Нарушения функции яичников как причина их дисфункции и ановуляции
Истощение пула фолликулов — частая причина изменений функционирования яичников в период перименопаузы. В раннюю фолликулярную фазу (3-й день) содержание ФСГ повышается из-за относительной резистентности оставшихся фолликулов к ФСГ-зависимой стимуляции и сопутствующего понижения количества ингибина в сыворотке крови.
Ускоренное фолликулярное развитие может быть вызвано увеличением количества ФСГ с подъемом секреции эстрадиола в фолликулярной фазе, овуляцией на 8-11-й день и соответствующим сокращением интервала между менструациями (например, от 28- до 23-дневного цикла). Вместе со снижением количества фолликулов и их способностью реагировать на адекватные раздражители прогрессирует и симптоматика до олигоовуляции или ановуляции и возможной аменореи.
Этот неизбежный процесс репродуктивного старения обычно начинается в конце третьего десятилетия и может клинически манифестировать в виде изменения менструальных циклов после 40 лет.
Этот же процесс, но в более раннем возрасте может происходить у молодых женщин, когда до 40 лет развивается преждевременная яичниковая недостаточность (ПЯН). У некоторых молодых женщин с этим состоянием развивается преждевременное фолликулярное истощение; у других, вероятно, присутствует достаточное количество фолликулов, но они нечувствительны к стимуляции гонадотропином, возможно, из-за аутоиммунных нарушений.
У молодых женщин с преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) после постановки диагноза возможно спорадическое транзиторное восстановление функций яичников: от нерегулярных менструальных кровотечений на фоне пониженного содержания эстрогенов до нормальных овуляторных циклов с возможностью оплодотворения.
Самая частая причина дисфункции яичников — СПКЯ, комплексное патологическое состояние неясной этиологии. СПКЯ — самое частое эндокринное расстройство у женщин, характеризующееся гиперэстрогенной гиперандрогенной хронической ановуляцией, которая может клинически проявляться различными менструальными нарушениями, бесплодием, угрями, гирсутизмом и ожирением. С СПКЯ связаны многочисленные метаболические нарушения, включая ожирение, резистентность к инсулину, сахарный диабет типа 2, дислипидемия и сердечно-сосудистые заболевания.
Резистентность к инсулину играет основную роль в репродуктивной дисфункции и последующих долговременных нарушениях здоровья при СПКЯ.
Обследуя женщин с дисфункцией яичников, важно понимать, что СПКЯ — синдром с широким спектром клинических проявлений, и ни одна из существующих классификаций не охватывает все возможные фенотипы. В недавно опубликованном Роттердамском соглашении по определению СПКЯ пересмотрены критерии диагностики этого синдрома. После исключения других причин (ВГН, андроген-секретирующих опухолей, синдрома Кушинга) должны выявляться два из трех следующих критериев для постановки диагноза СПКЯ:
• олигоовуляция или ановуляция;
• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;
• поликистоз яичников (наличие 12 и более фолликулов в каждом яичнике размерами 2-9 мм, и/или объем яичника не менее 10 мл).
Впрочем, ожирение, нередко связанное с СПКЯ, само по себе может способствовать дисфункции яичников. В многочисленных исследованиях, включая Исследование здоровья медсестер (Nurses Health Study), сообщают об увеличении частоты бесплодия с увеличением массо-ростового индекса. Считают, что ожирение приводит к функциональной гиперандрогении. Ожирение по центральному типу связано с резистентностью к инсулину и высоким содержанием циркулирующего инсулина.
Поскольку синтез ГСПГ в печени непосредственно ингибируется инсулином, у женщин с центральным типом ожирения более низкая концентрация ГСПГ на фоне более высокого количества свободного тестостерона, чем у женщин с периферическим ожирением и такими же массой тела и возрастом. Эта функциональная гиперандрогения в комбинации с повышением количества периферических ароматизированных эстрогенов в жировой ткани на периферии приводит к изменению баланса половых стероидов и в конечном счете способствует дисфункции яичников.
