Методики стерилизации женщин. Техника Мадленера, Ирвинга, Помероя, Юмиды
В специализированной гинекологической литературе описано около 100 по стерилизации операций. В данной статье будут рассмотрены их риск, преимущества, технические аспекты и эффективность контрацептивного эффекта. Освещены будут методики, пользующиеся в мире наибольшей популярностью. Большей частью плановые стерилизации выполняют посредством лапароскопии, послеродовые — мини-лапароскопически, которые будут описаны в следующей статье.
Техника стерилизации Мадленера. При данной методике формируют петлю фаллопиевой трубы, часть которой разрушают у основания и перевязывают нерассасывающейся нитью. Этим достигают окклюзии, а не разделения просвета. Конечный результат напоминает лапароскопическую установку силиконовой клипсы, что рассмотрено на нашем сайте «Кольцо, лигирующее маточную трубу». Из-за формирования фистул в месте наложения лигатуры этот метод часто давал сбои, поэтому представляет лишь исторический интерес.
Метод стерилизации Ирвинга. Метод Ирвинга был представлен в качестве техники лигирования и рассечения фаллопиевой трубы во время кесарева сечения в месте ампулярно-перешеечного соединения, проксимальная культя погружалась в миометрий, а дистальная — внутрь широкой связки. После родов матка подвергается инволюции, а погруженные концы сдавливаются и со временем облитерируются. Данная манипуляция довольно длительна, кровопотеря при ней выше, однако вероятность реканализации и беременности в проксимальной культе исключена.
Метод стерилизация Помероя. Метод Помероя и все его модификации в настоящее время наиболее часто используют при стерилизациях. Фаллопиеву трубу захватывают в средней части, используя зажим Бэбкока, после чего данный сегмент трубы, около 2 см длиной, перевязывают в основании рассасывающейся нитью, лучше плоским кетгутом. Затем этот участок иссекают и направляют в патологоанатомическую лабораторию на исследование. Использование рассасывающихся нитей позволяет разделить проксимальный и дистальный сегменты трубы, что снижает риск реканализации.
Преимущества данного метода: он прост, быстр в исполнении и высокоэффективен. Его часто применяют как при плановой, так и при послеродовой стерилизации.
Техника стериализации Юмиды. Это один из ряда комплексных методов стерилизации. Включает инъекцию эпинефрина в физиологическом растворе в подслизистый слой трубы, разделяющий ее мышечный и слизистый слои. Затем слизистую оболочку отсепаровывают от мышечной трубки, и 5-сантиметровый сегмент трубы удаляют, проксимальный конец перевязывают и погружают в брыжейку маточной трубы, затем закрывают кисетным швом и располагают рядом с дистальным концом.
Для повышения эффективности метода и предотвращения реанастомозирования к этому методу можно добавить фимбриэктомию. Техника Юмиды значительно сложнее других методов, но в то же время одна из самых надежных.
Фимбриэктомия для стерилизации. Техника, описанная Кренером, включает лигирование дистальной ампулы двумя постоянными швами и удаление воронки трубы. Простота этого метода определила его популярность, однако приверженцев у него немного, так как доступны более простые и значительно более эффективные методы.
Трубная стерилизация через вагинальный доступ. Теоретически вагинальный доступ кажется идеальным для быстрой и безопасной трубной стерилизации и имеет определенное преимущество: не нужен разрез брюшной стенки. Однако потенциальные осложнения и сложность этой манипуляции помешали ее широкому распространению. К возможным осложнениям относятся кровотечение, инфицирование, абсцесс и повреждения мочевого пузыря и кишечника. У ряда пациенток возможным осложнением может стать последующая диспареуния.
Вагинальный доступ иногда полезен при значительной избыточной массе тела, а также наличии пупочной грыжи или состоянии после ее пластики. В число относительных противопоказаний входят множественные хирургические вмешательства на органах малого таза, эндометриоз, выраженная спаечная болезнь, неподвижность матки при исследовании.
Женщина располагается в коленно-локтевом положении. Шейку матки фиксируют за заднюю губу однозубым крючком, затем в нее вводятся правоугольный или деверовский ретрактор. Проводят раскрытие заднего слепого мешка, затем — кольпотомию ножницами Мейо. Кончик ножниц вводят в открывшуюся брюшину, бранши раздвигают, увеличивая разрез. Передний ретрактор отводят кзади от шейки матки точно в разрез и поднимают. Этим движением достигают ретрофлексии матки. Фаллопиевы трубы захватывают зажимом Бэбкока и доставляют в оперативное поле.
Стерилизация может быть выполнена посредством лигирования труб, электрокоагуляции или клипирования. Однако чаще всего используют технику Помероя. По завершении разрез влагалища закрывают наложением восьмиобраз-ных швов или однонитчатым швом из рассасывающегося материала.
Самой частой проблемой при операции бывает идентификация фаллопиевой трубы. Если завести передний ретрактор слишком глубоко в разрез, чаще происходит антеверсия матки, нежели ретрофлексия. Для облегчения ретрофлексии матки надавливают в надлобковую область. В послеоперационном периоде после вагинальной стерилизации наиболее серьезным возможным осложнением бывает инфицирование органов малого таза, поэтому приблизительно за 30 мин до манипуляции следует назначить однократно антибиотик в профилактических целях.
