Осложнения хирургической стерилизации женщин. Постстерилизационный синдром
Лигирование маточных труб имеет низкий риск, связанный с хирургическим доступом, будь то мини-лапаротомия или лапароскопия. Риск серьезных осложнений, требовавших проведения лапаротомии, в целом не превышал 1%. К осложнениям относятся реакции на наркоз, инфекции органов малого таза, повреждения интраабдоминальных структур, в частности кровеносных сосудов, кишечника, мочевого пузыря.
Несмотря на то что стерилизация служит надежным способом контроля рождаемости, женщинам при консультировании необходимо указать частоту сбоев данной методики. Исторически она составляет при лапароскопическом подходе от 0,1 до 0,4% относительно метода Помероя, при котором этот показатель составляет от 0,17 до 5%. Данные расхождения обусловлены малой группой исследования, методологическими проблемами и короткими промежутками времени (1-2 года). В связи с этим в Соединенных Штатах было проведено исследование показателей стерилизации, показавшее, что частота контрацептивных сбоев при стерилизации выше, чем полагали ранее.
Исследование показателей стерилизации. Данное исследование было мультицентровым, проспективным, в нем приняли участие 10 685 женщин, которые были стерилизованы и затем находились под наблюдением от 8 до 14 лет, чтобы установить вероятность наступления у них беременности. Среди методик были представлены силиконовые лигирующие кольца, биполярная электрокоагуляция, частичное послеродовое удаление труб, установка пружинных клипс, униполярная коагуляция, плановое частичное удаление труб. У этих женщин произошло 143 случая наступления беременности, из которых 32,9% были эктопическими.
Суммарная 10-летняя вероятность беременности была ниже всех при униполярной коагуляции и частичной послеродовой резекции труб, самой высокой — при установке пружинных клипс. О результатах клипирования по методу Филши пока нет сообщений.
По результатам данного исследования, вероятность наступления беременности в 10-летнем интервале составила 2%. Наиболее важными показателями оказались возраст, в котором была проведена стерилизация, и метод ее проведения. Через 10 лет после стерилизации этот показатель составил для биполярной электрокоагуляции среди молодых женщин в возрасте от 18 до 27 лет 5,4%; в возрасте от 28 до 33 лет — 2,1%; от 34 до 44 лет — 0,6%.
Послеродовая сальпингэктомия имела 10-летний показатель, равный 1,1%, для женщин от 18 до 27 лет; 0,6% — для женщин от 28 до 33 лет; 0,4% — в возрасте от 34 до 44 лет.
Превышение показателя сбоев контрацепции больше ожидаемого отчасти обусловлено тем фактом, что центры, в которых проводили исследование, были клиниками, где проходило обучение, соответственно могли сказаться недостаточная подготовка и некачественная техника выполнения. Таким образом, для снижения частоты сбоев трубной стерилизации необходимо совершенствовать техническую сторону манипуляции.
Постстерилизационный синдром. Несмотря на то что стерилизация - крайне эффективная контрацептивная методика, возможны различные поздние осложнения. После стерилизации могут появиться обильные АМК, ведущие к нарушению менструального цикла. Данное состояние было названо постстерилизационный синдромом (боль, дисфунцио-нальные маточные кровотечения, пременструальная тяжесть). В нашей стране 30% женщин сразу после трубной стерилизации начинают принимать пероральные гормональные контрацептивы, поэтому их менструальные нарушения вполне могут быть обусловлены приемом гормональных препаратов.
Было проведено много исследований по взаимосвязи трубной стерилизации и менструальных нарушений. Выяснено, что нарушения цикла возникают в течение первых 2 лет после операции и не связаны напрямую со стерилизацией, что опровергает теорию постстерилизационного синдрома. Вопрос о том, могут ли менструальные изменения возникать через длительное время после стерилизации, еще менее ясен.
Исследователи проверяли содержание различных гормонов, в основном прогестерона, чтобы выявить эндокринные изменения после стерилизации. В настоящее время вопрос остается нерешенным, поскольку из восьми проведенных исследований в четырех было выявлено снижение концентрации прогестерона, а в других четырех — нет.
Риск гистерэктомии после стерилизации. Проводили исследования связи между стерилизацией и удалением матки. Существует теория, по которой стерилизация повышает риск удаления матки, аналогично возникновению постстерилизациоиного синдрома. Другими словами, женщина, перенесшая стерилизацию, может принять отрицательное решение относительно последующих хирургических манипуляций.
Факт повышенного риска удаления матки в основном среди женщин, перенесших стерилизацию в молодом возрасте, доказывает, что любое возрастание риска удаления матки, возникающее после лигирования маточных труб, не является биологическим по своей причине, а обусловлено иными причинами, например прерыванием фертильности как фактором, влияющим на принятие решения.
Вся имеющаяся информация относительно воздействий стерилизации на менструальную функцию крайне противоречива и неоднозначна. Это лишь доказывает, что никаких серьезных поздних побочных эффектов при ней нет. В любом случае преимущества перевешивают возможный риск для данной манипуляции.
Сожаление о стерилизации явление распространено достаточно широко. Среди женщин до 30 лет показатель максимален и составляет около 20%.
При необходимости в постоянной контрацепции лигирование маточных труб остается на территории западных стран наиболее популярным методом. Как было видно из данного обсуждения, существует много возможностей для стерилизации. Методику выполнения необходимо подбирать индивидуально для каждой пациентки. Методы женской стерилизации значительно усовершенствовались и в будущем будут становиться проще, эффективнее. Разрабатывают и обратимые методики.
Кратко о современном представлении по хирургической стерилизации женщин:
• Вазэктомия более эффективна и безопасна, чем трубная стерилизация.
• Трубная стерилизация сопровождается повышением риска эктопической беременности.
• От 3 до 25% женщин сожалеют о стерилизации, а 1-2% из них пытаются восстановить фертильность.
• Наиболее частой причиной попыток восстановить трубную проходимость бывает изменение семейного положения (в том числе новый партнер).
• Риск болезненности не повышается при задержке манипуляции на первые сутки после родов.
• Для выполнения стерилизации с использованием униполярной электрокоагуляции необходимо прохождение тока с зажима на возвратный электрод, расположенный на бедре.
• Использование биполярной коагуляции позволяет зажиму иметь как активный, так и пассивный электрод.
• Методикой, обеспечивающей наименьшую травматизацию маточных труб и наивысший показатель потенциальной обратимости, служит клипирование.
• Рекомендована ГСГ через 3 мес после процедуры «Essure» для верификации трубной окклюзии.
• Частота наступления беременности после лапароскопической стерилизации, по данным Всеобщего исследования показателей стерилизации, составляет около 2%.
• Риск лапаротомии во время лапароскопической стерилизации составляет около 2%.
