Эндометриоз — комплексное заболевание, зачастую приводящее к необходимости госпитализации или оперативного вмешательства. Характерно хроническое течение, ведущие симптомы — боли и бесплодие.
Распространенность эндометриоза точно неизвестна. Такое положение вещей сохранится до тех пор, пока не будет разработан надежный неинвазивный тест, применимый к достаточно большой популяции. В связи с тем что стандартный метод диагностики эндометриоза — хирургическое вмешательство, любая изучаемая популяция будет характеризоваться какими-либо симптомами и соответственно нерепрезентативной. Распространенность эндометриоза внутри этой «популяции с симптомами», судя по сообщениям в литературе, неуклонно растет в течение последних двух десятилетий.
Отчасти это обусловлено улучшением диагностики более легких форм и расширением использования диагностической лапароскопии. Отмечаемый рост распространенности, разумеется, был бы невозможен без роста заболеваемости, обусловленного социальными, генетическими факторами и влиянием окружающей среды.
К микроскопическим признакам эндометриоза относится наличие эндометриальных желез и стромы вне полости эндометрия и мышечного слоя матки. С введением в клиническую практику лапароскопии в 1960-х годах первыми поражениями, которые были идентифицированы как имеющие отношение к эндометриозу, были черные складчатые очаги, располагавшиеся на брюшине.
В середине 1980-х годов стало ясно, что различные варианты беспигментных очагов тоже обладают всеми гистологическими характеристиками эндометриоза. Глубоко инфильтрирующий эндометриоз признан отдельной нозологической формой. Этиология его может отличаться от классического перитонеального и овариального эндометриоза, и эту форму легко пропустить при лапароскопии.
Очаги могут выглядеть как красные, белые или коричневые/черные. Классический вариант очагов эндометриоза — черные складчатые очаги, расположенные в основном на листках висцеральной брюшины органов таза. Коричнево-черный цвет обусловлен отложениями гемосидерина в макрофагах после повторных кровоизлияний. Другие важные гистологические особенности этих очагов — отложения фибрина (признак воспалительной реакции), неоваскуляризация (за счет синтеза ангиогенных факторов) и фиброз.
Лапароскопическая картина очагов представляет собой результат комбинации всего вышеперечисленного.
Типичные коричнево-черные очаги в настоящее время считают исходом небольших очагов, эволюционирующих годами. Новые очаги красного цвета постепенно становятся белыми по мере роста, а затем чернеют в результате отложения гемосидерина и детрита. Эта схема эволюции очага клинически подтверждается средним возрастом, в котором у больных обнаруживают те или иные разновидности очагов. Очаги красного цвета выявляют, как правило, у молодых пациенток, черного и белого — у более старших.
Черные очаги могут отличаться от белых и красных по размерам и глубине проникновения. Красные очаги метаболически более активны, белые — менее активны.
Эндометриоз яичников. Распространенность овариального эндометриоза, или эндометриом, чаще возрастает с возрастом, что, как правило, связано с прогрессированием заболевания. Эту форму эндометриоза достаточно точно диагностируют с помощью УЗИ. Дифференциальная диагностика прежде всего должна включать кровоизлияние в желтое тело, которое исчезает в течение нескольких месяцев. Эта форма эндометриоза часто сочетается с перитонеальными очагами, хотя лишь у небольшой доли таких пациенток в конечном итоге образуются эндометриомы, которые могут быть однокамерными и многокамерными.
Чаще они располагаются в левом яичнике, так как перитонеальные очаги чаще встречают в левой половине полости таза.
Глубокий эндометриоз. Инфильтрация очагов эндометриоза на глубину более 5 мм приводит к усилению болевого синдрома. Такие очаги подразделяют на несколько групп:
• крупный участок, окруженный склерозированными белыми очагами (тип I);
• участок втягивания кишечника (тип II);
• узелок прямокишечно-влагалищной перегородки (тип III);
• склерозирующий эндометриоз, инфильтрирующий сигмовидную кишку (тип IV).
Классификация этих очагов во время лапароскопии может быть затруднительной из-за их ретроперитонеальной локализации. Ректовагинальное исследование, проводимое в течение всего менструального цикла амбулаторно, или тщательное исследование под анестезией перед выполнением лапароскопии поможет хирургу заподозрить наличие вышеописанных очагов.
За последние 30 лет частота эндометриоза у пациенток, обращающихся с жалобами на тазовые боли или бесплодие, растет и составляет, по данным литературы, около 80%. Этот рост прямо пропорционален настороженности хирургов в отношении «нежных» очагов и глубокого эндометриоза. Если включать микроскопический эндометриоз, фактически у всех женщин с тазовыми болями и бесплодием присутствует какая-либо из форм эндометриоза. Классические очаги в основном появляются в более позднем возрасте, встречаясь с частотой 70% среди пациенток с тазовыми болями или бесплодием.
Частота кистозного эндометриоза яичников (эндометриом) увеличивается с возрастом, но заболеваемость и прогрессирование стабилизируются после 35 лет. Распространенность эндометриоза в общей популяции оценивают в диапазоне от 1 до 3%. Приблизительно у 10-20% пациенток, подвергающихся лапароскопии по поводу тазовых болей или бесплодия, обнаруживают глубокий эндометриоз.
