Лечение болей внизу живота при эндометриозе. Прогестины - диеногест
В лечении ассоциированных с эндометриозом тазовых болей препаратами выбора служат пероральные контрацептивы и НПВС. Однако, согласно последнему Кокрейновскому обзору, убедительных доказательств эффективности этих препаратов при лечении таких пациенток нет.
Традиционно в терапии тазовых болей, сопутствующих эндометриозу, используют несколько групп препаратов: агонисты ГнРГ, прогестины (например норэтиндрона ацетат и медроксипрогестерона ацетат) и даназол. Эмпирическое назначение агонистов ГнРГ без проведения лапароскопии считают допустимой схемой терапии хронической тазовой боли при исключении других наиболее распространенных причин. Соответственно хорошая эффективность такого лечения еще не свидетельствует о диагнозе эндометриоза.
В исследовании, проведенном Ling, свыше 80% пациенток после лечения агонистами ГнРГ отмечали уменьшение болевого синдрома, но такие же результаты были получены у 39% женщин в группе плацебо. Плацебо-эффект отмечен также и при хирургическом лечении эндометриоза.
II. Перспективные препараты для лечения эндометриоза:
- Блокаторы фактора некроза опухолей а.
- Ингибиторы ароматазы.
- Ингибиторы ММП.
- Антиангиогенные вещества.
- Селективные агонисты ЭРb
Подкожное применение ДМПА было разрешено Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств для лечения тазовых болей при эндометриозе. Препарат содержит 104 мг медроксипрогестерона ацетата. Он аналогичен контрацептивному препарату депо-провера, но содержит меньшее количество гормона. Это лекарственное средство вводят п/к каждые 12-14 нед. Основной побочный эффект — уменьшение МПК. Оно менее выражено, чем при назначении агонистов ГнРГ без «терапии прикрытия».
Препарат также используют в качестве контрацептивного средства. Эффективность сравнима с таковой агонистов ГнРГ. Как правило, потеря костной плотности в позвонках при использовании депо-Провера 104 составляет 1,1%, а при использовании агонистов ГнРГ — 3,9%. После полугода лечения депо-Провера 104 восстановление потери костной плотности происходило в течение 12 мес, в то время как после лечения агонистами ГнРГ такого восстановления не наблюдалось. Тем не менее до сих пор не накоплено достаточно данных по длительному применению депо-Провера 104, в связи с чем не рекомендуют использовать его более 2 лет, за исключением случаев, когда остальные методы контрацепции не показаны.
Женщин, желающих зачать ребенка после отмены препарата, следует предупредить, что восстановление овуляции может задерживаться.
Для лечения тазовых болей при эндометриозе используют и другие прогестины. Свою эффективность продемонстрировал медроксипрогестерона ацетат в дозе 30-50 мг ежедневно. Однако его побочные эффекты (прибавка массы тела, перемены настроения, нерегулярные кровотечения) не всегда хорошо переносятся. Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США также рекомендован норэтиндрона ацетат в дозе 5 мг ежедневно в сочетании с агонистом ГнРГ.
Чтобы минимизировать возможные нежелательные эффекты прогестинов при длительном непрерывном применении должен быть принят во внимание не только их прогестагенный потенциал, но и сродство к андрогенным, минералокортикоидным и глюкокортикоидным рецепторам [Schiiidler A.E., Campagnoli С., Druckmann R., Huber J., Pasqualini J.R., Schweppe K.W., Thijssen J.H. Classification and pharmacology of progestogens. Maturitas].
Высокая эффективность диеногеста (ДНГ) для лечения и профилактики рецидивов эндометриоза, по-видимому, связана с уникальным сочетанием нескольких механизмовегодействия (помимо антиэстрогенногоипрогестагеннного) на множественные патогенетические звенья эндометриоза, а именно, антипролиферативного, противовоспалительного и антиангиогенного влияний, доказанных во многих экспериментальных исследованиях. Это подтверждается его успешным применением у пациенток с экстрагенитальными формами заболевания с поражением сигмовидной кишки/прямой кишки и мочевого пузыря [Harada M., Osuga Y., Izumi G., Takamura M., Takemura Y., Hirata Т., Yoshino O., Koga K., Yano Т., Taketani Y. Dienogest, a new conservative strategy for extragenital endometriosis: a pilot study. Gynecol. Endocrinol. 2010 Early Online].
Как уже отмечалось, в лютеиновую фазу в узелках ретроцервикального и ректовагинального эндометриоза отсутствуют секреторные изменения, что указывают на ареактивность их по отношению к физиологической концентрации прогестерона.
Диеногест (ДНГ) не имеет этинильного радикала и является метаболически нейтральным, что крайне важно из-за необходимости длительного лечения эндометриоза [R. Sitruk-Ware. New progestagens for contraceptive use. Human Reproduction Update, Vol. 12, No. 2 pp.]. В отличие от РФГ препарат может применяться длительно, не уступая в эффективности этим средствам.
Успешно зарекомендовала себя в лечении эндометриоза с клиническими проявлениями ВМС с левоноргестрелом (мирена). В клиническом исследовании было показано уменьшение болевого синдрома и снижение объема менструальной кровопотери. Через год непрерывного использования препарата продолжать лечение согласились 68% женщин, и их количество было стабильным в течение последующих лет. Отказы были связаны с продолжающимися нерегулярными менструальными кровотечениями и постоянными тазовыми болями. У пациенток, которые продолжили пользоваться системой, боли достаточно эффективно купировались.
