1. Общие комментарии:
• Рак, локализующийся выше уровня внутреннего зева матки и поражающий ее верхние 2/3
• Рак тела матки - наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов в США
• 95% злокачественных опухолей матки приходятся на рак эндометрия
2. Классификация:
• Рак эндометрия (классификация ВОЗ):
о Эндометриоидная аденокарцинома
о Муцинозная аденокарцинома
о Серозная аденокарцинома
о Светлоклеточная аденокарцинома
о Смешанно-клеточная аденокарцинома
о Плоскоклеточный рак
о Переходноклеточный рак
о Мелкоклеточный рак
о Прочие злокачественные опухоли
б) Патологоанатомические особенности:
1. Пути распространения:
• По протяжению:
о Наиболее частый путь
о Опухоль прорастает в миометрий, шейку матки, параметрий, придатки матки, влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку
• По лимфатическим путям:
о Поражаются регионарные лимфатические узлы:
- Тазовые лимфатические узлы (N1)
- Парааортальные лимфатические узлы (N2)
о Отдаленные метастазы (M1):
- Лимфатические узлы, расположенные выше уровня почечных вен
- Паховые лимфатические узлы
- Надключичные лимфатические узлы
о Раковые клетки могут миновать лимфатические узлы очередного уровня и осесть в более отдаленных лимфатических узлах («скачущие» метастазы):
- Опухоль может распространиться через лимфатические сосуды яичников в парааортальные лимфатические узлы, минуя тазовые
о Анатомические критерии поражения лимфатических узлов:
- Овальный узел, продольный размер которого по короткой оси составляет >1 см
- Округлый узел диаметром >0,8 см
- Центральный некроз узла
- Усиление сигнала от лимфатических узлов при введении контрастного вещества или сигнал от лимфатического узла не имеют никакой связи с возможной метастатической лимфаденопатией
- КТ и МРТ позволяют с точностью до 60-90% судить о том, поражены ли тазовые и парааортальные лимфатические узлы метастазами
о Метаболические критерии поражения лимфатических узлов:
- Повышенная метаболическая активность лимфатических узлов размером 7-15 мм имеет высокую прогностическую ценность положительного результата
- Характеризуются низкой диагностической чувствительностью, если пораженные метастазами лимфатические узлы имеют размер <6-7 мм:
Меньше разрешающей способности большинства ПЭТ-сканеров
- Имеют высокую диагностическую чувствительность в отношении метастатического поражения лимфатических узлов при положительном результате ПЭТ с 18F-ФДГ
о Высокая диагностическая чувствительность в отношении метастазов в лимфатические узлы при выполнении МРТ с контрастным усилением ультрамелкими частицами суперпарамагнитного оксида железа
• Гематогенное распространение:
о Легкие
о Печень
о Кости
о Кожа
о Головной мозг (редко)
• Имплантационное распространение по брюшине:
о Внутрибрюшинные опухолевые имплантаты
о Злокачественный асцит
о Низкодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома, серозная папиллярная аденокарцинома склонны распространяться вдоль серозных оболочек и по брюшине
2. Общие сведения:
• Комментарии:
о Выделяют два типа рака эндометрия:
- I тип:
Гистологическая картина, характерная для эндометриоидной ткани
Включает в себя весьма распространенную эндометриоидную аденокарциному
В США на долю рака эндометрия I типа приходится до 70-80% новых случаев рака этой локализации
Имеется связь между частотой данного заболевания и длительным применением эстрогенов
Развитию рака часто предшествует гиперплазия эндометрия
- II тип:
Гистологическая картина неэндометриоидного типа
Включает в себя папиллярный серозный и светлоклеточный рак
Отличается агрессивным течением
Связь с эстрогенной терапией не прослеживается
Не связан с широко распространенными предраковыми заболеваниями и состояниями
• Генетика:
о Редкая наследственная форма:
- Синдром Линча II (семейный раковый синдром):
Неполипозный колоректальный рак
Рак яичника
Рак эндометрия
о Рак эндометрия I типа:
- Микросателлитная нестабильность
- Мутации в гене KRAS
- Мутации в гене PTEN
- Дефект в системе репарации неправильно спаренных нуклеотидов ДНК
- Мутации в гене p53:
Встречается реже
Выявляют на более поздних стадиях рака (в отличие от рака эндометрия II типа)
о Рак эндометрия II типа:
- Мутации в гене р53:
Частая мутация
- Недиплоидный кариотип
- Гиперэкспрессия гена ERBB2 (Her-2/neu)
• Этиология:
о Рак, спонтанно развивающийся в атрофичном или инертном эндометрии
о Факторы риска:
- Заместительная эстрогенная терапия (2-10х)
- Ожирение (2-20х)
- Синдром поликистозных яичников (3х)
- Синдром хронической ановуляции (3х)
- Лечение тамоксифеном (2-3х)
- Отсутствие родов в анамнезе (2-3х)
- Раннее наступление менархе (2-3х)
- Позднее наступление менопаузы (2-3х)
- Артериальная гипертензия (2-3х)
- Сахарный диабет (2-3х)
• Эпидемиология и частота рака:
о Согласно статистическим данным, в США в 2014 г. зарегистрировано:
- 52 630 новых случаев заболевания
- 8590 случаев смерти от него
о Составляет 6% всех случаев рака у женщин
о Наиболее частая опухоль половых органов у женщин в индустриальных странах
• Сопутствующие заболевания:
о В 20-40% случаев сочетается с гиперплазией эндометрия
3. Микроскопические изменения:
• Гистологическое исследование:
о По гистологической картине выделяют два типа рака эндометрия:
- Эндометриоидный
- Неэндометриоидный
о Гистологические типы:
- Эндометриоидный рак:
Наиболее частая форма рака эндометрия (75-80% случаев)
В большинстве случаев высокодифференцированный
Пролиферирующие железы тесно примыкают друг к другу, вытесняя строму, которая может отсутствовать
- Ворсинчато-железистая аденокарцинома:
Многочисленные ворсинки
Тонкий центрально расположенный фиброваскулярный стержень с отходящими от него ворсинками и относительно простой тип ветвления отличают эту форму рака эндометрия от папиллярного серозного рака
- Аденокарцинома с доброкачественными сквамозными (плоскоклеточными) элементами, сквамозной метаплазией или сквамозной дифференцировкой (аденоакантома)
- Аденосквамозный рак (смешанная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак)
- Муцинозная аденокарцинома
- Серозная аденокарцинома (папиллярный серозный рак):
Ядра причудливой формы
Небольшое количество цитоплазмы
Расположение ядер в несколько рядов
Выраженная атипия клеточных ядер
Сложный папиллярный рисунок
Псаммомные тельца (наблюдаются в 30% случаев)
Агрессивный рост
Часто проявляется клинически в поздней стадии
- Светлоклеточный рак:
Имеет трубчато-кистозную, папиллярную или солидную структуру
Могут обнаруживаться псаммомные тельца, но не столь часто, как при папиллярном серозном раке
Характерный вид обусловлен присутствием в опухоли гликогена
Часто (в 80% случаев) прорастает в миометрий
Характерен агрессивный рост
Часто проявляется в поздней стадии
- Плоскоклеточный рак
- Недифференцированный рак
- ЗСМО
в) Лучевая диагностика рака эндометрия:
1. Диагностика:
• Общие сведения:
о Локализованная или диффузная опухоль:
- Полипозного вида образование на поверхности эндометрия, растягивающее полость матки
- Диффузное утолщение эндометрия
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости, выполненной у пациентки, у которой незадолго до исследования был диагностирован рак эндометрия в стадии IA, видно незначительное неспецифическое утолщение эндометрия.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости, выполненной у той же пациентки, отмечается увеличение матки. В матке имеются множественные миомы, эндометрий незначительно утолщен. При патологоанатомическом исследовании выявлена опухоль размером 2 см, не прорастающая в миометрий и соответствующая стадии IA.
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости в режиме серой шкалы отмечается утолщение и неоднородность структуры эндометрия и наличие в нем множественных кист.
(Справа) При УЗИ с использованием ЦДК в утолщенном эндометрии видны интенсивно окрашенные участки повышенного кровотока. При патологоанатомическом исследовании выявлен рак эндометрия, который развился из полипа (пациентка лечилась тамоксифеном). Опухоль ограничена эндометрием и поэтому соответствует стадии IA.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки с диагностированным раком эндометрия выявлено утолщение эндометрия. При патологоанатомическом исследовании рак прорастает в миометрий менее чем на половину его толщины, т.е. соответствует поражению категории Т1а, стадии IA.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки с раком эндометрия стадии IA видны неспецифическое утолщение эндометрия и киста в левом яичнике.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видна опухоль эндометрия, дающая сигнал, типичный для рака: гипоинтенсивный относительно сигнала от эндометрия и гиперинтенсивный относительно мио-метрия. ПЗ не изменена, что позволяет исключить прорастание опухоли глубоко в миометрий.
(Справа) На ДВИ видна опухоль эндометрия и нормальная ПЗ, что позволяет с уверенностью диагностировать рак в стадии IA. Опыт показал, что на ДВИ можно точно определить глубину опухолевой инвазии; эти изображения особенно ценны при обследовании пациенток с противопоказаниями к введению гадолиния с целью контрастного усиления.
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости выявлена опухоль эндометрия. Целостный субэндометриальный ободок в ранней фазе контрастного, усиления позволяет исключить прорастание опухоли глубоко в миометрий.
(Справа) МРТ с контрастированием. На более позднем Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости, полученном при динамическом исследовании после введения контрастного вещества, усиление сигнала от опухоли менее выражено, чем от миоме-трия. Субэндометриальное контрастное усиление лучше визуализируется сразу после введения контрастного вещества, в то время как максимальная контрастность границы между опухолью и миометрием отмечается на 2-5-й минуте.
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости полоски эндометрия дифференцируются нечетко. Однако диагностическое значение этого признака у пациентки, жалующейся на кровотечения из половых путей, невелико, что требует дальнейшего обследования.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна крупная опухоль полипозного вида в эндометрии, растягивающая полость матки и прорастающая в миометрий менее чем на 50% его толщины. Исследование эндометрия после выскабливания полости матки выявило рак 1-й категории злокачественности.
• УЗИ при раке эндометрия:
о Полипозного вида образование или диффузное утолщение эндометрия:
- Утолщение эндометрия:
Гиперэхогенный очаг с четкими границами
Возможно наличие участков пониженной эхогенности в утолщенном эндометрии
- Массивный рак с однородной либо неоднородной эхоструктурой
- Субэндометриальный ободок (гало):
Может быть цельным
Может иметь локальные или диффузные разрывы
Разрыв указывает на прорастание рака в миометрий
о Импульсно-волновая допплерография:
- Доброкачественное и злокачественное утолщение эндометрия по индексу резистентности и пульсационному индексу во многом сходны
о ЦДК при раке эндометрия:
- Слабо или умеренно выраженная васкуляризация, наличие многочисленных питающих сосудов
о 3D УЗИ:
- Более совершенный метод определения объема раковой опухоли эндометрия по сравнению с измерением ТЭ
о Роль УЗИ в оценке состояния шейки матки, параметрия и лимфатических узлов ограниченна
• КТ при раке эндометрия:
о Нативная КТ:
- Отличить рак от нормальной ткани матки трудно о КТ с контрастным усилением:
- В полости матки выявляют диффузное утолщение эндометрия или изолированное опухолевидное образование
- В типичных случаях опухоль гиподенсивна по сравнению с миометрием
- Опухоль локализуется в центральной части матки
- Неровность границ между опухолью и миометрием указывает на прорастание ее в миометрий
(Слева) При КТ таза с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявлена опухоль эндометрия, неравномерно накапливающая контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна опухоль эндометрия, которая распространяется через цервикальный канал и переходит на задний свод влагалища. Миометрий, окружающий опухоль, не изменен, однако из-за его истончения судить о глубине инвазии опухоли невозможно. При исследовании под анестезией шейка матки оказалась сглаженной, но без патологических изменений. При патологоанатомическом исследовании диагностирована серозная папиллярная аденокарцинома, прорастающая в миометрий на 60% его толщины.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости визуализируется утолщение эндометрия и патологическое увеличение его рентгеновской плотности. При МРТ выявляется поражение миометрия более чем на половину его толщины, соответствующее категории T1b.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки полость матки расширена, гиподенсивна и имеет неровные контуры, эндометрий утолщен, ПЗ неоднородна. У пациентки был диагностирован рак эндометрия.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с раком эндометрия, диагностированным незадолго до исследования, отмечается расширение полости матки. Полость содержит жидкость и тканевый детрит.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявлены опухоль вдоль правого края эндометрия и жидкость в полости матки. При патологоанатомическом исследовании миометрий поражен на всю его толщину, что соответствует поражению категории Т1b, стадии IB.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу кровотечения в постменопаузе, визуализируются неравномерное утолщение и неровность границ эндометрия, жидкость с тканевым детритом в полости матки.
(Справа) При ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается повышенное поглощение 18F-ФДГ утолщенным эндометрием, что соответствует недавно диагностированному раку эндометрия. Повышенное накопление 18F-ФДГ в эндометрии у пациентки в постменопаузе требует дальнейшего обследования для исключения рака.
(Слева) При MPT с контрастированием на Т1-ВИ в сагиттальной плоскости видна опухоль в увеличенной матке с множественными миомами; размытость ПЗ дает основание предположить прорастание опухоли в миометрий.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от опухоли, которое особенно выделяется на фоне множественных миом, дающих сигнал низкой интенсивности.
(Слева) При MPT с контрастированием на Т1 -ВИ FS в аксиальной плоскости после введения гадолиния у той же пациентки видно, что опухоль поражает миометрий более чем на половину (50%) его толщины, что дает основание отнести это поражение к категории Tib, стадии IB.
(Справа) Операционный материал матки на разрезе, полученный при гистерэктомии у той же пациентки, подтвердил диагноз рака эндометрия в стадии IB. Видны также многочисленные миомы матки.
• MPT при раке эндометрия:
о Т1-ВИ:
- Опухоль изоинтенсивна относительно эндометрия и миометрия
- Позволяет идентифицировать кровь в полости матки
о Т2-ВИ:
- Опухоль обычно гомогенна
- Опухоль всегда (100%) изо- или гиперинтенсивна относительно эндометрия
- В 70% случаев она изо- или гиперинтенсивна относительно наружных слоев миометрия
о Т1-ВИ с контрастированием:
- Введение контрастного вещества дает гомогенное усиление сигнала от опухоли
- Динамическая контрастная МРТ:
Усиление сигнала от опухоли происходит раньше, чем от нормального эндометрия
Усиление сигнала от опухоли происходит медленнее, чем от миометрия
Усиление сигнала от опухоли менее выражено, чем от миометрия и шейки матки
Усиление сигнала от субэндометрия лучше заметно в ранней фазе контрастирования
Максимальная контрастность между опухолью и миометрием отмечается через 50-120 с после введения контрастного вещества
- Субтракционные изображения:
- Целесообразны для дифференциальной диагностики усиления сигнала от различных тканей (отличие опухоли от крови)
о ДВИ:
- ИКД от опухоли более низкий по сравнению с сигналом от нормального эндометрия и миометрия (ограничение диффузии воды)
- Облегчает выявление опухоли и идентификацию ее границ:
В частности, выявление опухолевых имплантатов в шейке матки и влагалище
- Мелкие опухолевые имплантаты на серозных оболочках и на брюшине:
- Результаты исследований показывают, что данный метод более информативен при определении глубины прорастания рака в миометрий
- По значениям ИКД невозможно отличить опухоль с высокой степенью злокачественности от опухоли с низким злокачественным потенциалом
- Недостатки:
Возможность ложноположительного результата при исследовании эндометрия в секреторной фазе менструального цикла или при его гиперплазии
Кровь и продукты крови имеют низкий ИКД, поэтому его следует интерпретировать в сочетании с Т1-ВИ
Высокодифференцированная аденокарцинома может иметь низкую клеточность и высокий ИКД
Опухоль с очагами некроза имеет высокий ИКД
Задержка слизи при обструкции полости матки может ограничить диффузию
Невозможно отличить доброкачественное поражение лимфатических узлов от злокачественного
о Достоинства МРТ:
- Можно выполнять молодым пациенткам, желающим сохранить фертильность:
Позволяет перед назначением гормональной терапии исключить прорастание рака в миометрий
- Можно использовать при планировании неоадъювант-ной лучевой терапии у пациенток, которым не показано хирургическое лечение
- Позволяет определить происхождение аденокарциномы (из шейки или эндометрия) при неопределенных результатах биопсии
- Позволяет выявить пациенток с высоким хирургическим риском, которых должен оперировать онкогинеколог со специальной подготовкой
• ПЭТ:
о ПЭТ с 18F-ФДГ является высокоинформативным методом диагностики метастазов в лимфатические узлы и в отдаленные органы, а также рецидива опухоли после ее хирургического удаления
о В отличие от первичной опухоли, метастазы отличаются вариабельным поглощением 18F-ФДГ
о Чувствительность метода в выявлении метастатической аденопатии умеренная и составляет 63% при специфичности 95%:
- Чем больше размеры лимфатических узлов, тем выше чувствительность метода:
16,7% при размере не более 4 мм
66,7% - 5—9 мм
93,3% - >10 мм
о Недостатки:
- Метод непригоден для стадирования первичной опухоли и не позволяет судить о распространении опухоли на миометрий и шейку матки
- Не позволяет диагностировать микрометастазы
- Возможность диагностики высокодифференцированных опухолей ограниченна
- Возможность диагностики серозного и муцинозного рака ограниченна
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости визуализируется утолщение эндометрия, подозрительное на опухоль, которая прорастает в строму шейки матки, вызывая обструкцию цервикального канала. В полости матки выявляются уровни жидкости. Из-за истончения миометрия судить о глубине прорастания опухоли трудно.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости визуализируется усиление сигнала от опухоли эндометрия; высокая контрастность между опухолью и миометрием указывает на целесообразность оценки степени прорастания в миометрий путем исследования в импульсных последовательностях после введения контрастного вещества.
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости с использованием ЦДК выявлена крупная опухоль с неровными краями, которая располагается вдоль эндометрия; в полости матки имеются кровь и тканевый детрит.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна опухоль эндометрия, проникающая в цервикальный канал. Целостность ПЗ, дающей гипоинтенсивный сигнал, нарушена с передней стороны, что указывает на прорастание опухоли в миометрий более чем на половину его толщины. При патологоанатомическом исследовании выявлена инвазия опухоли в стромальную ткань шейки матки.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с раком эндометрия, диагностированным незадолго до исследования, выявлено значительное расширение полости матки опухолью, более интенсивно накапливающей контрастное вещество, чем неизмененная ткань матки.
(Справа) При ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки участок, соответствующий опухоли, интенсивно поглощает 18F-ФДГ. ПЭТ/КТ не является рутинным методом диагностики первичной опухоли, однако ее можно выполнить с целью облегчения принятия решения об объеме планируемого лечения.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с раком эндометрия, диагностированным незадолго до исследования, выявлена крупная опухоль матки, неравномерно накапливающая контрастное вещество.
(Справа) При ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается диффузное интенсивное поглощение 18F-ФДГ опухолью эндометрия, занимающей всю полость матки. Распространение опухоли на влагалище позволяет оценить ее категорию как Т3b. Очаг накопления РФП кпереди от матки объясняется нормальным выделением его почками и поступлением в мочевой пузырь.
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости визуализируется опухоль охватывающая проксимальный отдел подвздошных сосудов. Периферия опухоли интенсивно усиливает сигнал, а ее центральная часть некротизирована. Подобная картина соответствует метастатической лимфаденопатии.
(Справа) На сканограмме, полученной у той же пациентки после введения 18F-ФДГ, отмечается патологическое интенсивное поглощение РФП в виде ободка, соответствующее локализации опухоли, охватывающей проксимальный отдел подвздошных сосудов. Описанная картина соответствует метастатической лимфаденопатии.
(Слева) При MPT с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости выявляется крупная опухоль, охватывающая ббльшую часть эндометрия, распространяющаяся в цервикальный канал и прорастающая в миометрий более чем на половину его толщины.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки (при меньшем поле обзора) видна первичная опухоль В и патологическое усиление сигнала от задней стенки мочевого пузыря, что позволяет отнести опухоль к категории Т4 и оценить стадию заболевания как IVA.
• Рекомендации по проведению лучевых исследований:
о Наиболее информативные методы визуализации:
- Первичное обследование пациентки можно начать с ТВУЗИ, особенно если она жалуется на патологические кровотечения из половых путей:
Это наиболее часто применяемый метод выявления рака эндометрия
При кровотечениях в постменопаузе и ТЭ >5 мм следует выполнить биопсию эндометрия
- Для стадирования опухоли и составления плана лечения наиболее информативна МРТ
о Оптимизация протокола МРТ:
- Для уменьшения артефактов, обусловленных перистальтикой тонкой кишки и матки:
Необходимо воздержаться от приема пищи в течение 4—6 ч до назначенного времени исследования
Можно назначить препараты, подавляющие перистальтику
- За 30-60 мин до исследования следует помочиться, так как при полном мочевом пузыре изображение (Т2-ВИ) может получиться искаженным
- К изображениям, позволяющим оценить глубину прорастания раковой опухоли в миометрий, относятся:
Т2-ВИ FSE в сагиттальной и косой аксиальной плоскости с контрастированием (короткая косая ось матки) при маленьком поле обзора и высоком разрешении
Динамические Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием на 25-й секунде, через 1 и 2 мин и в косой аксиальной плоскости на 4-й минуте
ДВИ (с фактором диффузии по меньшей мере 2b) в сагиттальной и косой аксиальной плоскости
- Для уточнения наличия поражения регионарных лимфатических узлов и гидронефроза следует получить изображение (Т1- или Т2-ВИ) таза и живота хотя бы с одной импульсной последовательностью при большом поле обзора
2. Стадирование рака эндометрия:
• Общие комментарии:
о В 75% случаев опухоль не выходит за пределы матки
о Стадирование опухоли по системе FIGO:
- Трансабдоминальная гистерэктомия
- Двусторонняя сальпинговариэктомия
- Промывание брюшной полости
- Иссечение забрюшинных лимфатических узлов
о Влияние положительного результата цитологического исследования смыва из брюшной полости на исход заболевания не ясно, и поэтому в настоящее время этот результат при стадировании рака эндометрия не учитывается
о Методы визуализации, которые не включены в систему стадирования FIGO, но могут помочь при планировании хирургического лечения:
- МРТ - наиболее информативный метод оценки местного распространения опухоли
- КТ и ПЭТ/КТ - наиболее информативные методы выявления аденопатии и распространения опухоли за пределы матки
о Стратификация риска основывается на результатах методов лучевого исследования и биопсии эндометрия:
- Низкий риск:
Эндометриоидная опухоль 1-й и 2-й категории, прорастающая в миометрий менее чем на половину (<50%) его толщины
- Промежуточный риск:
Эндометриоидная опухоль 3-й категории, прорастающая в миометрий менее чем на половину (<50%) его толщины
Эндометриоидная опухоль 1-й и 2-й категории, прорастающая в миометрий на половину его толщины и более (>50%)
- Высокий риск:
Эндометриоидная опухоль 3-й категории, прорастающая в миометрий на половину его толщины и более (>50%)
Рак эндометрия II типа (светлоклеточный рак и папиллярный серозный рак) независимо от стадии заболевания
о Частота метастатической аденопатии и степень риска:
- Низкий риск: <5%
- Промежуточный риск: 5-9% - тазовая аденопатия, 4% -парааортальная аденопатия
- Высокий риск: 20-60% - тазовая аденопатия, 10-30% -парааортальная аденопатия
На схематическом изображении матки в корональной плоскости показана опухоль эндометрия, соответствующая категории Т1, т.е. ограниченная телом матки. Опухоль категории Т1а ограничена эндометрием или прорастает менее чем на половину толщины миометрия. Опухоль категории Т1b прорастает в миометрий на половину его толщины и более, т.е. глубже условно проведенной пунктирной линии на рисунке.
На схематическом изображении матки в корональной плоскости показана опухоль категории Т2, прорастающая в шейку, матки, но не выходящая за пределы матки. Одного только ракового поражения желез цервикального канала недостаточно, чтобы отнести опухоль ко II стадии - в таком случае процесс следует расценить как I стадию.
На схематическом изображении матки в корональной плоскости показана опухоль, соответствующая III стадии, причем как категории Т3а, при которой в опухолевый процесс вовлечена серозная оболочка и/или придатки матки, так и категории Т3b, при которой опухоль поражает также влагалище; распространение патологического процесса может происходить путем непосредственного прорастания опухоли в упомянутые образования, через параметрий либо путем метастазирования.
На схематическом изображении матки в сагиттальной плоскости показана опухоль, соответствующая стадии IVA (прорастание в слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишки). Одного буллезного отека недостаточно, чтобы расценить категорию опухолевого процесса как Т4. Критериями стадии IVB являются отдаленные метастазы, в частности метастазы в паховых лимфатических узлах, брюшине, легких, печени или костях.
На схематическом изображении тазовых органов в корональ-ной плоскости показан рак эндометрия с метастазами в регионарных лимфатических узлах таза.
На схематическом изображении тазовых органов в корональ-ной плоскости показан рак эндометрия с метастазами в пара-аортальных лимфатических узлах с возможным поражением тазовых лимфатических узлов.
• УЗИ:
о Наибольшая точность метода отмечается на ранней стадии опухоли, когда размеры последней еще малы
о При больших опухолях полипозного типа стадия может оказаться завышенной
• КТ с контрастным усилением:
о Стадирование на основе оценки местного распространения опухоли затруднительно из-за невозможности точного определения глубины прорастания опухоли в миометрий и шейку матки
о Недостаточная четкость зональной анатомии снижает точность диагностики (до 65-75%)
о Часто применяется для оценки лимфаденопатии и выявления отдаленных метастазов
• МРТ:
о Наиболее информативный метод визуализации для оценки местного распространения опухоли:
- Точность метода в целом составляет 80-90%
о Ограниченное значение при оценке распространения опухоли на миометрий:
- Истончение миометрия и размытость зональной анатомии у женщин в постменопаузе
- Перитуморальное воспаление становится причиной завышения глубины прорастания опухоли в миометрий по изображениям, получаемым после введения контрастного вещества
- Искажение нормальной анатомии матки сопутствующими миомами и аденомиозом
- Распространение опухоли на область рогов матки
- Сдавление матки большой полиповидной опухолью
• Стадия IA:
о Опухоль ограничивается эндометрием или прорастает в миометрий менее чем на половину его толщины
о Т1-ВИ с контрастированием и ДВИ особенно информативны при определении глубины прорастания в миометрий
о Неровность границы между опухолью и миометрием говорит о ее инвазии в миометрий
о Целостность ПЗ на Т2-ВИ и сохранение ровного ободка субэндометриального усиления в раннюю фазу после введения контрастного вещества позволяют исключить прорастание опухоли глубоко в миометрий
• Стадия IB:
о Опухоль прорастает в миометрий на половину его толщины и более
о Нарушение непрерывности или неровность контуров ПЗ и неравномерное усиление сигнала от субэндометриального слоя
о Сохранение ободка, интенсивно накапливающего контрастное вещество
о МРТ - лучший метод определения глубины прорастания опухоли в миометрий:
- Чувствительность метода составляет 70-95%
- Специфичность - 80-95%
- Диагностическая точность - 82%
• Стадия II:
о Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
о Не включает случаи прорастания опухоли в слизистую оболочку шейки матки или распространения ее в цервикальный канал
о Поражение стромы опухолью без вовлечения в процесс эпителия наблюдается редко
о МРТ - наиболее информативный метод исследования, позволяющий судить о вовлечении шейки матки в опухолевый процесс:
- Т2-ВИ:
Опухоль с характерным для нее сигналом промежуточной или высокой интенсивности нарушает целостность стромы шейки матки, в норме дающей сигнал низкой интенсивности
- Т1-ВИ с контрастированием:
Нормальное усиление сигнала от слизистой оболочки шейки матки исключает прорастание опухоли в строму
Чтобы представить, распространяется ли опухоль на строму, нужно получить отсроченные на 3—4 мин изображения (нормальная строма шейки матки усиливает сигнал позже и в меньшей степени, чем шеечный эпителий)
- Чувствительность метода - 75-80%
- Специфичность - 94-96%
- Диагностическая точность - 90-92%
• Стадия IIIA:
о Опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на придатки матки
о Поражение возможно как по протяжению, так и путем метастазирования
о При поражении придатков опухоль может не прорастать в серозную оболочку
о Т2-ВИ:
- Нарушение непрерывности серозной оболочки, характеризующейся низким сигналом, опухолью, дающей сигнал промежуточной или высокой интенсивности
- Неровность контура матки
о Т1-ВИ с контрастированием:
- Исчезновение ободка миометрия, интенсивно усиливающего сигнал
о ДВИ:
- Позволяет выявить метастазы опухоли в придатках
• Стадия IIIB:
о Вовлечение влагалища и параметрия в опухолевый процесс
о Распространение опухоли происходит по протяжению или путем метастазирования
о Прорастание опухоли в параметрий требует выполнения радикальной гистерэктомии
о Т2-ВИ:
- Инвазия стенки влагалища, в норме дающей сигнал низкой интенсивности, опухолью, для которой характерен сигнал промежуточной или высокой интенсивности
• Стадия IIIC1:
о Первичная опухоль, соответствующая категории T1-Т3, в сочетании с регионарной тазовой лимфаденопатией
о Точность диагностики лимфаденопатии с помощью КТ и МРТ колеблется в пределах 60-90%
• Стадия IIIC2:
о Первичная опухоль, соответствующая категории T1-Т3, в сочетании с регионарной парааортальной лимфаденопатией
о Поражение тазовых лимфатических узлов может отсутствовать
• Стадия IVA:
о Опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и кишечника
о Т2-ВИ:
- Опухоль нарушает целостность стенки мочевого пузыря и кишечника, прорастая слизистую оболочку этих органов
о Буллезный отек:
- Реактивный отек слизистой оболочки, обусловленный прорастанием опухоли в субсерозный и мышечный слои стенки мочевого пузыря
- Не квалифицируется как стадия IVA из-за отсутствия прорастания опухоли в слизистую оболочку
• Стадия IVB:
о Отдаленные метастазы (за пределами малого таза):
- Поражение метастазами паховых лимфатических узлов и лимфатических узлов, расположенных выше уровня почечных вен
- Метастазы в брюшине
- Злокачественный асцит
- Метастазы в легких, печени, костях
о Метастазы ко времени появления симптомов наблюдаются редко
3. Вторичное стадирование рака эндометрия:
• У 15% больных раком эндометрия опухоль рецидивирует:
о На первые 3 года после лечения приходится 87% рецидивов
о В 46% случаев поражаются лимфатические узлы о В 42% случаев рецидив опухоли локализуется в сводах влагалища (причем в 30-50% эта локализация бывает единственной)
о Реже рецидив опухоли локализуется в брюшине, печени, легких, костях
• Факторы, указывающие на высокую вероятность рецидива:
о Далеко зашедшая стадия рака при обращении
о Низкая степень дифференцировки опухоли
о Размер опухоли на момент установления диагноза >2 см
о Прорастание опухоли в глубокие слои миометрия
о Прорастание опухоли в стромальную ткань шейки матки
о Прорастание опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды
• КТ:
о Наиболее часто применяемый метод исследования для вторичного стадирования
о Диагностическая точность - 92%
о Позволяет отличить рубцы от резидуальной опухоли и ее рецидива
о Превосходит по чувствительности ПЭТ и позволяет раньше выявить карциноматоз брюшины
• ПЭТ/КТ:
о Позволяет выявить скрыто протекающий рак
о Недостатки:
- Отсутствие возможности раннего выявления карциноматоза брюшины и слабо поглощающих 18Р-ФДГ опухолей
- Необходимость выполнения КТ для диагностики вовлечения в процесс брюшины, даже в случаях использования низких доз РФП
• Согласно некоторым научным исследованиям, существует возможность прогноза рецидива опухоли по ДВИ и значению ИКД
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости визуализируется матка, значительно увеличенная и растянутая жидкостью и опухолью полипозного вида. Признаки глубокого прорастания опухоли в миометрий отсутствуют.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки выявлены полипозного вида опухоль и неровность внешних контуров стенки матки, неравномерно усиливающей сигнал, - признак прорастания опухоли в серозную оболочку.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с диагностированным раком эндометрия (категория Т4) выявляется подвздошный лимфатический узел слева, размер которого соответствует верхней границе нормы. Какие-либо другие признаки злокачественной опухоли отсутствуют.
(Справа) При ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается незначительное усиление поглощения 18F-ФДГ лимфатическим узлом. В процессе наблюдения за пациенткой при повторном сканировании выявлено увеличение лимфатического узла, свидетельствующее о его опухолевом поражении.
(Слева) При УЗИ в продольной плоскости с использованием ЭДК визуализируется полипозного вида опухоль эндометрия В и повышенный кровоток в ней, свидетельствующий в пользу рака эндометрия.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки на задней стенке матки в области ее дна видна опухоль эндометрия на широком основании.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видна гиперинтенсивная опухоль, поражающая тело матки и прорастающая в стромальную ткань шейки и в серозную оболочку матки. В уретре также визуализируется другое изолированное гиперинтенсивное образование, охватывающее баллон катетера Фолея и прорастающее в основание мочевого пузыря.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется двусторонняя аденопатия наружных подвздошных лимфатических узлов. Учитывая наличие метастазов в уретре, стадию заболевания расценивают как IVB. При биопсии диагностирован мелкоклеточный рак эндометрия.
(Слева) У пациентки диагностирован рак эндометрия, прорастающий в серозную оболочку матки, и тазовая лимфаденопатия. При ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости выявлена повышенная метаболическая активность в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлах, которая соответствует лимфаденопатии.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости видна опухоль с ободком усиления и центральной распадающейся частью с пониженной рентгеновской плотностью, располагающаяся в большом сальнике и прорастающая в мышцы передней брюшной стенки. Описанная картина соответствует отдаленным метастазам.
(Слева) При УЗИ в режиме серой шкалы в поперечной плоскости у пациентки с раком эндометрия с метастазами в анамнезе в перешейке щитовидной железы выявляется узел со слабовыраженной неоднородностью эхоструктуры. Несмотря на довольно редкое метастазирование рака эндометрия в щитовидную железу, результат патологоанатомического исследования подтвердил данный диагноз.
(Справа) При макроскопическом исследовании перешеек щитовидной железы имеет сблидную структуру, желтоватую окраску, при микроскопическом исследовании диагностировано его метастатическое поражение раком эндометрия.
г) Клинические особенности рака эндометрия:
1. Клиническая картина:
• Наиболее часто раком эндометрия болеют женщины в возрасте от 50 до 80 лет
• 90% больных старше 50 лет
• 5% случаев рака эндометрия диагностируют в возрасте моложе 40 лет
• Патологическое маточное кровотечение:
о В 75-90% случаев проявляется кровотечение в постменопаузе
о Возможно также появление белей
• На поздних стадиях опухоли могут также наблюдаться симптомы, обусловленные наличием метастазов:
о Дизурия
о Запор
о Боли
• Заболевание особенно распространено в странах Восточной Европы и в США
• В странах Азии встречается относительно редко
2. Естественное течение и прогноз рака эндометрия:
• Обычно диагностируется на ранней стадии, так как кровотечение, которое наблюдается у большинства больных, заставляет их немедленно обратиться к врачу
• У большинства больных (70-75% случаев) заболевание диагностируется в I стадии
• Эндометриоидный рак 3-й категории и рак эндометрия II типа (светлоклеточный и папиллярный серозный рак):
о Более 50% больных обращаются в стадии IB (или более далеко зашедшей стадии)
о Претестовая вероятность запущенной формы заболевания или поражения брюшины опухолью составляет 50%
• Прогностические факторы:
о Категория опухоли на основании гистологического исследования:
- Категорию злокачественности опухоли, определенной при биопсии у 15% больных, уточняют на основании исследования операционного материала
о Глубина прорастания в миометрий:
- Является предиктором лимфаденопатии и выживаемости в целом
о Прорастание в стромальную ткань шейки матки:
- Является предиктором лимфаденопатии и выживаемости в целом
о Прорастание в лимфатические и кровеносные сосуды:
- Наиболее значимый предиктор вовлечения лимфатических узлов в опухолевый процесс и рецидива опухоли
о Прогестероновые рецепторы:
- Отсутствие рецепторов указывает на неблагоприятный прогноз даже на I и II стадии опухоли
• 5-летняя выживаемость:
о Стадия I - 90%
о Стадия II - 80%
о Стадия III и IV - 15-20%
• 5-летняя выживаемость при аденокарциноме эндометрия:
о Стадия IA - 99%
о Стадия IB- 99%
о Стадия IC - 92%
о Стадия II - 80%
о Стадия III — 60%
о Стадия IV - 30%
3. Лечение рака эндометрия:
• Основные альтернативные методы лечения:
о Лечение рака эндометрия в большинстве случаев хирургическое
о Выбор методов лечения зависит от степени риска:
- Низкая и промежуточная степень риска:
Простая гистерэктомия
Двусторонняя сальпинговариэктомия
Иссечение регионарных лимфатических узлов (только в том случае, если исследование лучевыми методами позволяет заподозрить их поражение)
- Высокая степень риска:
Гистерэктомия
Двусторонняя сальпинговариэктомия
Возможно иссечение лимфатических узлов (целесообразность выполнения оспаривается)
Адъювантная лучевая терапия
Оперировать пациенток лучше всего в специализированных центрах
- Стадия II или более далеко зашедшая стадия (опухоль любой категории злокачественности или любого гистологического типа):
Радикальная гистерэктомия
Двусторонняя сальпинговариэктомия
Иссечение тазовых ± парааортальных лимфатических узлов
- Опухоль II типа: выполняют также оментэктомию, иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов, промывание брюшной полости и биопсию
о Опухоль можно удалить менее травматичным лапароскопическим методом, однако он показан только пациенткам без метастазов в брюшину с опухолью, не выходящей за пределы матки
о Лучевая терапия:
- Адъювантная лучевая терапия показана при глубоком прорастании опухоли в миометрий или при опухоли 3-й категории
- Увеличения выживаемости при опухоли I стадии не происходит, однако снижается частота локорегиональных рецидивов
- Дистанционная лучевая терапия
- Брахитерапия культи влагалища:
Реже вызывает осложнения и у больных с I стадией опухоли дает такие же результаты, как дистанционная лучевая терапия
о По данным последних исследований, не имеет преимуществ перед лимфаденэктомией
о Единого подхода к лучевой терапии нет, тем не менее к лимфаденэктомии часто прибегают у больных с высоким риском, у которых отмечается:
- Глубокое прорастание опухоли в миометрий, распространение ее на шейку матки и низкая степень дифференцировки при исследовании биопсийного материала
о Лечение с сохранением фертильной функции:
- Сохранение матки и яичников
- Выскабливание полости матки для уточнения категории опухоли
- Выполнение МРТ для исключения прорастания опухоли в миометрий
- Терапия прогестинами в высоких дозах
- Повторная биопсия через 6 мес. после лечения
- Вторичную гистерэктомию выполняют в тех случаях, когда женщина больше не собирается рожать
• Лечение в зависимости от стадии опухоли:
о Стадия I:
- Тотальную гистерэктомию (трансабдоминальную или лапароскопическую) и двустороннюю сальпинговариэктомию выполняют в тех случаях, когда:
Опухоль умеренно или высокодифференцирована
Поражены верхние 2/3 тела матки
Результат цитологического исследования смывов брюшины отрицательный
Не отмечается прорастание в лимфатические и/или кровеносные сосуды
Отмечается прорастание в миометрий менее чем на половину его глубины
- Биопсия тазовых и выборочно парааортальных лимфатических узлов:
Если опухолевого поражения нет, послеоперационную терапию не проводят
При выявлении опухоли лечение должно быть продолжено: обычно проводят лучевую терапию, а при необходимости химиотерапию и хирургическое иссечение
о Стадия II:
- При подтверждении вовлечения стромы в опухолевый процесс:
Радикальная гистерэктомия и двусторонняя сальпинговариэктомия
Иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов
- Распространение опухоли на шейку матки, выявленное при исследовании операционного материала:
- Следует рассмотреть возможность проведения лучевой терапии
о Стадия III:
- Лечение обычно заключается в хирургическом вмешательстве в сочетании с лучевой и/или химиотерапией
- Результаты нескольких рандомизированных исследований показали преимущество адъювантной химиотерапии перед лучевой терапией у больных с резидуальной опухолью размером <2 см
- Неоперабельным больным можно проводить одновременно химио- и лучевую терапию (дистанционную или брахитерапию)
- Больным, которым хирургическое вмешательство или химиотерапия не показаны, можно назначить проге-стины
о Стадия IV:
- План лечения составляют с учетом локализации метастазов и клинической симптоматики
- Если возможно, выполняют циторедуктивную операцию с последующей химио- и/или лучевой терапией
- При массивной опухоли в малом тазу проводят лучевую терапию: дистанционную в сочетании с внутриполостной
- Гормональная терапия показана при отдаленных метастазах, особенно метастазах в легких
- Чаще всего на этой стадии назначают прогестиновые препараты:
Улучшение наступает в 15-30% случаев
Результат терапии зависит от количества гормональных рецепторов и степени дифференцировки опухоли
д) Информация, отражаемая в заключении:
1. Стадирование по категории Т:
• Глубина прорастания в миометрий
• Прорастание в стромальную ткань шейки матки
• Прорастание серозной оболочки и распространение на придатки матки
• Прорастание в стенку влагалища
• Прорастание в слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки
2. Стадирование по категории N:
• Тазовая лимфаденопатия
• Парааортальная лимфаденопатия
3. Стадирование по категории М:
• Поражение отдаленных лимфатических узлов:
о Паховая лимфаденопатия
о Поражение абдоминальных лимфатических узлов, расположенных выше уровня почечных вен
• Отдаленные метастазы:
о В легкие, печень, кости и брюшину
е) Список использованной литературы:
1. American Cancer Society: What are the key statistics about endometrial cancer? www.cancer.org/cancer/endometrialcancer/ detailedguide /endometrial-uterine-cancer-key-statistics. Accessed July 23, 2014
2. National Cancer Institute: Endometrial cancer. www.cancer.gov/cancertopics/ types /endometrial. Accessed July 13, 2014
3. He H et al: MRI is highly specific in determining primary cervical versus endometrial cancer when biopsy results are inconclusive. Clin Radiol. 68(11):1107—13, 2013
4. Nougaret S et al: Pearls and pitfalls in MRI of gynecologic malignancy with diffusion-weighted technique. AJR Am J Roentgenol. 200(2):261-76, 2013
5. Sala E et al: The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with gynecologic malignancies: what the radiologist needs to know. Radiology. 266(3):717—40, 2013
6. Wakefield JC et al: New MR techniques in gynecologic cancer. AJR Am J Roentgenol. 200(2):249-60, 2013
7. Beddy P et al: FIGO staging system for endometrial cancer: added benefits of MR imaging. Radiographics. 32(1):241-54, 2012
8. Koskas M et al: Safety of uterine and/or ovarian preservation in young women with grade 1 intramucous endometrial adenocarcinoma: a comparison of survival according to the extent of surgery. Fertil Steril. 98(5): 1229-35, 2012
9. Makihara N et al: Large cell neuroendocrine carcinoma originating from the uterine endometrium: a report on magnetic resonance features of 2 cases with very rare and aggressive tumor. Rare Tumors. 4(3):e37, 2012
10. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 403-18, 2010
11. Basu S et al: PET and PET-CT imaging of gynecological malignancies: present role and future promise. Expert Rev Anticancer Ther. 9(1):75—96, 2009
12. Bemardini MQ et al: Issues surrounding lymphadenectomy in the management of endometrial cancer. J Surg Oncol. 99(4):232^11, 2009
13. De Gaetano AM et al: Imaging of gynecologic malignancies with FDG PET-CT: case examples, physiologic activity, and pitfalls. Abdom Imaging. 34(6):696-711, 2009
14. Grigsby PW: Role of PET in gynecologic malignancy. Curr Opin Oncol. 21(5):420-4, 2009
15. Holalkere NS et al: Issues in imaging malignant neoplasms of the female reproductive system. Curr Probl Diagn Radiol. 38(1): 1-16, 2009
16. Peungjesada S et al: Magnetic resonance imaging of endometrial carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 33(4):601—8, 2009
17. Whittaker CS et al: Diffusion-weighted MR imaging of female pelvic tumors: a pictorial review. Radiographics. 29(3):759-74; discussion 774-8, 2009
18. Bakkum-Gamez JN et al: Current issues in the management of endometrial cancer. Mayo Clin Proc. 83(1):97—112, 2008
19. Selman TJ et al: A systematic review of tests for lymph node status in primary endometrial cancer. BMC Womens Health. 8:8, 2008
20. Sorosky JI: Endometrial cancer. Obstet Gynecol. 111 (2 Pt 1):436—47, 2008
21. Akin О et al: Imaging of uterine cancer. Radiol Clin North Am. 45(1): 167-82, 2007
22. Iyer RB et al: PET/CT and cross sectional imaging of gynecologic malignancy. Cancer Imaging. 7 Spec No A:S 130-8, 2007
23. Sala E et al: MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix. AJR Am J Roentgenol. 188(6): 1577-87, 2007
24. Barwick TD et al: Imaging of endometrial adenocarcinoma. Clin Radiol. 61(7):545—55, 2006
25. Brown MA et al: MR imaging of malignant uterine disease. Magn Reson Imaging Clin N Am. 14(4):455-69, v-vi, 2006
26. Messiou C et al: MR staging of endometrial carcinoma. Clin Radiol. 61(10):822-32, 2006
27. Amant F et al: Endometrial cancer. Lancet. 366(9484):491-505, 2005
28. Ascher SM et al: Imaging of cancer of the endometrium. Radiol Clin North Am. 40(3):563-76, 2002
29. Kinkel К et al: Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology. 212(3):711—8, 1999
