокольпопексии и при лапароскопической сакрокольпопексии пациента возвращают в положение лежа на спине, а перед цистоскопией сдувают живот.
- Этап 15. Цистоскопия. Перед закрытием порта выполняют цистоскопию, чтобы подтвердить целостность мочеточника и исключить наложение швов на мочевой пузырь или его повреждение. Осмотр уретры важен, если проводилась процедура для лечения недержания мочи.
- Этап 16. Ушивание раны. Последующие этапы завершения операции соответствуют этапам лапароскопии.
в) Послеоперационный период. Пациента выписывают в день операции или на следующий день. Диету расширяют по желанию, поощряется ранняя мобилизация. В остальном послеоперационное ведение при сакрокольпопексии отражает таковое при абдоминальной сакрокольпопексии.
