а) Определения:
• Злокачественная опухоль, исходящая из миометрия или гладкомышечной ткани его сосудов
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Интрамуральная солитарная опухоль, имеющая неоднородную структуру, нечеткие границы и очаги кровоизлияний и некроза:
- Быстро растущее новообразование таза
• Локализация:
о Миометрий, но большие опухоли могут распространяться на соседние тазовые органы
• Размеры:
о Часто большие (6-10 см)
• Морфология:
о Опухоль имеет неоднородную структуру, вызывает увеличение матки, границы могут быть четкими или размытыми
(Слева) При МРТ на ДВИ в аксиальной плоскости у пациентки с лейомиосаркомой матки видно значительное повышение диффузии в опухоли матки.
(Справа) На ИКД-карте в аксиальной плоскости, построенной у той же пациентки с саркомой матки, видно выраженное ограничение диффузии в злокачественной опухоли.
2. КТ при лейомиосаркоме матки:
• Нативная КТ:
о Опухоль трудно отличить от нормальной ткани матки
о Очаги кровоизлияния имеют вид участков более высокой рентгеновской плотности
о Очаги некроза соответствуют гиподенсивным участкам в опухоли
• КТ с контрастным усилением:
о Опухоль неравномерно накапливает контрастное вещество, имеет более низкую рентгеновскую плотность по сравнению с миометрием, который равномерно контрастируется
о Участки некроза не усиливаются контрастным веществом и часто имеют неровные границы
о Матка часто увеличена за счет опухоли:
- Возможны метастазы в легких и печени
3. МРТ при лейомиосаркоме матки:
• Т1-ВИ:
о Опухоль имеет сигнал низкой или промежуточной интенсивности
о Очаги кровоизлияния повышают интенсивность сигнала
• Т2-ВИ:
о Опухоль имеет неоднородную структуру по сравнению с миометрием и сигнал промежуточной интенсивности
о Очаги некроза в опухоли на Т2-ВИ имеют сигнал высокой интенсивности
о Опухоль вызывает увеличение размеров матки
• ДВИ:
о Для опухоли характерно выраженное ограничение диффузии
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Неравномерное усиление сигнала
о Усиление сигнала, менее выраженное по сравнению с миометрием, который гомогенно усиливает сигнал после введения контрастного вещества
о Очаги некроза не дают усиления сигнала и часто имеют неровные границы
4. УЗИ при лейомиосаркоме матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Опухоль характеризуется неоднородной эхоструктурой, так как помимо солидного компонента в ней имеются также очаги некроза и кровоизлияний
о С помощью УЗИ отличить лейомиосаркому матки от миомы часто невозможно
о Возможности УЗИ в установлении границ распространения опухоли ограниченны, особенно если опухоль имеет большие размеры
• ЦДК:
о Для лейомиосаркомы, в отличие от миомы, характерна повышенная васкуляризация
• ЭДК:
о Наиболее чувствительный метод оценки васкуляризации опухоли
5. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ:
о Первичная опухоль и ее метастазы интенсивно накапливают 18F-ФДГ
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Роль лучевых исследований состоит в определении границ распространения опухоли и выявлении отдаленных метастазов, что важно для планирования лечения
о С учетом высокого качества изображения мягких тканей, получаемого при МРТ, это исследование является методом выбора для определения границ роста опухоли
о МРТ можно выполнить при необходимости проведения дифференциальной диагностики между лейомиосаркомой и миомой матки
о КТ позволяет уточнить степень распространения опухоли на соседние анатомические образования и выявить отдаленные метастазы
• Оптимизация протокола исследования:
о Т1-ВИ: желательно охватить весь таз, выбрав большое поле обзора
о Т2-ВИ: желательно получить изображения в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскости при малом поле обзора
о Т1-ВИ с контрастированием: целесообразно исследование с динамическим контрастным усилением в сагиттальной плоскости:
- Для дифференциальной диагностики лейомиосаркомы и миомы матки целесообразно получить также ДВИ
(Слева) При МРТ таза с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видна большая дольчатая опухоль в малом тазу, усиливающая сигнал при введении контрастного вещества, с линейными участками некроза.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в корональной плоскости у пациентки с лейомиосаркомой матки видно мягкотканное образование в малом тазу, неравномерно усиливающее сигнал при введении контрастного вещества.
1. Миома матки:
• Гомогенный сигнал низкой интенсивности на Т2-ВИ
• Миомы матки с дегенерацией имеют неоднородную структуру и могут быть ошибочно приняты за лейомиосаркому матки
• Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие метастазов при миоме матки
2. Аденомиоз:
• Аденомиоз характеризуется инфильтрацией миометрия, не сопровождающейся смещением эндометрия
• При аденомиозе ПЗ утолщена
• Гетеротопии эндометриоидной ткани при аденомиозе проявляются характерными гиперэхогенными очагами при УЗИ и гиперинтенсивными очагами на Т2-ВИ
3. Рак эндометрия:
• Растет в полость матки, но может прорастать также в миометрий
• Лейомиосаркомы локализуются в миометрии и вызывают скорее смещение полости матки, чем ее растяжение
4. Другие саркомы матки:
• Все типы саркомы матки могут проявиться в виде крупной опухоли с неоднородной структурой и агрессивным ростом
• На основании результатов лучевых методов исследования трудно отличить различные саркомы матки друг от друга
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Исходит из миометрия или гладкомышечной ткани его сосудов
• Значительные размеры опухоли (6-10 см) на момент обращения к врачу
• Рост опухоли: местное распространение, имплантационное метастазирование в брюшину, лимфогенное и гематогенное метастазирование
• Отдаленные метастазы: легкие, печень, головной мозг, кости
2. Стадирование, градация и классификация лейомиосаркомы матки:
• В соответствии с модифицированной классификацией FIGO выделяют следующие стадии опухолевого роста:
о Стадия I: опухоль ограничена телом матки
о Стадия II: опухоль ограничена телом и шейкой матки
о Стадия III: опухоль прорастает в соседние органы и ткани, но не выходит за пределы таза
о Стадия IV: опухоль распространяется за пределы таза или прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Мягкая, мясистая опухоль с очагами кровоизлияния и некроза
4. Микроскопические изменения:
• Плеоморфные веретеновидные мышечные клетки с гиперхромными ядрами и частыми фигурами митоза
• Неравномерное обширное прорастание в миометрий
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости, выполненной у пациентки 59 лет, обследуемой по поводу тазовой опухоли, видно крупное образование, частично подвергшееся некрозу, которое замещает ткань матки и закрывает вход в малый таз. При исследовании операционного материала опухоль оказалась низкодифференцированной лейомиосаркомой.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается замещение матки и ее шейки лейомиосаркомой.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Тазовые боли
о Кровотечение из половых путей:
- Растущая опухоль в малом тазу
• Другие симптомы:
о В далеко зашедших случаях появляются симптомы, обусловленные метастазами
• Клинический профиль:
о Быстро растущая опухоль таза
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Чаще всего заболевают женщины в возрасте 40-50 лет
• Эпидемиология:
о Редкая опухоль матки (<1%)
о На долю лейомиосаркомы приходится 15-40% всех сарком матки
3. Естественное течение и прогноз:
• Благоприятные прогностические факторы:
о Диагноз, поставленный в ранней стадии
о Высокая степень дифференцировки
о Возраст до наступления менопаузы
о Размер опухоли <5 см
• 5-летняя выживаемость составляет 50-65%
• У 45-73% пациенток опухоль рецидивирует
4. Лечение:
• Хирургическое: трансабдоминальная гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпинговариэктомией
• Адъювантная химиотерапия
• Адъювантная лучевая терапия снижает вероятность местных рецидивов опухоли
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При большом размере опухоли в малом тазу показана МРТ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При исследовании лучевыми методами лейомиосаркому можно ошибочно принять за миому матки, однако быстрое увеличение опухоли при исследовании в динамике свидетельствует в пользу лейомиосаркомы
• Все типы саркомы матки могут проявиться в виде крупной опухоли с неоднородной структурой и агрессивным ростом
ж) Список использованной литературы:
1. Sato К et al: Clinical application of diffusion-weighted imaging for preoperative differentiation between uterine leiomyoma and leiomyosarcoma. Am J Obstet Gynecol. 210(4):368, 2014
2. Tirumani SH et al: Current concepts in the imaging of uterine sarcoma. Abdom Imaging. 38(2):397^ll 1, 2013
3. Shah SH et al: Uterine sarcomas: then and now. AJR Am J Roentgenol. 199(1):213—23, 2012
4. Trope CG et al: Diagnosis and treatment of sarcoma of the uterus. Areview. Acta Oncol. 51(6):694-705, 2012
5. Qiu LL et al: Sarcomas of abdominal organs: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Semin Ultrasound CT MR. 32(5):405-21, 2011
6. Wu TI et al: Clinical presentation and diagnosis of uterine sarcoma, including imaging. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 25(6): 681-9, 2011
7. Comfeld D et al: MRI appearance of mesenchymal tumors of the uterus. Eur J Radiol. 74(1 ):241—9, 2010
8. Amant F et al: Clinical management of uterine sarcomas. Lancet Oncol. 10(12): 1188-98, 2009
9. Fukunishi H et al: Unsuspected uterine leiomyosarcoma: magnetic resonance imaging findings before and after focused ultrasound surgery. Int J Gynecol Cancer. 17(3):724—8, 2007
10. Wu TI et al: Prognostic factors and impact of adjuvant chemotherapy for uterine leiomyosarcoma. Gynecol Oncol. 100(1): 166-72, 2006
11. Acharya S et al: Rare uterine cancers. Lancet Oncol. 6(12):961—71, 2005
12. Livi L et al: Treatment of uterine sarcoma at the Royal Marsden Hospital from 1974 to 1998. Clin Oncol (R Coll Radiol). 16(4):261-8, 2004
13. Tanaka YO et al: Smooth muscle tumors of uncertain malignant potential and leiomyosarcomas of the uterus: MR findings. J Magn Reson Imaging. 20(6):998-1007, 2004
14. Cantisani V et al: Vaginal metastasis from uterine leiomyosarcoma. Magnetic resonance imaging features with pathological correlation. J Comput Assist Tomogr. 27(5):805-9, 2003
15. Kido A et al: Diffusely enlarged uterus: evaluation with MR imaging. Radiographics. 23(6): 1423-39, 2003
16. Rha SE et al: CT and MRI of uterine sarcomas and their mimickers. AJR Am J Roentgenol. 181(5): 1369—74, 2003
17. Szklaruk J et al: MR imaging of common and uncommon large pelvic masses. Radiographics. 23(2):403-24, 2003
18. Goto A et al: Usefulness of Gd-DTPA contrast-enhanced dynamic MRI and serum determination of LDH and its isozymes in the differential diagnosis of leiomyosarcoma from degenerated leiomyoma of the uterus. Int J Gynecol Cancer. 12(4):354-61, 2002
19. Ohara N. Related Articles et al: A comparison of MRI findings of uterine leiomyosarcoma before surgery and at recurrence. J Obstet Gynaecol. 22(1):99, 2002
