Гормональные причины ановуляции и дисфункции яичников. Эндокринные нарушения
Ряд эндокринных расстройств может приводить к дисфункции яичников посредством нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. К примеру, при гиперпролактинемии происходит подавление секреции люлиберина. Точно так же повышенная активность ТРГ у женщин с гипотиреозом в конечном счете приводит к уменьшению пульсирующего выброса люлиберина вследствие непосредственного стимулирующего действия ТРГ на секрецию пролактина.
Гипертиреоз может привести к различным нарушениям менструаций: от частых тяжелых кровотечений до аменореи.
Врожденная гиперплазия надпочечников как причина ановуляции и дисфункции яичников. У женщин как с классической, так и с поздно проявившейся ВГН возможны нарушения функций яичников, подобные тем, что возникают при СПКЯ. Нарушения менструаций у этих женщин первоначально объяснялись подавлением синтеза глюкокортикоидов в надпочечниках, приводящим к подавлению гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Отмечены, особенно при классической врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН), признаки яичниковой гиперандрогении, аналогичные СПКЯ, даже при адекватном подавлении функции надпочечников с использованием дексаметазона.
Считают, что перинатальное воздействие повышенного количества андрогенов у женщин с врожденной гиперплазие надпочечников (ВГН) приводит к гиперсекреции ЛГ в ответ на стимуляцию люлиберином в пубертатном периоде. Это ведет к развитию яичниковой гиперандрогении, независимо от подавления чрезмерного синтеза андрогенов в надпочечниках. Об аналогичных расстройствах сообщают и при поздно проявившейся ВГН.
Дефекты лютеиновой фазы как причина ановуляции и дисфункции яичников. Дефект лютеиновой фазы — объединяющее понятие, вызывающее споры о правомерности его существования. Суть состоит в неправильном развитии эндометрия в лютеиновой фазе, что приводит к ослаблению способности эндометрия к имплантации эмбриона и ранним выкидышам. Качественный или количественный дефицит прогестерона — основной фактор патологического развития эндометрия. Вероятно, существует два варианта нарушений.
• Короткая лютеиновая фаза (менее 10 дней). Обычно ее идентифицируют с помощью определения количества ЛГ в моче или построения графика БТТ. Это вторичное подавление пульсирующей секреции люлиберина, приводящее к неадекватной лютеинизации и снижению продукции прогестерона. Короткую лютеиновую фазу встречают вместе с другими эндокринными нарушениями (например, гиперпролактинемией или гипотиреозом), а также во время гипоталамо-гипофизарной супрессии, сопровождающей лактационную аменорею, при использовании стероидных контрацептивов и интенсивных физических нагрузках. Устранение первопричины обычно приводит к нормализации лютеиновой фазы.
• Нарушение развития эндометрия. Гистологические исследования эндометрия показывают, что развитие его запаздывает на 2 дня или больше по сравнению с нормальной хронологией. Это состояние часто не зависит от продолжительности лютеиновой фазы. Такой вариант дефекта лютеиновой фазы, как выяснилось, возникает из-за недостаточной секреции прогестерона или неадекватного ответа эндометрия на прогестерон.
Хотя этиология до конца не изучена, этот дефект обычно возникает на фоне повышенной концентрации гормонов, что сопровождает стимуляцию яичников экзогенными гонадотропинами при терапии аналогами люлиберина (или без нее).
Однако роль дефекта лютеиновой фазы в бесплодии остается спорной. Исследования этой проблемы продемонстрировали значительную распространенность дефекта лютеиновой фазы у женщин фертильного возраста, имеются разногласия относительно диагностических критериев. Гистологические исследования эндометрия, взятого при повторных биопсиях, часто неинформативны, а результаты слишком вариабельны у разных патологов. Аналогичным образом не достигнуто согласие по вопросу о нормальных показателях содержания прогестерона сыворотки крови.
Наконец, недостаточная ясность результатов исследования эффекта от терапии прогестероном породила сомнения о важности дефекта лютеиновой фазы как причины бесплодия.
Лютеинизированный неразорвавшийся фолликул как причина ановуляции и дисфункции яичников. Есть сообщения о том, что синдром лютеинизирован-ного неразорвавшегося фолликула бывает транзиторной или постоянной причиной яичниковых расстройств. Синдром характеризуется отсутствием признаков овуляции при УЗИ или при лапароскопии (через 48-72 ч после пика ЛГ).
Этот феномен может возникать параллельно (по времени) с периовуляторным приемом НПВС, приводящим к отмене вызываемого простагландинами разрыва фолликула. В других случаях это происходит при инъекциях неадекватных доз гонадотропина хорионического с целью индукции овуляции. Кроме ятрогеных случаев, этиология точно неизвестна, нет общепринятого алгоритма лечения, спорными представляются диагностические критерии, которые широко варьируют и в части случаев основываются на различных подходах. В нашей стране только 8% работающих в университетских центрах врачей с сертификатами по репродуктивной эндокринологии проводят обследования с целью верификации данного диагноза.
