а) Определения:
• Локальное разрастание с нарушением соотношения железистого и стромального компонентов
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Очаговое утолщение или очаговое образование эндометрия
о Наличие кистозных полостей в полипе:
- Вариабельные размеры, четкие границы, гладкие стенки
- Представляют собой расширенные железы эндометрия
о Сосудистая фиброзная ножка
• Локализация:
о Выступают в полость матки
о Наиболее часто исходят из эндометрия в области рогов и дна матки
о В редких случаях пролабируют через цервикальный канал
• Размеры:
о От 1 мм до нескольких сантиметров
о В 20% случаев полипы эндометрия бывают множественными
• Морфология:
о Растут на ножке или
о Имеют широкое основание
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости выявлено диффузное эхогенное утолщение эндометрия.
(Справа) При соногистерографии в продольной плоскости у той же пациентки видны два полипа эндометрия на ножке и нормальный эндометрий, выстилающий полость матки. Множественные полипы наблюдаются в 20% случаев полипов эндометрия.
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости выявлено локальное утолщение эндометрия, которое является неспецифическим признаком и может быть обусловлено полипом эндометрия, очаговой гиперплазией или раком эндометрия.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется полиповидное образование на гипоинтенсивной ножке. Образование на Т2-ВИ выглядит темным (гипоинтенсивным) по сравнению с ярким нормальным эндометрием.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости визуализируется объемное образование эндометрия с расположенными в центре кистами - расширенными железами эндометрия, дающими сигнал высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости образование в эндометрии содержит очаги, дающие сигнал высокой интенсивности, являющиеся кровоизлияниями. МРТ показала, что полип эндометрия соответствует локальному утолщению эндометрия, выявленному при УЗИ. Диагноз был подтвержден морфологическим исследованием, показанием к проведению которого явилось наличие у пациентки кровотечений из половых путей, а также риск (хотя и небольшой) рака эндометрия.
2. КТ при полипе эндометрия:
• КТ с контрастированием:
о На КТ часто не видны
о Образование в центральной части матки, накапливающее контрастное вещество
о В порталовенозной фазе имеет большую рентгеновскую плотность, чем эндометрий, который в норме гиподенсивный
3. МРТ при полипе эндометрия:
• Т1-ВИ:
о Имеют сигнал промежуточной интенсивности, как и нормальный эндометрий
о Возможны очаги кровоизлияний
• Т2-ВИ:
о Имеют сигнал несколько меньшей интенсивности по сравнению с сигналом от эндометрия
о Возможно неоднородное изменение интенсивности сигнала, причиной которого могут быть:
- Кисты (дают гиперинтенсивный сигнал)
- Фиброзный стержень (дает гипоинтенсивный сигнал)
о Мелкие полипы, не содержащие кистозных полостей или фиброзного стержня, могут остаться незамеченными:
- В таком случае они неотличимы от окружающего эндометрия
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Контрастное вещество дает усиление сигнала от полипа, которое может быть однородным или неоднородным
о Мелкие полипы лучше визуализируются в раннюю артериальную фазу на фоне гипоинтенсивного эндометрия
о В поздней фазе можно визуализировать очаговое утолщение эндометрия
4. УЗИ при полипе эндометрия:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Очаговое эхогенное утолщение или образование эндометрия
о Возможно наличие кистозных полостей в структуре образования
о Гипоэхогенная или неоднородная эхоструктура не характерны для полипов
• ЦДК:
о Наличие одиночной питающей артерии (обычно у функциональных полипов)
о Примерно в половине случаев кровоток в полипах отсутствует (обычно в полипах атрофического типа)
• ИСГ:
о Четко отграниченные образования, имеющие однородную структуру и выступающие в полость матки
о Реже растут на широком основании
о Имеют такую же акустическую плотность, как эндометрий
о В ножке полипа прослеживаются питающие его сосуды
о ПЗ между эндометрием и миометрием сохранена
о Непораженный эндометрий имеет нормальную толщину
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ: метод выбора, чувствительность которого колеблется в пределах 56-96%, а специфичность составляет 82%
о ИСГ: показана в тех случаях, когда ТВУЗИ недостаточно информативно или когда оно выявляет неспецифическое утолщение эндометрия
• Оптимизация протокола исследования:
о ТВУЗИ: ЦДК и 3D УЗИ позволяют сократить список заболеваний, проявляющихся неспецифическим утолщением эндометрия, с которыми стоит дифференцировать полип эндометрия
о ИСГ: необходимо растянуть полость матки путем введения физиологического раствора хлорида натрия
о МРТ: наибольшее значение для диагностики имеют Т2-ВИ FSE; желательно многоплоскостное исследование
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости выявлено очаговое эхогенное утолщение эндометрия. Подобная картина при УЗИ в режиме серой шкалы возможна при полипе, гиперплазии и раке эндометрия. К сожалению, чувствительность биопсии эндометрия при его очаговых поражениях довольно низка.
(Справа) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости с использованием ЦДК выявлены очаговое утолщение эндометрия и питающая его сосудистая ножка - признаки, позволяющие диагностировать полип эндометрия.
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости выявлено утолщение эндометрия.
(Справа) При 3D УЗИ утолщение эндометрия оказалось эхогенным полиповидным разрастанием эндометрия овальной формы.
(Слева) При КТ с контрастированием в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется полиповидное разрастание эндометрия, накапливающее контрастное вещество. КТ не является методом выбора в диагностике полипов эндометрия. Однако следует помнить, что на КТ подобные полипы имеют вид опухолевидных образований, приобретающих при контрастном усилении большую рентгеновскую плотность, чем эндометрий, который слабо накапливает контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости виден полип эндометрия, имеющий те же морфологические особенности, что и при 3D УЗИ. Визуализация полипа на КТ зависит от фазы контрастирования и стадии менструального цикла, которые дают неодинаковое усиление сигнала от полипа и эндометрия.
1. Очаговая гиперплазия эндометрия:
• С помощью методов лучевой диагностики дифференцировать от небольшого полипа на широком основании невозможно
2. Субмукозная миома матки:
• Гипоэхогенное образование с акустической тенью и обычно более крупное, чем полип
• Имеет множественные питающие сосуды, которые проникают в толщу миомы со стороны внутренних слоев миометрия
• Эндометрий над миомой на ИСГ не изменен; этот признак указывает на то, что миома расположена вне эндометрия
• Широкое основание
• Связь с миометрием
3. Полиповидная аденомиома:
• Иногда неотличима от полипа эндометрия
• В 2% случаев полипы оказываются аденомиомами
4. Рак эндометрия:
• Прорастание в миометрий с большой долей вероятности говорит о раке
• В центре раковой опухоли возможен некроз
• Отсутствуют кистозные полости и фиброзный стержень в опухоли
• В ранней стадии (IA) дифференцировать рак эндометрия от полипа трудно
5. Гематометра:
• Полностью сохранный слой эндометрия, окружающий кровяной сгусток
• Сосуды в кровяном сгустке отсутствуют
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Наблюдаются у женщин как в пре-, так и в постменопаузе
• В 20% случаев бывают множественными
• Образуются у 8-36% женщин, которые получают тамоксифен:
о Чаще бывают множественными, имеют большие размеры и претерпевают метаплазию
• Имеется связь между ЗГТ и образованием полипов эндометрия
• Иногда в полипах выявляют признаки атипии или рак:
о Гиперплазия с атипией наблюдается в 3,1-4,7% случаев
о Очаги рака выявляют в 0,8-1,4% случаев
о Эндометриоидный рак встречается чаще, чем серозный
о Серозный рак обычно выявляют у пожилых женщин
• Гиперпластические полипы:
о Напоминают железистые структуры при гиперплазии эндометрия
• Атрофические полипы:
о Состоят из атрофичных, кистозно-расширенных желез
о Образуются у женщин после наступления менопаузы
• Функциональные полипы:
о Встречаются редко, претерпевают циклические изменения, которые протекают в эндометрии
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Обычно имеет вид опухолевидного образования с гладкой поверхностью:
о Возможно появление поверхностных эрозий или очагов инфаркта
о На поверхности разреза могут обнаруживаться кистозные полости
• Полип может быть на широком основании или иметь ножку
• Ножка может быть массивной или в виде тонкого стебелька
3. Микроскопические изменения:
• Полип состоит из трех компонентов:
о Стромы, содержащей плотную соединительную или гладкомышечную ткань
о Толстостенных сосудов, которые часто присутствуют в ножке
о Эндометриальных желез с дезорганизованным эпителием
(Слева) При соногистерографии в продольной плоскости выявлено разрастание эндометрия на широком основании в области дна матки. С помощью соногистерографии удается выявить неспецифическое утолщение эндометрия и определить дальнейшую тактику обследования: в случае диффузного поражения эндометрия выполнить его биопсию, а при очаговом поражении -гистероскопию.
(Справа) При 3D УЗИ у той же пациентки полиповидное разрастание эндометрия на широком основании визуализируется более отчетливо. При исследовании полости матки 3D УЗИ является эффективным дополнением как к обычному УЗИ матки, так и к соногистерографии.
(Слева) При соногистерографии в поперечной плоскости выявляется эхогенное полиповидное разрастание эндометрия с гипоэхогенными очагами. Кистозные полости в полипе у этой пациентки являются расширенными железами эндометрия.
(Справа) При 3D УЗИ у той же пациентки видны полость матки, растянутая жидкостью, баллонный катетер в области внутреннего зева матки и полип эндометрия.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости в области нижнего сегмента полости матки визуализируется гипоинтенсивное линейное образование, представляющее собой фиброзную ножку полипа эндометрия, пролабирующего в шейку матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки виден полип эндометрия, достигающий цервикального канала. В полипе имеются кистозные полости.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Большинство полипов бессимптомны
о Дисфункциональные маточные кровотечения:
- Кровотечение в постменопаузе (в 30% случаев бывает вызвано полипом эндометрия)
- Меноррагия или менометроррагия
- Межменструальное кровотечение
• Другие симптомы:
о Слизистые выделения из половых путей
о Бесплодие
• Клинический профиль:
о Полип часто обнаруживают случайно при ТВУЗИ
о При аспирационной биопсии и при выскабливании полости матки полип часто оказывается незамеченным
о Гистероскопия является наиболее информативным методом диагностики
2. Естественное течение и прогноз:
• Признаков, указывающих на злокачественную трансформацию полипа эндометрия, нет
• Характеризуется медленным ростом
• У 15—35% больных раком эндометрия имеются сопутствующие полипы эндометрия
• У пациенток в постменопаузе в полипе выявляют более выраженные кистозные изменения, а сосудов в нем становится меньше
• Мелкие полипы могут отходить вместе с отторгающимся во время менструации функциональным слоем слизистой оболочки матки
3. Лечение полипов эндометрия:
• Терапия прогестинами
• Полипэктомия при доброкачественном полипе
• Гистерэктомия при выявлении в полипе атипичной гиперплазии или рака
• Наблюдение в динамике пожилых женщин с бессимптомным полипом эндометрия
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При утолщении эндометрия без кистозных изменений и сосудистой ножки показана ИСГ
• При стенозе цервикального канала, не позволяющем выполнить ИСГ, показана МРТ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Очаговое эхогенное утолщение эндометрия, содержащее кистозные полости и имеющее сосудистую ножку
ж) Список использованной литературы:
1. Fang L et al: Value of 3-dimensional and power Doppler sonography for diagnosis of endometrial polyps. J Ultrasound Med. 32(2):247-55, 2013
2. Kabil Kucur S et al: Role of endometrial power Doppler ultrasound using the international endometrial tumor analysis group classification in predicting intrauterine pathology. Arch Gynecol Obstet. 288(3):649-54, 2013
3. Hase S et al: Endometrial polyps: MR imaging features. Acta Med Okayama. 66(6):475-85, 2012
4. Van Den Bosch T et al: Effect of gel-instillation sonography on Doppler ultrasound findings in endometrial polyps. Ultrasound Obstet Gynecol. 38(3):355-9, 2011
5. Cil AP et al: Power Doppler properties of endometrial polyps and submucosal fibroids: a preliminary observational study in women with known intracavitary lesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(2):233-7, 2010
6. Steinkeler JA et al: Female infertility: a systematic approach to radiologic imaging and diagnosis. Radiographics. 29(5): 1353-70,2009
7. Tamura-Sadamori R et al: The sonohysterographic difference in submucosal uterine fibroids and endometrial polyps treated by hysteroscopic surgery. J Ultrasound Med. 26(7):941-6; quiz 947-8, 2007
8. Valenzano MM et al: The value of sonohysterography in detecting intracavitary benign abnormalities. Arch Gynecol Obstet. 272(4):265-8, 2005
9. Davis PC et al: Sonohysterographic findings of endometrial and subendometrial conditions. Radiographics. 22(4):803-16, 2002
10. Goldstein SR et al: Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol. 186(4):669-74, 2002
11. Jorizzo JR et al: Endometrial polyps: sonohysterographic evaluation. AJR Am J Roentgenol. 176(3):617—21, 2001
12. Caspi В et al: The bright edge of the endometrial polyp. Ultrasound Obstet Gynecol. 15(4):327-30, 2000
13. Dijkhuizen FP et al: Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonography for the detection of intracavitary abnormalities in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 15(5):372-6, 2000
14. Grasel RP et al: Endometrial polyps: MR imaging features and distinction from endometrial carcinoma. Radiology. 214(1):47—52, 2000
15. Strauss HG et al: Significance of endovaginal ultrasonography in assessing tamoxifen-associated changes of the endometrium. A prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 79(8):697—701, 2000
16. Baldwin MT et al: Focal intracavitary masses recognized with the hyperechoic line sign at endovaginal US and characterized with hysterosonography. Radiographics. 19(4):927-35, 1999
17. Farrell T et al: The significance of an ‘insufficient’ Pipelle sample in the investigation of post-menopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 78(9):810—2, 1999
18. La Torre R et al: Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polyps: a comparison with two dimensional and three dimensional contrast sonography. Clin Exp Obstet Gynecol. 26(3-4): 171-3,1999
19. Laifer-Narin SL et al: Transvaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignant and various benign conditions. AJR Am J Roentgenol. 172(6): 1513-20, 1999
20. Senoh D et al: Clinical application of intrauterine sonography with high-frequency, real-time miniature transducer in gynecologic disorders. Preliminary report. Gynecol Obstet Invest. 47(2): 108-13,1999
21. Smith-Bindman R et al: Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA. 280(17): 1510-7, 1998
22. Atri M et al: Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 14(3):483-92, 1994
