Лечение тромбофилий при привычной потере беременности. Проблемы терапии выкидыша
Несмотря на то что связь между наследственной тромбофилией и привычным выкидышем до сих остается спорной, ряд исследований показывают, что применение антикоагулянтов может повысить шансы как для плода, так и для матери. В одном исследовании 50 женщин с привычным выкидышем и различными видами тромбофилии получали эноксапарин натрия от 40 до 120 мг в день.
В этой группе благоприятный исход беременности составил 75%, что значительно выше, чем имевшийся в анамнезе результат до диагностики тромбофилии, который составил 20%. У женщин, в анамнезе которых нет указаний на тромбоз, возможна профилактическая антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином или НМГ.
Подкожное введение нефракционированного гепарина назначают каждые 12 ч для достижения среднего уровня содержания гепарина от 0,1 до 0,2 ЕД/мл, определяемого при помощи пробы титрования протамина. Другим вариантом служит инъекционное введение каждые 12 ч в дозе от 5000 до 7500 ЕД в I триместре беременности, от 7500 до 10 000 ЕД - во II триместре и 10 000 ЕД - в III триместре. Дозу уменьшают, если активированное частичное тромбопластиновое время удлиняется.
НМГ можно назначать в виде эноксапарина натрия от 40 до 60 мг в день п/к. Дозу необходимо корректировать женщинам с ожирением (1 мг/кг в сутки). Цель мониторинга — достижение содержания Ха от ОД до 0,2 ЕД/мл через 4 ч после последней инъекции. Альтернатива — введение п/к далтепарина натрия (фрагмина) по 5000 ME 1 раз в день. Дозу необходимо корректировать пациенткам с ожирением (200 МЕ/кг в сутки).
Проведения терапии антикоагулянтами во время родов следует избегать. Назначение нефракционированного гепарина необходимо прекратить в момент начала родов. Введение НМГ отменяют на 36-й нед беременности и заменяют нефракционированным гепарином для сведения к минимуму риска эпидуральной гематомы при местной анестезии.
Если в период введения НМГ планируют оперативное вмешательство, назначение препарата необходимо приостановить за 18-24 ч до него и возобновить через 12 ч после операции. Прота-мина сульфата в виде инфузии можно использовать как антидот гепарина в случае экстренной необходимости.
Женщинам с повышенным содержанием гомоцистина необходимо назначить дополнительно пиридоксин и фолиевую кислоту до беременности, а зачатие планировать, когда содержание гомоцистина нормализуется. Лечение необходимо продолжать во время беременности и, возможно, всю жизнь для предотвращения возникновения осложнений, связанных с тромбофилией. Не существует контролируемых рандомизированных исследований, подтверждающих правильность данного подхода, однако токсичность при проведении терапии крайне незначительна, кроме того, доказано, что фолиевая кислота снижает количество пороков развития нервной трубки эмбриона.
Профилактику с применением препаратов гепарина следует назначать женщинам с тромбоэмболией в анамнезе, пациенткам, имеющим гомозиготные MTHFR мутации, или больным с неблагоприятным течением беременности, не реагирующим на витамины.
Женщинам, злоупотребляющим курением и алкогольными напитками, рекомендуют избавиться от этих привычек. При воздействии на человека токсинов окружающей среды необходимо попытаться устранить или уменьшить их воздействие.
Приблизительно в 70% случаев привычного выкидыша полное обследование помогает выявить возможные причины. Обнаруженную патологию необходимо устранить до последующих попыток зачатия. Если причину не удается обнаружить, у большинства пар в конечном итоге беременность может закончиться благоприятно при использовании только поддерживающей терапии. После установления факта беременности женщине необходимо, по крайней мере, 2 раза провести точный количественный анализ содержания ХГЧ и определить концентрацию прогестерона.
Необходимо также провести УЗИ в ранней стадии беременности и в случае обнадеживающих результатов обязательно сообщить о них супружеской паре. У женщин с привычным выкидышем в анамнезе наличие нормального эмбрионального сердечного ритма при сроке от 6 до 8 нед беременности связано с 82% гарантией рождения живого ребенка.
Пары, у которых произошел выкидыш, хотят знать его причину. Неосведомленность может привести к усилению гнева, чувства вины и депрессии. Гнев может быть обращен на лечащего врача, которому не удалось решить репродуктивные проблемы его пациентов. Чувство разочарования и вины после выкидыша зачастую развито так же сильно, как после рождения мертвого ребенка. Родители испытывают такое же чувство скорби, какое бывает после смерти взрослых членов семьи.
Пару следует уверить в том, что физические упражнения, половая близость и несоблюдение диеты не бывают причиной выкидыша. Необходимо обсудить все вопросы и возможные опасения, связанные с привычным для пары образом жизни.
Женщины, у которых происходит привычный выкидыш, каждый раз вновь готовятся к появлению ребенка, как эмоционально, так и физически, по сравнению с парами, страдающими бесплодием, у которых никогда не происходило зачатие. После выкидыша довольно трудно сообщить друзьям или семье о потере. Чувство безнадежности может возникать надолго. Пациенты могут испытывать скорбь, а в день потери беременности или предполагавшихся родов у них возможны эпизоды депрессии.
Во многих случаях полезным может оказаться участие со стороны групп поддержки или обращение за советом специалиста (SHARE, Pregnancy and Infant Loss Support, Inc.).
Кратко о современном состоянии проблемы выкидышей:
• Полное обследование после повторного выкидыша помогает выявить возможные причины в 70% случаев.
• Обследование пары должно быть всесторонним (с учетом генетических, эндокринных, анатомических, иммунных, микробиологических, тромбофилических и ятрогенных факторов).
• Первичный и вторичный привычный выкидыши часто имеют определенные причины, поэтому необходимо проводить обследование в обоих случаях.
• Второй выкидыш у женщины часто бывает вызван теми же причинами, что и третий (и более), поэтому обследование пациентки можно начинать после второго выкидыша.
• Если при полном обследовании не выявлены определенные причины, 65% супружеских пар имеют возможность стать родителями.
65% успешной беременности у женщин с привычной потерей беременности неясного генеза — это данные из области фантастики. Беременность может быть успешной у таких больных при смене партнера, если причина невынашивания обусловлена мужским фактором или совместимостью по антигенам системы HLA.
