а) Определения:
• Чрезмерная пролиферация эндометриоидных желез, вызывающая увеличение доли железистого компонента по сравнению с долей стромального
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Утолщение эндометрия и четко выраженная ПЗ
о Очаговая или диффузная
о Возможны кистозные изменения (результат расширения желез эндометрия)
• Пороговая ТЭ в диагностике патологического однородного его утолщения:
о Женщины в пременопаузе:
- ТЭ в пролиферативной фазе менструального цикла >8 мм
- ТЭ в секреторной фазе >16 мм
о Женщины с кровотечениями в постменопаузе (Консенсус Американского общества лучевых диагностов):
- ТЭ >5 мм
о Женщины в постменопаузе, у которых нет маточных кровотечений (согласованных критериев нет):
- По разным данным, пороговая ТЭ составляет >8-11 мм
о Эти пороговые значения не могут применяться для диагностики очагового утолщения эндометрия, опухоли или неоднородной его структуры
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости визуализируется очаговое утолщение эндометрия с мелкими анэхогенными кистозными полостями. Обращают на себя внимание тонкая нижняя полоса и наботова киста.
(Справа) ТВУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки: утолщенный кистозно-измененный эндометрий имеет типичную для гиперплазии картину, напоминающую швейцарский сыр. Изменения при очаговой гиперплазии, полипах и раке эндометрия во многом сходны. Поэтому для подтверждения диагноза необходима биопсия, которую лучше выполнить под гистероскопическим контролем.
2. МРТ при гиперплазии эндометрия:
• Т1-ВИ:
о Обычно не удается визуализировать эндометрий, так как интенсивность сигнала от эндометрия и миометрия одинакова
• Т2-ВИ:
о Диффузное утолщение эндометрия:
- Дает изоинтенсивный или несколько более слабый сигнал по сравнению с нормальным эндометрием
- В гиперплазированном эндометрии возможны кистозные изменения в виде мелких гиперинтенсивных очагов
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Ранняя фаза контрастного усиления: по сравнению с миометрием дает гипоинтенсивный сигнал
о Отсроченная фаза контрастного усиления: по сравнению с миометрием дает изо- или гиперинтенсивный сигнал
о Возможные кистозные изменения в виде мелких гипоинтенсивных очагов
3. УЗИ при гиперплазии эндометрия:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Эндометрий диффузно утолщен, имеет однородную эхогенную структуру
о Реже отмечается очаговое утолщение эндометрия
о Возможны кистозные изменения (мелкие анэхогенные очаги), придающие эндометрию вид швейцарского сыра
о Иногда можно выявить гипоэхогенные/гетерогенные участки атипичной гиперплазии
• ИСГ:
о Данные аналогичны выявляемым при ТВУЗИ
о Позволяет отличить диффузное утолщение эндометрия от очагового
• ЦДК и ЭДК:
о Достоверных критериев, позволяющих отличить гиперплазию эндометрия от рака эндометрия, нет
о Многочисленные питающие сосуды, разреженная сосудистая сеть
4. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ вкупе с ИСГ (в случае неразличимости слоев при ТВУЗИ) являются лучшими скрининговыми методами выявления гиперплазии эндометрия о ИСГ помогает решить, кому из больных необходима аспирационная биопсия, а кому - биопсия под гистероскопическим контролем
о При МРТ патологические изменения в эндометрии могут остаться незамеченными
о При подозрении на субмукозную миому целесообразно выполнить МРТ
• Оптимизация протокола исследования:
о ТЭ следует измерять на том участке, где контуры обеих его полосок расположены параллельно друг другу
о Для определения ТЭ из расстояния между двумя ПЗ следует вычесть ширину полости матки, содержащей жидкость
о Очаговое утолщение эндометрия в области дна матки при его истончении в области нижнего сегмента является вариантом нормы
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости у пациентки в пременопаузе выявлено эхогенное утолщение эндометрия до 19 мм.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки отмечается гомогенное утолщение эндометрия, который, учитывая диффузный характер поражения, можно исследовать путем биопсии вслепую.
1. Эндометрий в секреторной фазе менструального цикла:
• Картина эндометрия в секреторной фазе менструального цикла при исследовании лучевыми методами во многом напоминает гиперплазию эндометрия
• При УЗИ матки в начале следующего менструального цикла сходство нормального эндометрия с его гиперплазией исчезает
2. Рак эндометрия:
• Может сочетаться с гиперплазией эндометрия
• В 30% случаев рак эндометрия при исследовании лучевыми методами имеет значительное сходство с гиперплазией
• Неравномерное утолщение эндометрия ± опухолевидное образование
• Диагностическое значение имеют нечеткие границы и инвазия в миометрий
• ТВУЗИ: эндометрий имеет неоднородную структуру и содержит гипоэхогенные участки (60%)
• МРТ:
о Т2-ВИ: пораженный раком эндометрий по сравнению с нормальным дает гипоинтенсивный сигнал
о Т1-ВИ FS с контрастированием: пораженный раком эндометрий дает гипоинтенсивный сигнал по сравнению с миометрием
3. Полип эндометрия:
• Может сочетаться с гиперплазией эндометрия
• Полипы на широком основании могут напоминать очаговую гиперплазию эндометрия
• Эндометрий, покрывающий полип, отличается от остального эндометрия (симптом гиперэхогенной полоски)
• ЦДК: одиночный питающий сосуд при полипе на ножке
• ИСГ: наиболее точный метод диагностики, позволяющий отличить полип эндометрия, заполняющий полость матки, от гиперплазии эндометрия
• Фиброзная ножка лучше видна при МРТ
4. Эндометрит:
• Диффузное гиперваскулярное утолщение эндометрия
• Наличие жидкости в полости матки
• Изменения в придатках при ВЗОМТ
• Клиническая картина и биопсия эндометрия помогают отличить эндометрит от гиперплазии эндометрия
5. Субмукозная миома:
• Очаговое гипоэхогенное утолщение эндометрия
• МРТ существенно облегчает дифференцирование от гиперплазии и полипа эндометрия
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости у пациентки в пременопаузе в эндометрии видны точечные кровоизлияния и мелкие кисты. Эндометрий не утолщен (ТЭ 13 мм), однако он имеет патологически гетерогенную структуру и кистозные изменения. Для исключения полипа и рака эндометрия необходимо выполнить биопсию.
(Справа) ТВУЗИ в поперечной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки: сколь-нибудь значимый кровоток в кистозно-измененной части эндометрия отсутствует. Для гиперплазии эндометрия типична гиповаскуляризация, а для полипа характерно наличие одиночной питающей артерии.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Эстрогенная стимуляция, не сбалансированная прогестинами:
- Хроническая ановуляция
- Не сбалансированное прогестинами лечение эстрогенными гормонами
- Лечение тамоксифеном
- Ожирение
- Опухоли яичника, секретирующие эстроген
• Сопутствующие заболевания:
о Полип эндометрия
о Рак эндометрия:
- У 95% пациенток наблюдается кровотечение из половых путей
- Примерно у 1/3 пациенток раку предшествует гиперплазия эндометрия
• Составляет 4—8% среди причин кровотечений в постменопаузе
• Делят на две большие категории:
о Гиперплазия эндометрия без клеточной атипии:
- Риск рака эндометрия невысок (<2%)
- Пробный курс лечения прогестероном под контролем ТВУЗИ с выполнением при необходимости биопсии эндометрия
о Гиперплазия эндометрия с клеточной атипией, или атипичная гиперплазия эндометрия:
- В 25% случаев в гиперплазированном эндометрии выявляют очаги рака или рак развивается в дальнейшем
2. Стадирование, градация и классификация гиперплазии эндометрия:
• Гиперплазия без клеточной атипии:
о Простая гиперплазия
о Сложная гиперплазия
• Гиперплазия с клеточной атипией
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Диффузную гиперплазию эндометрия распознать при макроскопическом исследовании трудно, а очаговая гиперплазия напоминает полип эндометрия
4. Микроскопические изменения:
• Увеличение доли железистого компонента относительно стромы:
о Простая гиперплазия: выраженное в той или иной степени кистозное расширение желез эндометрия
о Сложная гиперплазия: значительное преобладание железистого компонента над стромальным, выраженная пролиферация железистого эпителия и увеличение его рядности
о Гиперплазия с атипией: увеличение количества желез, в которых клетки имеют признаки атипии
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Кровотечение, особенно у женщин в постменопаузе
• Другие симптомы:
о Меноррагия, менометроррагия
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Факторы риска:
- Отсутствие родов в анамнезе
- Ожирение (10х)
- Артериальная гипертензия
- Сахарный диабет (3х)
- Лечение тамоксифеном (2х)
- Возраст старше 70 лет
о Длительный прием оральных контрацептивов снижает риск гиперплазии эндометрия
3. Естественное течение и прогноз:
• При своевременном выявлении и лечении прогноз благоприятный
4. Лечение гиперплазии эндометрия:
• Простая и сложная гиперплазия:
о Консервативная или гормональная терапия
• Гиперплазия эндометрия с клеточной атипией:
о Выскабливание полости матки или гистерэктомия (в зависимости от возраста пациентки)
• Гиперплазия эндометрия у пациенток, получающих ЗГТ:
о ЗГТ отменяют и выполняют повторную биопсию
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• ИСГ показана в случаях нечеткой визуализации линии раздела эндометриальных слоев при ТВУЗИ, т.е. отсутствия видимой границы между эндометриальной выстилкой двух противоположных стенок матки
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Диффузное или очаговое утолщение эндометрия ± кистозные изменения
• Отличить от рака эндометрия при исследовании лучевыми методами невозможно, поэтому необходима биопсия эндометрия
• Степень утолщения эндометрия следует интерпретировать с учетом факторов риска, выявленных у пациентки
• При МРТ гиперплазированный эндометрий имеет нормальный вид или может быть гомогенно утолщен (кистозные изменения могут оказаться за пределами разрешающей способности метода)
ж) Список использованной литературы:
1. Giannella L et al: Diagnostic accuracy of endometrial thickness for the detection of intra-uterine pathologies and appropriateness of performed hysteroscopies among asymptomatic postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 177:29-33, 2014
2. Griffin Y et al: Radiology of benign disorders of menstruation. Semin Ultrasound CT MR. 31 (5):414—32, 2010
3. Smith-Bindman R et al: How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 24(5):558-65, 2004
4. Davidson KG et al: Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding. Radiol Clin North Am. 41(4):769-80, 2003
5. Williams PL et al: US of abnormal uterine bleeding. Radiographics. 23(3):703—18, 2003
6. Davis PC et al: Sonohysterographic findings of endometrial and subendometrial conditions. Radiographics. 22(4):803-16, 2002
7. Gupta JK et al: Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 81(9):799-816, 2002
8. Jorizzo JR et al: Spectrum of endometrial hyperplasia and its mimics on saline hysterosonography. AJR Am J Roentgenol. 179(2):385—9, 2002
9. Reinhold C et al: Postmenopausal bleeding: value of imaging. Radiol Clin North Am. 40(3):527-62, 2002
10. Goldstein RB et al: Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med. 20( 10): 1025-36, 2001
11. Nalaboff KM et al: Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 21(6): 1409-24, 2001
12. Smith-Bindman R et al: Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA. 280(17): 1510-7, 1998
13. Lemer JP et al: Use of transvaginal sonography in the evaluation of endometrial hyperplasia and carcinoma. Obstet Gynecol Surv. 51(12):718-25, 1996
